Chronická žihľavka - Čo prináša nové usmernenie spoločnosti Maurer - 2018 - JDDG Journal der Deutschen

Klinika pre dermatológiu, venerológiu a alergológiu, Charité - Universitätsmedizin Berlin Editor Prof. Dr. D. Nashan, Dortmund

Korešpondenčná adresa

Prof. Dr. med. Marcus Maurer

Venerológia a alergológia

Klinika pre dermatológiu, venerológiu a alergológiu, Charité - Universitätsmedizin Berlin Editor Prof. Dr. D. Nashan, Dortmund

Korešpondenčná adresa

Prof. Dr. med. Marcus Maurer

Venerológia a alergológia

Klinika pre dermatológiu, venerológiu a alergológiu, Charité - Universitätsmedizin Berlin Editor Prof. Dr. D. Nashan, Dortmund

Prof. Dr. D. Nashan, Dortmund

Chronická urtikária je definovaná ako výskyt svrbivých vriedkov, angioedému alebo oboch viac ako šesť týždňov.

Cieľom liečby urtikárie je dosiahnuť úplného zbavenia sa príznakov.

Podľa súčasných poznatkov prebieha degranulácia mastocytov kože u pacientov s chronickou urtikáriou pomocou autoimunitných mechanizmov.

V CSU sa vďaka autoalergii (autoimunita typu I) viažu IgE autoprotilátky na vysokoafinitný receptor mastocytov kože.

V autoimunitnej CSU typu IIb vedú autoprotilátky IgG proti vysokoafinitnému receptoru IgE k degranulácii mastocytov.

Aktuálna verzia pokynu EAACI/GA²LEN/EDF/WAO pre urtikáriu odporúča u pacientov s CSU nasledujúci diagnostický postup: Vylúčenie diferenciálnych diagnóz Vylúčenie závažných zápalových ochorení Meranie aktivity a kontroly choroby.

Súčasné usmernenie obhajuje skóre aktivity urtikárie (UAS) a/alebo skóre aktivity angioedému (AAS) na zaznamenávanie aktivity ochorenia u pacientov s CSU.

Okrem toho by sa mal u všetkých pacientov s CSU použiť kontrolný test na urtikáriu (UCT).

Ak existuje podozrenie na CIndU ... mali by sa vylúčiť diferenciálne diagnózy; diagnóza sa potvrdí provokačnými testami; aktivita choroby sa stanoví pomocou stanovenia prahu stimulu; určí sa záťaž a kontrola ochorenia.

Liečba prvej voľby je a zostane antihistaminikami H1 druhej generácie.

Ak nepretržité užívanie po dobu 2–4 týždňov nevedie k adekvátnej kontrole symptómov, usmernenie odporúča vyššiu dávku až štvornásobok štandardnej dávky.

Ak nedôjde k zlepšeniu v dôsledku vysokých dávok antihistaminík, u pacientov s chronickou spontánnou urtikáriou sa odporúča ďalšia liečba omalizumabom.

Ak po šiestich mesiacoch liečby omalizumabom nedôjde k terapeutickému úspechu, odporúča sa liečba cyklosporínom mimo označenia.

Zhrnutie

Pacienti s chronickou urtikáriou sú svojim ochorením ťažko postihnutí a vyžaduje si účinnú liečbu. To sa pripravuje dôkladným diagnostickým postupom a prebieha postupne stanovením aktivity ochorenia, záťaže a kontroly zavedenými prístrojmi. Terapia je prispôsobená potrebám pacienta a jeho odpovedi - v čo najväčšej miere, ako je to možné - v tomto poradí. Ak bola dosiahnutá kontrola terapie, odporúčame vám pokúsiť sa o ukončenie liečby, aby ste zistili spontánnu remisiu. Chronická žihľavka sa má liečiť až do spontánnej remisie.

úvod

S revidovanou verziou pokynu EAACI/GA²LEN/EDF/WAO pre urtikáriu, ktorá bola zverejnená začiatkom roka 2018, existujú niektoré inovácie v diagnostike a liečbe pacientov s chronickou urtikáriou. Chronická žihľavka je bežné ochorenie s prevalenciou najmenej 1% 1. Je definovaný ako výskyt svrbivých vriedkov, angioedému alebo obidvoch 2 po dobu dlhšiu ako šesť týždňov.

Chronická urtikária sa delí na chronickú spontánnu urtikáriu (CSU) a chronickú indukovateľnú urtikáriu (CIndU). Na CSU sa sťažnosti objavujú spontánne, to znamená bez prítomnosti konkrétneho spúšťača. V CIndU sú urtikárne ťažkosti spôsobené konkrétnymi spúšťačmi, ako je svetlo, tlak, trenie pokožky alebo vystavenie chladu alebo teplu (tabuľka 1). CSU je dvakrát až trikrát častejšia ako CIndU 3, pričom veľa pacientov malo viac ako jednu chronickú žihľavku. Chronická žihľavka môže mať významný vplyv na kvalitu života; je spojená s depresiou a úzkostnými poruchami a ovplyvňuje výkonnosť pacientov v každodennom živote, v škole a v práci 4-6. Preto je dôležité optimálne liečiť pacientov s chronickou urtikáriou, to znamená pokúsiť sa dosiahnuť úplné zbavenie sa príznakov.

Tabuľka 1. Klasifikácia chronickej urtikárie

To sa dá dosiahnuť pomocou terapií a nástrojov, ktoré sú dnes k dispozícii na meranie aktivity a kontroly choroby u veľkej väčšiny pacientov.

Patogenéza urtikárie a klinický obraz

Kožné vyrážky a angioedém chronickej urtikárie sú spôsobené aktivovanými a degranulačnými žírnymi bunkami 7. Mediátory žírnych buniek, ako je histamín, vedú k vazodilatácii a zvýšenej permeabilite s následným edémom v hornej časti dermy (obaly) a/alebo v dolnej časti dermy a podkoží (angioedém). Viac ako polovica všetkých pacientov s CSU má rany a angioedém, až tretina pacientov s CSU má rany, ale žiadny angioedém a asi každý desiaty pacient s CSU má iba angioedém, ale nemá rany 3 .

Podľa súčasných poznatkov prebieha degranulácia mastocytov kože u pacientov s chronickou urtikáriou pomocou autoimunitných mechanizmov. Za CSU sú zodpovedné dva rôzne mechanizmy. V CSU sa vďaka autoalergii (autoimunita typu I) viažu IgE autoprotilátky na vysokoafinitný receptor mastocytov kože. Po zosieťovaní autoalergénmi, t. J. Endogénnymi antigénmi, ktoré sú rozpoznávané a viazané IgE, nastáva degranulácia 8, 9. Medzi bežné autoalergény doteraz identifikované v CSU patrí peroxidáza 10 štítnej žľazy a interleukín-24 11 .

V autoimunitnej CSU typu IIb vedú autoprotilátky IgG proti vysokoafinitnému receptoru IgE k degranulácii mastocytov 8, 12. Autoimunitná žihľavka typu IIb sa považuje za potvrdenú, ak majú pacienti pozitívny autológny test na sérum, pozitívny test uvoľňovania bazofilového histamínu a pozitívny dôkaz o prítomnosti týchto autoprotilátok, napríklad pomocou testu ELISA. Menej dobre sú preskúmané mechanizmy degranulácie žírnych buniek v CIndU. Aj tu sa predpokladá, že autoimunitné mechanizmy sú príčinou degranulácie mastocytov kože 13 .

Žírne bunky sú modulované v reakcii na degranulátory mnohými rôznymi signálmi. Medzi najdôležitejšie modulátory žírnych buniek v CSU patria neuropeptidy, faktory komplementu, faktory spojené s patogénmi a potraviny a lieky u pacientov, ktorí ich netolerujú. Prítomnosť a účinky jedného alebo viacerých z týchto modulátorov, napríklad v prípade stresu alebo v súvislosti s chronickými infekciami, môžu vysvetliť ich príspevok k patogenéze a aktivite choroby u pacientov s CSU, ako aj zlepšenie stavu u niektorých pacientov po vynechaní určitých potravín 14, 15 alebo po liečbe chronických infekcií.

Diagnostický postup pri chronickej spontánnej urtikárii

Aktuálna verzia pokynu EAACI/GA²LEN/EDF/WAO pre urtikáriu odporúča u pacientov s CSU nasledujúci diagnostický postup: (1.) Vylúčenie diferenciálnych diagnóz, (2.) Vylúčenie závažných zápalových ochorení a (3.) Meranie aktivity a kontroly choroby 2 .

Dôležitými diferenciálnymi diagnózami CSU sú autozápalové syndrómy, ako je Schnitzlerov syndróm a urtikariálna vaskulitída 16 (obrázok 1). Pri týchto ochoreniach, rovnako ako v CSU, sa vyskytujú lastúry, ktoré však na rozdiel od tohto nie sú sprostredkované histamínom, ale inými mediátormi, ako je interleukín-1 17, 18. Preto je dôležité rozpoznať tieto rozdielne diagnózy, aby bolo možné zahájiť účinnú liečbu. Okrem chronickej urtikárie sa opakovaný angioedém bez vriedkov vyskytuje aj u pacientov s chorobami angioedému sprostredkovanými bradykinínom, napr. Angioedémom indukovaným inhibítorom angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE) a dedičným angioedémom (obrázok 1). Tu sú opuchy vyvolané bradykinínom a nereagujú na klasické lieky proti urtikárii.

Diagnostický algoritmus pre pacientov s ranami, angioedémom alebo prítomnosťou oboch.

Skr.: AAE, získaný angioedém (získaný angioedém) s nedostatkom inhibítora C1; ACE inhibítor, inhibítor angiotenzín konvertujúceho enzýmu; AIS, autoinflamačný syndróm; HAE, dedičný angioedém.

Ak bola potvrdená diagnóza chronickej žihľavky, je najskôr dôležité určiť, ktorá forma alebo ktoré formy chronickej žihľavky sa u pacienta vyskytujú. Je užitočné sa opýtať, či môžu pacienti špecificky vyvolať svoje rany alebo angioedém. To je možné s rôznymi formami CIndU, ale nie s CSU.

Usmernenie odporúča dvojstupňový postup vykonávania laboratórnych testov u pacientov s CSU. Ako prvý krok by sa malo u všetkých pacientov s CSU vykonať C - reaktívny proteín a/alebo rýchlosť sedimentácie erytrocytov spolu s krvným diferenciálnym počtom. Cieľom tohto vyšetrenia je vylúčiť systémové zápalové procesy, pri ktorých môže samotná žihľavka tiež viesť k zvýšeným hodnotám. V závislosti od anamnézy, ako aj od trvania a závažnosti chronickej urtikárie, je možné v druhom štádiu hľadať príčiny a súvisiace ochorenia, napríklad autoimunitné choroby, infekcie a intolerancie.

Pre pacientov s CSU toto odporúčanie odporúča určiť aktivitu choroby, chorobnú záťaž a kontrolu choroby pomocou štandardizovaných nástrojov. To umožňuje ošetrujúcemu lekárovi presné posúdenie závažnosti a priebehu ochorenia vrátane úspešnosti liečby. Pretože väčšina pacientov s CSU vykazuje značné výkyvy svojich denných symptómov, odporúča sa použitie takzvaných nástrojov na hlásenie výsledku pacienta (PRO-Patient-Reported-Outcome). Súčasné usmernenie obhajuje skóre aktivity urtikárie (UAS) 19-22 a/alebo skóre aktivity angioedému (AAS) 23 na zaznamenávanie aktivity ochorenia u pacientov s CSU. Na výpočet UAS sú pacientovi denníky dokumentované a kvantifikované vyrážky a svrbenie, ktoré sú analogické s výskytom angioedému so skóre aktivity angioedému. Okrem toho by sa mal u všetkých pacientov s CSU použiť kontrolný test na urtikáriu (UCT) 24, 25 .

UCT je retrospektívny nástroj, ktorý využíva štyri jednoduché otázky na rýchle a spoľahlivé stanovenie kontroly choroby (obrázok 2). Na každú zo štyroch otázok týkajúcich sa UCT odpovedá pacient a výsledné body (0–4 za odpoveď) sa sčítajú spolu 0–16. Prahová hodnota pre kontrolovanú urtikáriu sa dosahuje na 12 bodoch. Inými slovami, skóre 11 alebo menej naznačuje zlú kontrolu choroby, zatiaľ čo 12 alebo viac naznačuje dobrú kontrolu choroby 25 .

Okrem zaznamenávania aktivity a kontroly choroby je užitočný a odporúča sa ďalší prieskum zhoršenia kvality života. Toto by sa malo robiť pravidelne, ideálne pomocou nástrojov špecifických pre jednotlivé choroby, ktoré sú na tento účel k dispozícii. Pre CSU to je CU - Q2oL (Chronická urtikária - dotazník kvality života) 26 a AE - QoL (Angioedém - dotazník kvality života) 27, 28. V každodennej klinickej praxi zaznamenávanie aktivity, záťaže a kontroly choroby podporuje rozhodnutie o liečbe, najmä pred použitím systémových terapií.

Diagnostický postup pre chronickú indukovateľnú urtikáriu

Ak existuje podozrenie na CIndU, (1) mali by sa vylúčiť diferenciálne diagnózy, (2) diagnóza by sa mala potvrdiť provokačnými testami, (3) aktivita ochorenia by sa mala určiť pomocou stimulačného prahu a (4) by sa mala určiť záťaž a kontrola ochorenia 2 .

Diferenciálne diagnózy sú vylúčené vykonaním dôkladnej anamnézy a v prípade potreby následnou diagnostikou (obrázok 1). Na potvrdenie diagnózy sa vykonávajú provokačné testy pre všetky formy CIndU. Je potrebné poznamenať, že pacient môže mať niekoľko CIndU, a preto by mal byť testovaný na prítomnosť všetkých CIndU s anamnesticky blízkym vzťahom. Pri vykonávaní provokačných testov je potrebné poznamenať, že sú ovplyvnené symptomatickými terapiami, ako sú antihistaminiká. Preto by sa liečba mala prerušiť najmenej tri, lepšie sedem dní pred testom. Ak to nie je možné, mal by sa výsledok testu vyhodnotiť opatrne29. Pred začiatkom liečby a potom by sa mali vykonať provokačné testy, ako aj stanovenie prahu stimulu. Pre lepšiu porovnateľnosť výsledkov testu by sa mali použiť štandardizované postupy provokačného testu.

Rovnako ako v prípade CSU, kontrola ochorenia u pacientov s CIndU sa zaznamenáva pomocou UCT. Na rozdiel od CSU nie sú pre pacientov s CIndU doposiaľ k dispozícii žiadne nástroje špecifické pre jednotlivé choroby na určenie zaťaženia chorobou30 .

Takýto nástroj existuje iba pre cholinergnú urtikáriu, CholU - QoL (Dotazník o kvalite života pri cholinergnej urtikárii) 31 .

Liečba chronickej žihľavky

Liečba chronickej urtikárie sa riadi jednotným prístupom, ktorého cieľom je dosiahnuť úplnú úľavu od príznakov. Všetci pacienti by sa mali vyhnúť známym spúšťačom. Patria sem najmä určité lieky, ako sú nesteroidné protizápalové lieky, a v prípade CIndU aj príslušný spúšťací stimul. To však vedie k absencii príznakov iba vo veľmi málo prípadoch, takže takmer u všetkých pacientov sa odporúča symptomatická liečba. Toto by sa malo robiť podľa novej schémy úrovne usmernení (obrázok 3) 2 .

Liečba prvej voľby je a zostane antihistaminikami H1 druhej generácie. Na rozdiel od antihistaminík prvej generácie, ktoré by sa už nemali používať, majú malý alebo žiadny sedatívny účinok. Liečba antihistaminikami by mala spočiatku prebiehať v schválenom dávkovaní. Je dôležité pacientov upozorňovať na to, že antihistaminiká sa majú užívať nepretržite, t. J. Denne, nielen keď sa objavia príznaky. Ak nepretržité užívanie po dobu 2–4 týždňov nevedie k adekvátnej kontrole symptómov, usmernenie odporúča vyššiu dávku až do štvornásobku štandardnej dávky. Táto vyššia dávka predstavuje off-label terapiu, ale je výrazne účinnejšia ako štandardná dávková terapia s podobným profilom vedľajších účinkov32 .

Ak sa po 2–4 týždňoch liečby antihistaminikom druhej generácie, ktorého dávka je vyššia ako štandardná dávka, má dôjsť k ďalšej liečbe omalizumabom. Omalizumab je rekombinantná humanizovaná anti-IgE protilátka, ktorá sa podáva ako subkutánna injekcia každé štyri týždne v odporúčanej dávke 300 mg. Omalizumab je schválený na liečbu chronickej spontánnej urtikárie u pacientov vo veku 12 rokov a starších. Väčšina pacientov reaguje na túto terapiu pred druhou liečbou a zvyčajne úplne v 33-35. U malého percenta pacientov je pred úspešným liečením potrebných niekoľko liečebných postupov36. Omalizumab je tiež účinný a bezpečný pri liečbe pacientov s CIndU, hoci nie je schválený, prinajmenšom nie pri liečbe pacientov, u ktorých je diagnostikovaná výlučne CIndU, a nie tiež CSU 13, 37-46 .

Ak po šiestich mesiacoch liečby omalizumabom nedôjde k terapeutickému úspechu, odporúča sa liečba cyklosporínom mimo označenia. 2. Účinnosť cyklosporínu sa preukázala v placebom kontrolovaných štúdiách 47-49 .