Diabetes pankreasu je často nesprávne diagnostikovaný
Kerner, Wolfgang
Cukrovka, ktorú možno vysledovať späť k ochoreniam exokrinného pankreasu, vykazuje v klinickom priebehu zreteľné rozdiely od cukrovky typu 2. Dominuje nízka kontrola hladiny cukru v krvi a vyššia potreba inzulínu.
Podľa súčasne platnej klasifikácie je klinický obraz diabetes mellitus rozdelený do 4 kategórií (1):
1. Diabetes mellitus 1. typu
2. Diabetes mellitus 2. typu
3. Ďalšie špecifické typy cukrovky so známou príčinou:
a. Genetické poruchy funkcie β-buniek
b. Genetické poruchy pôsobenia inzulínu
Diabetes pankreasu sa v bode 3c ods. 2 zaraďuje k „iným špecifickým typom cukrovky so známou príčinou“. To viedlo k skutočnosti, že sa v nedávnej literatúre často označuje ako diabetes mellitus 3. typu. Cieľom súčasnej klasifikácie cukrovky je však klasifikácia ochorenia podľa etiologických kritérií. Z tohto pohľadu nemá termín cukrovka typu 3c zmysel a v tejto štúdii sa nepoužíva. Takto by sa mala pomenovať aj forma cukrovky, ktorú možno nazvať názvom zahŕňajúcim etiológiu.
Medzi veľkým počtom väčšinou zriedkavých iných špecifických typov cukrovky so známou príčinou je pankreatický diabetes jedným z najčastejších prejavov cukrovky v tejto skupine, okrem genetických porúch vo funkcii β-buniek (MODY) a cukrovky vyvolanej liekmi (hlavne prostredníctvom liečby steroidmi). Neexistuje jednotný klinický obraz diabetu pankreasu. Fenotypicky je extrémne rôznorodý a heterogénny v závislosti od konkrétnej príčiny. Klinický obraz siaha od extrémne labilného cukrovky s nedostatkom inzulínu po cukrovku rezistentnú na inzulín so zvyškovou sekréciou inzulínu. Preto terapia siaha od diétnych opatrení cez perorálne antidiabetiká po všetky formy inzulínovej terapie.
Existuje iba niekoľko zmysluplných epidemiologických údajov o výskyte cukrovky z pankreasu. Vo veľkom retrospektívnom prieskume všeobecnej praxe v Spojenom kráľovstve, ktorý sledoval 2,3 milióna dospelých pacientov počas obdobia 11 rokov, bol výskyt cukrovky pankreasu, cukrovky typu 1 a cukrovky typu 2 2,59, 1,64. a 142,9/100 000 pacientov/rok (3).
Zo všetkých pacientov, u ktorých sa vyvinula cukrovka, malo 1,8% cukrovku pankreasu, 1,1% cukrovku 1. typu a 97,1% cukrovku 2. typu. Výsledkom je, že cukrovka v pankrease je v dospelosti o niečo bežnejšia ako cukrovka 1. typu .
Príčiny pankreatickej cukrovky boli akútna pankreatitída (64%), chronická pankreatitída (16,3%), rakovina pankreasu (2%), operácia pankreasu (7,7%), cystická fibróza (3,2%) a hemochromatóza (6,3%) ). V rámci rutinnej starostlivosti o týchto pacientov bola správna diagnóza diabetu pankreasu stanovená iba v 2,7% prípadov. Najčastejšou nesprávnou diagnózou bol diabetes 2. typu; bola zistená v 87,8% prípadov.
Pokiaľ ide o frekvenciu pankreatického cukrovky, štúdia z Nového Zélandu, v ktorej boli počas 10 rokov pozorované 3 milióny obyvateľov, priniesla porovnateľné výsledky: prevalencia pre celkovú populáciu bola 1,13/1 000, pre diabetickú populáciu to zodpovedá asi 1 % (4).
Často citované vyšetrenie nemeckou univerzitnou klinikou ukazuje na významne vyšší výskyt cukrovky pankreasu. V skupine 1 868 hospitalizovaných pacientov s cukrovkou bolo 172 retrospektívne diagnostikovaných na pankreatický diabetes, z ktorých 78,5% bolo spôsobených chronickou pankreatitídou. To by zodpovedalo prevalencii 9,2% v diabetickej populácii (5). Vzhľadom na odhadovanú prevalenciu cukrovky v Nemecku 7,2% (6) by to znamenalo, že by malo existovať 400 000 - 500 000 prípadov cukrovky pri chronickej pankreatitíde.
Ak niekto predpokladá prevalenciu chronickej pankreatitídy v rozmedzí 30–50/100 000 v Nemecku (7), nemôže to byť viac ako okolo 30 000 prípadov, aj keď sa predpokladá, že každá chronická pankreatitída vedie k cukrovke. Dôvodom nadhodnotenia prevalencie diabetu pankreasu v tejto štúdii bude pravdepodobne skreslenie výberu, ako sa veľmi často vyskytuje v klinických štúdiách.
Diabetes pankreasu je prítomný u 1–1,5% pacientov s cukrovkou. Najbežnejšími príčinami pankreatickej cukrovky sú akútna a chronická pankreatitída, menej častými príčinami je karcinóm pankreasu, resekcie pankreasu, hemochromatóza a cystická fibróza. Vo viac ako polovici prípadov je pankreatický diabetes v klinickej praxi nesprávne interpretovaný ako diabetes typu 2.
Akútna a chronická pankreatitída
Akútna a chronická pankreatitída sú najčastejšími príčinami pankreatickej cukrovky. Metaanalýza ukázala, že u 15% pacientov sa v prvom roku po akútnej pankreatitíde objaví zjavný diabetes. Po 5 rokoch to bolo 40%, z toho štvrtina musela byť liečená inzulínom (8). Ďalšie sledovanie skupiny 500 pacientov s chronickou pankreatitídou po dobu až 25 rokov ukázalo, že po tomto čase malo 83% cukrovku, z toho viac ako polovica bola liečená inzulínom (9).
Hlavnou príčinou rozvoja tohto typu cukrovky je postupné znižovanie sekrécie inzulínu. V štúdii z Japonska bola sekrécia zvyškového inzulínu meraná ako vylučovanie C-peptidu močom významne znížená u pacientov s chronickou pankreatitídou, najmä u pacientov s kalcifikujúcou pankreatitídou. Straty endokrinnej a exokrinnej funkcie korelovali, aj keď nie striktne (10). Najmä pri kalcifikujúcej pankreatitíde sa môže vyvinúť cukrovka s absolútnym nedostatkom inzulínu a glukagónu. Či hepatická a periférna inzulínová rezistencia opísaná v literatúre (11) hrá klinickú úlohu pri cukrovke pankreasu, nebolo objasnené.
Rovnako ako u iných foriem cukrovky, diagnóza cukrovky podžalúdkovej žľazy je založená na meraní HbA1c a/alebo plazmatickej glukózy (nalačno alebo ako súčasť orálneho testu glukózovej tolerancie). Ak sa prejavil diabetes, diagnóza pankreatitídy je zvyčajne založená na anamnéze. Ak pankreatitída nie je známa skôr a existuje príslušné klinické podozrenie, je potrebné zahájiť zobrazovaciu diagnostiku. Meranie elastázy v stolici je zvyčajne len veľmi málo nápomocné, pretože metóda má veľmi nízku citlivosť, najmä v počiatočných štádiách chronickej pankreatitídy (12).
Neexistujú randomizované štúdie o liečbe tejto formy cukrovky, preto sa odporúčania zakladajú výlučne na klinických skúsenostiach. Terapia závisí predovšetkým od rozsahu stále existujúcej sekrécie inzulínu. Na začiatku ochorenia sú terapeutické možnosti diétna liečba a podávanie metformínu, najmä ak má pacient nadváhu. Liečba sulfonylmočovinami je v zásade možná, je však potrebné sa jej vyhnúť, ak existuje individuálne zvýšené riziko hypoglykémie.
Podávanie liekov na báze inkretínu (agonisty GLP, inhibítory DPP-IV) nie je u týchto pacientov možné kvôli možnému riziku vzniku pankreatitídy a rakoviny pankreasu. Inzulínovej liečbe sa nemožno vyhnúť, keď klesá sekrécia inzulínu.
Meranie hodnoty C-peptidu nalačno v plazme môže podporiť rozhodnutie pre inzulínovú terapiu. Hodnoty pod 200 pmol/l (0,6 ng/ml) jasne naznačujú potrebu inzulínu. V už spomínanej veľkej štúdii, ktorá sa uskutočnila v anglickom všeobecnom lekárstve (3), bolo 20,9% pacientov s akútnou pankreatitídou a 45,8% pacientov s chronickou pankreatitídou liečených inzulínom 5 rokov po diagnostikovaní.
Substitúcia pankreatínu sa má vykonať podľa závažnosti exokrinnej nedostatočnosti. Zlepšenie kontroly diabetu pomocou pankreatínu nebolo preukázané (13) a pri tejto indikácii by sa nemalo predpisovať.
V roku 1889 Oskar Minkowski na univerzite v Štrasburgu zistil, že u psov sa vyvinula cukrovka po pankreatektómii. Výsledkom bolo, že cukrovka po pankreatektómii sa stala prototypom tohto ochorenia (14).
Najčastejšie sa parciálne pankreatektómie vykonávajú pri rôznych chirurgických zákrokoch pri chronickej pankreatitíde a neoplaziách pankreasu. Meierova skupina v Bochume (15) zistila, že cukrovka sa vyvíja, keď sa plocha beta buniek zmenší o 65%. Po parciálnych pankreatektómiách sa vyvíja menej ako 10% prípadov neoplázie a cukrovka u 30–50% prípadov chronickej pankreatitídy (16). Celková pankreatektómia vedie samozrejme u 100% k cukrovke závislej od inzulínu.
Zvláštnym problémom je cukrovka po celkovej pankreatektómii. Z dôvodu absolútneho nedostatku inzulínu a nedostatku glukagónu sa môže vyvinúť veľmi nestabilná cukrovka so sklonom k častej, niekedy závažnej hypoglykémii. Zdá sa, že krehký diabetes tohto druhu sa vyvíja asi u 25% všetkých prípadov. Pri tejto metabolickej nestabilite je základom liečby zosilnená inzulínová terapia.
Možno bude tiež potrebné použiť inzulínové pumpy a systémy na nepretržité meranie podkožnej glukózy s automatickým škrtením prívodu inzulínu v prípade hroziacej hypoglykémie (terapia pumpou pomocou senzora).
Tieto pokrokové metódy liečby cukrovky však často zlyhávajú kvôli schopnosti pacienta spolupracovať, najmä keď príčinou totálnej pankreatektómie boli alkoholové choroby. Autotransplantácia Langerhansových ostrovčekov (17), ktorá je známa už celé desaťročia, by mohla zabrániť následkom absolútneho deficitu inzulínu po chirurgickom odstránení pankreasu, ale z rôznych dôvodov si dodnes nenašla cestu do praktickej terapie (18).
V čase stanovenia diagnózy má 45–65% pacientov s rakovinou pankreasu cukrovku (19). Zdá sa, že jeho vývoj je príčinne spojený s karcinómom, pretože k zníženiu glukózy dôjde po odstránení nádoru. Typicky je tento typ cukrovky diagnostikovaný a liečený ako cukrovka 2. typu. Medzi týmito dvoma formami neexistujú spoľahlivé klinické a biochemické rozlišovacie znaky. Často sa však stáva, že pacienti s cukrovkou v dôsledku karcinómu pankreasu potrebujú inzulín veľmi skoro a predovšetkým potrebujú vysoké dávky inzulínu. Pri takomto diabete je potrebné myslieť na karcinóm pankreasu. Na stratégiách sa pracuje s cieľom dospieť k skoršej diagnóze karcinómu pankreasu prostredníctvom nových prejavov cukrovky (20).
Cukrovka je najbežnejším endokrinologickým prejavom dedičnej hemochromatózy. Ak v čase diagnostikovania hemochromatózy nedôjde k postihnutiu pečene, má 17% pacientov cukrovku (21). Patofyziologicky je v popredí vývoja cukrovky narušená sekrécia inzulínu spôsobená siderózou ostrovov. S progresiou ochorenia môže dôjsť k inzulínovej rezistencii, najmä ak je postihnutá aj pečeň (22). Liečba tejto formy cukrovky sa významne nelíši od liečby cukrovky 2. typu. Zlepšenie sekrécie inzulínu prostredníctvom liečby krvnými doštičkami možno očakávať iba v počiatočných štádiách hemochromatózy.
Cystická fibróza (cystická fibróza)
Pred polstoročím bola cystická fibróza detskou chorobou a sotva nejaké dieťa dosiahlo dospelosť. Tento obraz sa medzičasom výrazne zmenil, v Nemecku je 56,5% pacientov s cystickou fibrózou starších ako 18 rokov (23). Najbežnejšou komorbiditou cystickej fibrózy je cukrovka, ktorá sa prejavuje u 20% dospievajúcich a 50% dospelých (24).
Podľa novších údajov z registra DPV (dokumentácia o pokroku pacienta s cukrovkou) je stredný vek pacientov s cukrovkou a cystickou fibrózou 23,5 roka (medzikvartilové rozpätie 19,7–30,1 rokov), medián veku pri diagnostikovaní cukrovky je 18, 7 rokov (15,5 - 25,3 rokov) (25).
Príčinou tohto typu cukrovky je narušenie sekrécie inzulínu. Fibróza Langerhansových ostrovčekov pravdepodobne nehrá skôr predpokladanú úlohu. Autoimunitný proces nemožno vylúčiť. Štandardnou liečbou cukrovky pri cystickej fibróze je inzulín; perorálne antidiabetiká sa používajú iba vo výnimočných prípadoch. ▄
Prof. Dr. med. Wolfgang Kerner
Klinika pre cukrovku, metabolické choroby a choroby obličiek, Karlsburgská klinika, Srdcové a diabetické centrum Meklenbursko-Predné Pomoransko
Konflikt záujmov: Autor vyhlasuje, že nedochádza ku konfliktu záujmov.