Chronické zlyhanie čreva; Syndróm krátkeho čreva
Klinicko-gastroenterologická konferencia: Chronické zlyhanie čreva Langenbeck-Virchow-Haus, Berlín, 02.26.2014 Chronické zlyhanie čreva a syndróm krátkeho čreva Ulrich-Frank Pape Medical Clinic m.s. Hepatológia a gastroenterológia Charité Campus Mitte & Virchow-Klinikum Universitätsmedizin Berlin U N I V E R S I TÄ T S M E D I Z I N B E R L I N
Syndróm krátkeho čreva (rádiologický) Duodenum Treitzova skupina Zvyškové jejunum Jejunocolostomy Duodenotransversostomy
Chronické črevné zlyhanie (CDV) Črevné zlyhanie (IF) definícia črevného zlyhania označuje neschopnosť spôsobenú obmedzenou resorpčnou schopnosťou čreva (prekážkou, dysmotilitou, chirurgickou resekciou, vrodeným ochorením, zníženou absorpciou spojenou s ochorením), bielkovinami, energiou, Udržujte rovnováhu tekutín a mikroživín. Syndróm tenkého čreva sa vzťahuje na zlyhanie čreva po rozsiahlej resekcii s neschopnosťou udržiavať bielkovinovú, energetickú, tekutinovú a mikroživinovú rovnováhu pri konvenčnej strave kvôli obmedzenej resorpčnej kapacite čreva. podľa Lamprechta a kol. DGEM-LL: CDV Aktuel Ernährmed 2014
Normálna absorpcia črevných výživových látok Výživové živiny: Makronutrienty - Sacharidy - Tuky - Bielkoviny/aminokyseliny Mikroživiny - Elektrolyty - Vitamíny - Stopové prvky + tekutina podľa Jeejeebhoy CMAJ 2002
Rovnováha tekutín v gastrointestinálnom trakte p.o.
1 500 ml sekrécie pankreasu
9 000 ml sekrécie tenkého čreva
1 000 ml resorpcie tenkého čreva
7000 ml (77%) resekcie hrubého čreva
100 ml (1%) I/O rovnováha: E (prítok) A (odtok) = + 300 - 500 ml E (objem pitia + objem infúzie) vs. A (objem moču + straty stolice + perspektíva)
Príčiny syndrómu krátkeho čreva Intl. Register intestinálnych transplantátov Grant a kol. Ann Surg 2005 n = 68 n = 142 Krafft a kol. DGVS 2013 Vantini a kol. Dig Liv Dis 2004
Chronické zlyhanie čreva Črevné zlyhanie Problém: Ø obmedzené fungovanie čreva v dôsledku štrukturálneho narušenia čreva s anatomickým zmenšením resorpčnej oblasti (napr. Pooperačný syndróm krátkeho čreva) štrukturálne narušenie čreva s funkčným zmenšením resorpčnej oblasti (napr. Pooperačná stómia vysokého čreva s deaktivovanými slučkami čreva, distálne od stómie) funkčné narušenie čreva (s normálnou anatómiou) s narušenou absorpciou pri nesprávnom trávení (napr. nedostatočnosť exokrinného pankreasu) malabsorpcia (napr. vriedok, enteritída rôznej etiológie) porucha transportu (napr. CIPO = chronická črevná pseudoobštrukcia) porucha perfúzie (napr. NOMI = neokluzívna mezenterická ischémia)
Formy syndrómu krátkeho čreva štrukturálne vs. funkčné KDS (anatómia) nezhubné vs. malígne KDS (genéza) čiastočné vs. úplné KDS (manažment) dočasné vs. trvalé KDS (kurz)
Epidemiológia syndrómu krátkeho čreva žiadne údaje založené na populácii Odhadované na základe údajov o starostlivosti o domácu parenterálnu výživu (HPE) Výskyt: Prevalencia: 2–3 pacienti/1 000 000 obyvateľov (USA a západná Európa) Van Gossum et al. Clin Nutr 2001 Koffeman a kol. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003 4-5 Pat./1 000 000 Populácia (USA a západná Európa) Buchman AL Gastroenterology 2006 Prognóza: 2-ročná 86% 2-ročná závislosť na HPE 49% 5-ročná 75% 5-ročná závislosť na HPE 45% rel. Prežitie [%] pooperačné roky 10-JÜR 55-60% Messing et al. Gastroenterology 1999 Amiot a kol. Clin Nutr 2007
Chronické črevné zlyhanie Patofyziológia Ø chronická hnačka osmotická (postprandiálna) sekrečná (v noci, pretrvávanie v deň hladu) kombinovaná Ø znížený príjem živín nedostatok kalórií (makroživiny) špecifický deficit živín (mikroživiny: vitamíny, stopové prvky, esenciálne tuky a aminokyseliny atď.) Ø znížený príjem črevnej tekutiny Straty elektrolytu, H +, HCO 3 Strata žlčových kyselín Strata bielkovín enteropatia Ø Zvýšená strata črevnej tekutiny
Riziká podvýživy Zdravie a pohoda Tuková hmota Imunitná odpoveď Svalová hmota (kostrový a srdcový sval) Viscerálne bielkoviny (albumín, transferín, cytokíny atď.) Hmota bunkových buniek na hojenie rán = strata funkčného tkaniva (funkcií) Funkcie orgánov (črevá, srdce, pečeň) Smrť
Typy KDS (podľa B. Messinga) Rozhodujúca je pooperačná anatómia! Resekcia výsledkov (jejunum +) leum + terminálna jejunostómia hrubého čreva (typ I) (jejunum +) ileum (+ rezy hrubého čreva) jejuno-tračnícka anastomóza (typ II) rezy ilea (+ rezy hrubého čreva) ileokolonická anastomóza (typ III) typ I II III Pape a kol. Skutočný Ernaehrmed 2013
Prognóza: rozhodujúca je anatómia nezhubného syndrómu krátkeho čreva typu III typu II typu I (n = 88) [týždne] Krafft et al. DGVS 2013
Anatómia po operácii, závislosť od TPN a prognóza KDS typ 2/3 n = 45 rel. Prežitie [%] rel. Prežitie KDS typ 1 n = 43 p = 0,009 rokov po poslednom GIT-OP Messing et al. Gastroenterológia 1999 mesiacov po poslednom GIT-OP Krafft et al. DGVS 2013
Závislosť od TPN Dlhodobá závislosť od celkovej parenterálnej výživy (TPN) závisí od pooperačnej anatómie a zostávajúcej dĺžky tenkého čreva. Závislosť na TPN po 1 roku 53% po 2 rokoch 49% po 5 rokoch 45% závislosť na TPN [%] rokov po poslednej operácii GIT Celkové prežitie (s nezhubným základným ochorením) 2-JÜR 86% 5-JÜR 75% 10- JÜR 55-60% rel. Prežitie [%] rokov po poslednom GIT-OP Messing a kol. Gastroenterológia 1999
Prežitie a závislosť od TPN Celkové prežitie 50 cm 2-JÜR 88% 96% 5-JÜR 70% 89% 10-JÜR 56% 82% závislosť od TPN 50 cm po 1 roku 100% 89% po 2 rokoch 100% 68% po 5 Roky 89% 34% PN- Závisí od dĺžky čreva nad a pod 50 cm> 50 cm n = 51 50 cm, n = 18 Krafft a kol. DGVS 2013
KDS intestinálna adaptácia ALEBO výživa terapia orálna autonómia hypersekrécia adaptácia stabilizácia 4 6 týždňov 4 týždne 18 mesiacov rokov
Mechanizmus KDS črevnej adaptácie II Črevnú adaptáciu spúšťajú a udržiavajú: hormóny rastové faktory živiny (luminálne) trofické faktory Martin a kol. Svet J Gastroenterol 2006
KDS mechanizmy adaptácie na črevo I Trofické faktory vedú k zvýšeniu - absorpcie tekutín a živín (KH, TGL, dusík è AS), - proliferácie a apoptózy buniek krypty (napr. EGF), - výšky klkov (napr. GLP-2, GH, IGF) -1), - expresia SGLT-1 a GLUT-2 v bunkách sliznice (napr. GLP-2), - črevný/viscerálny prietok krvi a - zníženie času prechodu črevom (napr. PYY, GLP-2), atrofia sliznice tenkého čreva regenerácia sliznice tenkého čreva
Črevná adaptácia a orálna autonómia I II III!
Diagnóza syndrómu krátkeho čreva 1. Charakterizácia anatómie OP správa (y) Gastrointestinálny priechod prípadne endoskopia 2. Charakterizácia funkcie čreva BE Klinika (!) Možná funkčná diagnostika 3. Charakterizácia stavu výživy/energetickej potreby Klinika (!) ) ü BIA ü kalorimetria
Liečba syndrómu krátkeho čreva Terapeutické ciele: 1. Dostatočný prísun živín bez hyperalimentácie 2. Dostatočný prísun tekutín 3. Ak je to možné fyziologická výživa 4. Podpora adaptačných procesov 5. Vyvarovanie sa komplikácií Stratégie: Ø antidiarrheálna terapia Ø nutričná terapia Ø možnosti experimentálnej terapie Ø možnosti chirurgickej liečby
Liečba proti hnačke Liečba sekrečnej hnačky a skráteného času prechodu: Ø Loperamid: až 4 x 2 tablety po 2 mg alebo podľa potreby Ø Tinctura opii 1 alebo 2%, 3krát denne 3 - 15 alebo podľa potreby Ø Octreotide sc (3 x denne 100 250 ug) Ø klonidín s.c./transdermálny O Keefe a kol., Gastroenterology 1994 Buchman a kol., JPEN 2006 Liečba sekrečnej hnačky a prekyslenia žalúdka, ako aj metabolizmu. Alkalóza s veľmi vysokou stómiou tenkého čreva: Ø PPI, napr. 2 x 40 mg pantoprazolu p.o. alebo i.v. Tilg Eur J Gastroenterol Hepatol 2008 Liečba chronickej hnačky v hrubom čreve kontinuálne (typ 2 a 3): Ø Cholestyramín plazivý až 3 x 4 g denne Liečba súvisiacej s poruchou trávenia: Hofmann Exp Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Ø Pankreatický enzým 25 000 50 000 IU na jedlo Tilg Eur J Gastroenterol Hepatol 2008 Liečba bakteriálneho premnoženia: Ø napr. so S. boulardii (Perenterol) alebo E. coli Nissle 1917 (Mutaflor)
Výživová terapia pre syndróm krátkeho čreva umelá výživa prírodná výživa - hyperfágia (početné, malé jedlá/deň) - hyperkalorická strava (obohatená o živiny, napr. Maltodextrín) - obmedzenie príjmu tekutín (!), Max. 1-1,5 l/deň (prispôsobené individuálnej rovnováhe) - Redukcia vlákniny - vylúčenie súčasného príjmu potravy a tekutín (oddelenie jedla a nápojov) - intravenózne podávanie tekutín (IVF) - terapia parenterálnou výživou (PE) as - celková parenterálna výživa (TPE) - čiastočná parenterálna výživa (PPE) - domáca parenterálna výživa (HPE) ) ako OOP aj TPE - cielená parenterálna náhrada živín (napr. vitamín B12 im alebo horčík iv) - (vysokomolekulárny, dodatočný prísun živín definovaných pri orálnej strave) doplnky k nápojom (vysokomolekulárna, výživovo definovaná strava) Pape a kol. al DGEM-LL CDV Aktuel Ernährmed 2014
Výsledok vo veku TPN 1-JÜR Diagnóza pri HPN pri HPN M. Crohn 36 rokov 96% mezenterická ischémia 49 rokov 87% porucha motility 45 rokov 87% vrodené črevné ťažkosti 5 rokov 94% chron. Pankreatitída 42 rokov 90% radiačná enteritída 58 rokov 87% problémy s bridom 53 rokov 83% cystická fibróza 17 rokov 50% malígna neoplázia 44 rokov 20% AIDS 33 rokov 10% Howard & Ashley Gastroenterology 2003 Pironi et al. Dobrý rok 2011 Pironi a kol. Gastroenterológia 2008
Komplikácie syndrómu krátkeho čreva Ø CDV-spojená hepatopatia (IFALD) - hepatopatia pri dlhodobej HPE:
0,025 na katéter ročne - steatóza, steatohepatitída, fibróza è cirhóza -> 50% dospelých> 5 rokov TPN Cavicchi et al. Ann Int Med 2000 Ø Cholestáza/Cholelitiáza - 30% dospelých s
4,5 J. TPN č biochem. Cholestasis Lloyd a kol. Aliment Pharmacol Ther 2008 Ø infekcie - miera infekcie katétrom pre dlhodobé TPN:
0,34 na katéter za rok Ø katéter alebo trombóza centrálnej žily - miera oklúzie katétra pri dlhodobom TPN:
0,071 na katéter ročne - miera trombózy centrálnych žíl:
0,027 na katéter ročne Ø nefrolitiáza a chronické zlyhanie obličiek Ø osteopénia Buchman et al. Gastroenterológia 2003
Komplikácie spojené s katétrom n = 131 zo 75 pacientov s PN Priemer: 2,27 Rozsah: 0 10 F/u v mesiacoch: Priemer: 56,99 Rozsah: 1-375 p = 0,022 CRBI n = 52 bez CRBI n = 23 Krafft a kol. DGVS 2013
Hepatopatia spojená s TPN Ø Prevalencia: mierna: 0,27 0,63/rok katétra alebo 25 40% pacientov s dlhodobým TPN závažným: 0,008-0,057/rok katétra Ø prejavy è steatóza è steatohepatitída è fibróza è cirhóza Ø histológia è pericholangitída è biliárne tromby è mostná fibróza è cirhóza Ø rizikové faktory - zvyškové tenké črevo 1 g/kgkg/d (LCT) - parenterálna glukóza> 4 g/kgkg/d - parenterálne kalórie> 80% REE - deaktivovaná črevná slučka - chronická cholestáza Richards et al. CHealth TechnolAssess 1997 Howard & Ashley Gastroenterology 2003 Thatch et al. J Pediatr Surg 2010 Cavicchi a kol. Ann Int Med 2000
Hepatopatia asociovaná s TPN (PNALD/IFALD): patofyziológia nalačno infekcie/sepsa nadmerný rast čriev peroxidácia lipidov znížený prietok žlče cytokíny, prostaglandíny voľné radikály (α-tokoferol) predčasný pôrod PNALD/IFALD prebytok iv kalórií (LCT, ω-6-fs), glukóza Nedostatok aminokyselín (taurín, metionín, glutamín), fytosteroly toxické lieky podľa Goulet et al. Curr Opin Organ Transplant 2009
PNALD alebo IFALD? Ø výskyt PN/IFALD (všetky prípady) 39/70 (55,7%) Ø výskyt PN/IFALD (pacienti s PN) 38/66 (57,5%) Ø výskyt (pacienti s PN s orálnou autonómiou) 8/20 (40,0%) Ø výskyt PN/IFALD (bez PN) 1/4 (25,0%) Ø frekvencia PN v PN/IFALD 38/39 (97,4%) Ø frekvencia PN bez PN/IFALD 28/31 (90,3%) Ø CRBI u pacientov s PN/IFALD 29/34 (85,3%) Ø CRBIs u pacientov bez PN/IFALD 15/27 (55,6%) bez hepatopatie n = 31 p = 0,003 hepatopatia n = 39 laboratórna chemická hepatopatia, ak počas kurzu platia 2 z 3 nasledujúcich parametrov: o 1,5-násobok normálnej hodnoty alkalickej fosfatázy o 1,5-násobok normálnej hodnoty y-glutamyltransferázy o 1,5- násobok normálnej hodnoty celkového bilirubínu Krafft a kol. DGVS 2013
Hepatopatia spojená s TPN: prognostický význam Ø komplikácie è žltačka è portálna hypertenzia è GIB è ascites è encefalopatia Cavicchi a kol. Ann Int Med 2000 Putchakayala a kol. JPEN 2009 Ø predpoveď - 20% d. Úmrtia z TPN - skóre MELD pre prognostickú stratifikáciu: J 25: 1-JÜR 40%
Súhrnné ciele: orálna autonómia vyhýbanie sa podvýžive výkon/funkčnosť/QoL dlhodobá prognóza kompenzácia nedostatkov živín a tekutín liečba klin. Príznaky/syndrómy Manažment komplikácií Obnova kontinuity Transplantácia Diagnóza: OP správa/gastrointestinálny priechod/endoskopia Funkčná diagnostika: Nutričné / metabolické parametre Nutričný stav/funkčné testovanie