Chronická mezenterická ischémia

Chronická mezenterická ischémia nastáva, keď je arteriálny prietok krvi zodpovedajúci gastrointestinálnemu systému znížený v dôsledku upchatia krvných ciev. Hlavné brušné tepny, ktoré sú upchaté, sú celiakia, horná mezenterická alebo spodné mezentérium. K blokáde musí dôjsť najmenej na dvoch z troch artérií, aby došlo k ischemickým syndrómom.

Vo väčšine prípadov je chronická mezenterická ischémia spôsobená aterosklerózou, ktorá vedie k zúženiu a upchatiu cievy. Medzi ďalšie nonatheromatózne príčiny chronickej mezenterickej ischémie patrí aj vaskulitída Arteritída Takayasu. Chronická mezenterická ischémia je častejšia po 60. roku života, môže sa však vyskytnúť v akomkoľvek veku. (1)

Chronická mezenterická nedostatočnosť nie je hlavnou príčinou úmrtnosti. Ak u týchto pacientov dôjde k úmrtiu, môže to súvisieť s ischemickým syndrómom alebo inými príčinami srdca. Komplikácie ako akútna trombóza alebo embólia sú významnými príčinami vysokej úmrtnosti. Pacienti s chronickou mezenterickou ischémiou majú často sekundárnu podvýživu, aby sa vyhli jedlu zo strachu z postprandiálnych bolestí brucha.

Anatómia

Medzi hlavné cievy mezenterií patria: keliakový kmeň, horné a dolné mezenterické artérie. Celiakálny kmeň privádza krv do dolného pažeráka, žalúdka, dvanástnika, pečene, pankreasu a sleziny. Mezenterická artéria horná vaskularizácia cez svoje vetvy oblasti pankreasu, dvanástnika, ilea, stredného hrubého čreva, vpravo, jejunum. Horná mezentéria je to mezenterická cieva najmenšieho kalibru a privádza krv do distálneho priečneho tračníka, zostupného a sigmoidného, ako aj do konečníka. (2)

Príčiny a rizikové faktory

Mezenterická ischémia môže byť akútne alebo kronika. V akútnej forme ischémie sa príznaky objavujú náhle a vyvolávajú krízu. Pri chronickej forme ischémie sa príznaky rozvíjajú postupne, ale môžu bez varovných príznakov rýchlo prerásť do akútnej krízy.

U 95% pacientov je patologickým procesom, ktorý vedie k mezenterickej ischémii, difúzne aterosklerotické ochorenie, ktoré znižuje prietok krvi do čriev. Postupom aterosklerotického ochorenia sa príznaky zhoršujú. Mnoho pacientov s chronickou mezenterickou ischémiou má aterómové plaky na iných miestach: dolné končatiny, koronárne artérie, karotidy. Vysoká prevalencia aterómov a iných lokalizácií u týchto pacientov prispieva k ich zlej prognóze, najmä ak nie sú kontrolované rizikové faktory. Kolaterály medzi tromi hlavnými mezenterickými artériami často umožňujú kompenzáciu, ak sa stenózne lézie vyvinú v jednej z troch krvných ciev. Preto je potrebné zablokovať najmenej 2 krvné cievy kvôli rozvoju ischémie. Chronická mezenterická ischémia so zlou intestinálnou infúziou sa v lekárskej praxi vyskytuje zriedka, ale ak sa vyskytne, jedná sa o závažný a zložitý vaskulárny stav. (3)

Aj keď patofyziologický mechanizmus, ktorým ischémia spôsobuje bolesť, ešte nie je úplne známy, splanchnická infúzia naznačuje kľúčovú úlohu splanchnickej cirkulácie pri regulácii kardiovaskulárnej homeostázy. V situáciách, ako je kritické ochorenie, veľká operácia a intenzívna fyzická námaha (všetky charakterizované zvýšeným dopytom po krvi na udržanie dostatočného prísunu kyslíka do tkanív), je gastrointestinálna infúzia často narušená rýchlejšie ako v iných vaskulárnych vrstvách. V tejto oblasti relatívna hypoperfúzia často presahuje obdobie hypovolémie.

Choroby, ktoré sa zriedka podieľajú na patogenéze chronickej mezenterickej ischémie, sú syndróm kompresie celiakie (syndróm stredného oblúkového väzu) a fibromuskulárna dysplázia. Pôsobia pôsobením vonkajšieho tlaku na arteriálny lúmen.

Medzi ďalšie príčiny mezenterickej ischémie patrí:

disekcia aorty, arteriálna trombóza, poruchy zrážania;
kongestívne zlyhanie srdca, hypotenzia. (2)

Rizikové faktory
Chronická mezenterická ischémia sa vyskytuje hlavne u ľudí starších ako 60 rokov. Medzi rizikové faktory patrí:

fajčenie,
hypercholesterolémia,
hypertenzia,
cukrovka a
ischemická choroba srdca.

príznaky a symptómy

Pacienti s chronickou mezenterickou ischémiou vyhľadajú lekára s nasledujúcimi poplatkami za lekársku starostlivosť:

postprandiálna bolesť brucha, zvyčajne epigastrická alebo periumbilikálna;
cytofóbia alebo strach z jedla, chudnutie;
vaskulárne ochorenie v anamnéze postihujúce iné orgány (infarkt myokardu, ochorenie mozgových ciev alebo ochorenie periférnych ciev). (2) (1)

Klasickým príznakom je bolesť po jedle medzi 10 minútami a 3 hodinami po jedle. Bolesť môže byť taká silná, že sa u pacienta môže vyvinúť stravovacia fóbia a môže sa stať podvyživený. Niektorí pacienti s jednou léziou majú bolesti, zatiaľ čo iní až s tromi léziami tepien sú asymptomatickí, čo naznačuje, že vznik bolestivej ischémie nezávisí iba od počtu lézií proximálnej artérie. Jedným z zahrnutých faktorov môže byť umiestnenie lézie alebo lézií. Keď je teda horná mezenterická lézia umiestnená nižšie ako anastomóza gastroduodenálnej artérie, môže dôjsť k ischémii rýchlejšie ako v proximálnych léziách. Distálne lézie sú nezvyčajné, pretože ateróm sa zriedka vyvíja v distálnych častiach mezenterických ciev. Občas sa vyskytuje difúzna ateroskleróza distálnych viscerálnych ciev, najmä u pacientov s cukrovkou a v konečnom štádiu ochorenia obličiek. U týchto pacientov sa nemôžu vyvinúť kolaterály a môže u nich dôjsť k ischémii aj po jednej miernej stenóze. (3)

Ďalšie nešpecifické príznaky patria: nevoľnosť, vracanie, hnačka, zápcha a plynatosť.
Pretože bolesť brucha a chudnutie sú bežné príznaky a chronická mezenterická ischémia je zriedkavejší stav, diagnóza sa často stanovuje neskoro. Príznaky sa vyvíjajú zákerne a prispievajú k oneskorenej diagnostike. Preto vo všetkých vekových skupinách veľa pacientov navštevuje lekára neskoro, v štádiu, keď sú vážne podvyživený a podváha. (3)

Diagnostické

Laboratórne štúdie

kompletný krvný obraz, ktorý môže preukazovať anémiu, leukopéniu alebo lymfopéniu sekundárne pri chronickej podvýžive;
biochémia krvi môže vykazovať abnormality elektrolytov, následky podvýživy, vracanie alebo hnačky;
koagulačné testy: protrombínový čas, čiastočne aktivovaný tromboplastín a INR;
funkcia pečene môže vykazovať hypoalbuminémiu v dôsledku podvýživy;
testovanie stolice na okultné krvácanie môže mať pozitívne výsledky v dôsledku infarktu čreva; ak sa u pacienta objaví steatorea, mala by sa odoslať vzorka stolice na testovanie.

Zobrazovacie štúdie brušnej dutiny

Pretože viscerálne arteriálne okluzívne lézie nie sú špecifické pre diagnostiku chronickej mezenterickej ischémie, mali by sa vykonať brušné zobrazovacie štúdie, aby sa vylúčili iné príčiny. CT s kontrastným materiálom celej brušnej dutiny môže poskytnúť presné informácie o zápalových, neoplastických a vaskulárnych ochoreniach. Zvýrazňuje steny tenkého čreva, s výnimkou akútnej ischemickej príhody. Môže sa používať u pacientov s dobrou funkciou obličiek CT angiogramy mezenterických ciev.

Pre pacientov so zlepšenou diétnou bolesťou brucha (neobvyklé pre chronickú mezenterickú nedostatočnosť), endoskopia sa vykonáva na vylúčenie žalúdočného alebo dvanástnikového vredu.
Ak funkcia pečene vykazuje abnormality (najmä cholestázu), odporúča sa a MRI cholangiografia hľadať blokády žlčovodov prostredníctvom karcinómu pankreasu alebo iných lézií. (4)

Zobrazovacie štúdie vnútorných tepien

Ak sú vylúčené hlavné nevaskulárne príčiny bolesti brucha, je potrebné skúmať črevnú vaskularizáciu. Niekoľkým technikám sa darí zvýrazňovať stenózy alebo oklúzie proximálnych viscerálnych artérií.
Duplexný ultrazvuk je presný a meria rýchlosť krvi v arteriálnom lúmene (rýchlosť nad 275 cm/s je špecifická pre významnú hornú mezenterickú stenózu, aj keď rýchlosť end-diastoly nad 45 cm/s môže byť presnejšia).
RM angiografia a novsie, CT angiografia, sú obidve presné. Na stanovenie diagnózy je spravidla postačujúce vyhodnotenie proximálnej časti viscerálnych artérií. (3)

Liečba

Po arteriografickom potvrdení diagnózy chronickej mezenterickej ischémie vyžaduje pacient endovaskulárnu alebo otvorenú revaskularizáciu kvôli riziku podvýživy, akútneho infarktu, perforácie čreva, sepsy a smrti. Vysoká miera trombózy si vyžaduje iba konzervatívnu liečebnú terapiu, keď riziko revaskularizácie prevažuje nad prínosmi. Nitrátová terapia môže to priniesť krátkodobú úľavu a nie je liečivé. Antikoagulačná liečba pomocou warfarín. (9)

Chirurgia

Indikácie pre chirurgickú liečbu v prípadoch chronickej mezenterickej ischémie zahŕňajú:

peritonitída, masívne krvácanie, opakovaná horúčka alebo sepsa;
pokračovanie príznakov viac ako 3 týždne;
chronická kolonopatia so stratou bielkovín;
chronická segmentálna kolitída s ulceráciou;
symptomatická ischemická striktúra hrubého čreva.

Chirurgické možnosti chronickej mezenterickej ischémie zahŕňajú:
angioplastika s umiestnením stentu alebo bez neho;
chirurgická revaskularizácia. (7)

Výber jednej z dvoch terapeutických variantov závisí od viacerých individuálnych faktorov. Technický prístup a miera prežitia pre tieto dva postupy sú podobné. V porovnaní s otvorená revaskularizácia, stentovanie je spojené s nízkou perioperačnou chorobnosťou a úmrtnosťou a krátkym pobytom v nemocnici. Je to však spojené aj so zvýšenou mierou recidívy a nutnosťou reoperácie. V súčasnosti je preferovaná otvorená revaskularizácia, ak má pacient dlhú dĺžku života a dobrý stav výživy. Endovaskulárna terapia je to dobrá alternatíva v prípade podvýživy alebo krátkej strednej dĺžky života. Pri rozhodovaní zohrávajú dôležitú úlohu preferencie pacientov, vek, komorbidity a skúsenosti lekára. (6)

Chirurgická korekcia sa vykonáva nasledujúcimi technikami:

transaortálna endarterektómia celiakálneho kmeňa alebo hornej mezenterickej artérie;
retrográdny bypass vonkajšej iliakálnej artérie;
anterográdny bypass s najlepšou orientáciou štepu smerom k aorty.

Reimplantácia mezenterickej artérie sa neodporúča z dôvodu technických ťažkostí.
Predoperačne bude pacient pôvodne liečený intraarteriálny papaverín na zníženie rizika arteriálneho kŕče. Poruchy elektrolytov a nedostatok výživy sa upravia. Predvedú a rentgén hrude a a skenovanie dipyridamol-tália. Hrubé črevo sa pripraví jednu noc pred operáciou a pacient 12 hodín pred tým nebude nič konzumovať. (9)