Diabetická obličková choroba - aktualizácia 2016 - téma výskumnej práce v oblasti vied o zdraví

Podobné témy vedeckých prác v zdravotníctve, autor vedeckého článku - Harald Sourij, Roland Edlinger, Friedrich Prischl, Martin Auinger, Alexandra Kautzky-Willer a kol.

Príspevok akademického výskumu na tému „Diabetická choroba obličiek - aktualizácia 2016“

Viedenský klinický týždenník

choroba

Central European Journal of Medicine

Diabetická choroba obličiek - aktualizácia z roku 2016

Pozičný dokument Rakúskej diabetologickej spoločnosti a Rakúskej spoločnosti pre nefrológiu

Harald Sourij ■ Roland Edlinger ■ Friedrich Prischl ■ Martin Auinger ■ Alexandra Kautzky-Willer ■

Marcus D. Säemann ■ Rudolf Prager ■ Martin Clodi ■ Guntram Schernthaner ■ Gert Mayer ■ Rainer Oberbauer ■

Zhrnutie Posledné epidemiologické štúdie ukazujú, že asi 5% všetkých Rakúšanov má cukrovku s postihnutím obličiek. Týka sa to asi 400 000 ľudí v Rakúsku. Zásahy do životného štýlu a optimalizácia kontroly krvného tlaku a cukru v krvi môžu znížiť riziko vzniku a progresie ochorenia. V tomto spoločnom článku Rakúskej spoločnosti pre nefrológiu a diabetológiu sú navrhnuté vhodné diagnostické a terapeutické stratégie pre diabetické ochorenie obličiek.

Kľúčové slová Diabetická choroba obličiek • Chronické zlyhanie obličiek • Diabetická nefropatia

Diabetická choroba obličiek - aktualizácia z roku 2016

Abstrakt Posledné epidemiologické vyhodnotenia ukázali, že približne 5% všetkých Rakúšanov trpí cukrovkou vrátane postihnutia obličiek, t.j. Postihnutých je 400 000 ľudí v Rakúsku. Riziko začiatku a progresie tohto ochorenia je možné zmierniť zásahmi do životného štýlu, ako aj optimalizáciou krvného tlaku a hladín glukózy. Tento článok predstavuje spoločné odporúčania Rakúskej diabetologickej asociácie a rakúskej Soci-

Klinická endokrinologická a diabetologická klinika, Univerzitná klinika pre vnútorné lekárstvo, Lekárska univerzita v Grazi, Graz, Rakúsko

R. Edlinger • M. Auinger • R. Prager 3. lekárske oddelenie, Hietzingova nemocnica vo Viedni, Inštitút pre metabolické choroby a nefrológiu Karla Landsteinera, Viedeň, Rakúsko

IV Interné oddelenie/Oddelenie nefrológie, klinika

Klinická endokrinologická a metabolická klinika, Univerzitná klinika pre vnútorné lekárstvo III, Lekárska univerzita vo Viedni, Viedeň, Rakúsko

M. D. Säemann • R. Oberbauer Klinické oddelenie pre nefrológiu a dialýzu, Univerzitná klinika pre vnútorné lekárstvo III, Lekárska univerzita vo Viedni, Viedeň, Rakúsko

Interné oddelenie, Nemocnica Barmherzige Brüder, Linec, Rakúsko

1. Lekárske oddelenie, Nemocnica Rudolfstiftung, Viedeň, Rakúsko

Nefrológia a hypertenzia, Univerzitná klinika pre vnútorné lekárstvo IV, Innsbruck, Rakúsko

Klinická nefrologická klinika, Univerzitná klinika pre vnútorné lekárstvo, Lekárska univerzita v Grazi, Graz, Rakúsko

pre nefrológiu na prevenciu a liečbu diabetických ochorení obličiek.

Kľúčové slová Diabetické ochorenie obličiek • Chronické ochorenie obličiek • Diabetická nefropatia

Postihnutie obličiek v súvislosti s diabetes mellitus sa v posledných rokoch stalo najčastejšou príčinou terminálneho zlyhania obličiek v Rakúsku [1]. Stratégie na zabránenie nástupu alebo progresii majú preto prvoradý význam. V Rakúsku v roku 2013 tvorili 26% nových dialyzovaných pacientov diabetici (23% cukrovka 2. typu (DM2), 3% cukrovka 1. typu (DM1)). Je potrebné zdôrazniť, že výskyt dialyzovaných pacientov s DM2 od roku 2007 kontinuálne klesá, ale prevalencia naďalej mierne stúpa alebo zostáva stabilná [1]. Posledné uvedené sú podčiarknuté nedávnymi údajmi z registra, ktoré ukazujú zvýšenie miery prežitia pacientov s DM2 v období od roku 1998 do roku 2007, celkovo o jeden rok [2].

Ochorenie obličiek u pacientov s diabetes mellitus I (DM1)

Priebeh ochorenia obličiek u pacientov s DM1 je menej variabilný ako u pacientov s DM2 a najdôležitejším zásahom je tu optimálna/intenzívna kontrola cukru v krvi. Pri optimálnom nastavení (HbA: c 90 G1 žiadne

45-59 G3a mierne až stredne ťažké

30-44 G3b strednej až vysokej kvality

a postup bol primárne založený na údajoch od pacientov s DM1 [17, 18], bol tiež rutinne aplikovaný na pacientov s DM2 a nakoniec bol zakotvený v pokynoch týchto dvoch spoločností [19]. Teraz sa predpokladá, že viac ako 50% pacientov s DM2 v dlhodobých pozorovaniach má GFR 300

Z pohľadu spoločností je potrebné spochybniť fázu, ktorá sa predtým uskutočňovala pri definovaní diabetickej nefropatie v medzinárodných smerniciach, a to kvôli variabilnej forme kurzu, a preto sa spoločnosti rozhodli upustiť od klasickej klasifikácie CKD podľa KDIGO [31 ]. Toto je rozdelené do stupňov G1-G5 (pozri obrázok 1a), pretože podľa odhadovanej rýchlosti glomerulárnej filtrácie (eGFR) je stupeň G3 rozdelený na G3a (eGFR 45-59) a G3b (eGFR 30-44) a navyše po vylučovaní albumínu do Al (300 mg/g). Riziko úmrtnosti je navyše v novej klasifikácii zobrazené farebne (obr. 1b).

Stanovenie funkcie obličiek

Na posúdenie rozsahu zhoršenej funkcie obličiek by sa mal použiť jeden z v súčasnosti bežných vzorcov odhadov, ktoré sú už implementované vo väčšine laboratórií. Stanovenie iba sérového kreatinínu je často zavádzajúce, najmä u starších osôb, pretože neexistuje lineárna korelácia so skutočnou funkciou obličiek. Rýchlosť glomerulárnej filtrácie (eGFR) odhadnutá pomocou vzorca MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) bola validovaná pre rozsah medzi 20 - 60 ml/min/1,73 m2 pre ľudí starších ako 18 rokov [32], základ výpočtu stanovenie sérového kreatinínu kalibrované podľa zlatého štandardu IDMS (= izotopová riediaca hmotnostná spektrometria) ([33]; tab. 1). Väčšina spoločností nedávno odporučila ako alternatívu vzorec CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) ([34]; tab. 1). Tento vzorec sa niekoľkokrát ukázal ako presnejší ako

vzorec MDRD, a preto sa lepšie hodí na stratifikáciu rizika [35, 36].

Vzhľadom na zdroje a uskutočniteľnosť sú ďalšími vzorcami odhadu napr. B. so zaradením cystatínu C v súčasnosti nemá v každodennej praxi význam. Pre lepšie všeobecné pochopenie spoločnosti navrhujú interpretovať funkciu obličiek ako% funkcie obličiek, čo sa zdá byť opodstatnené vzhľadom na približnú normálnu hodnotu okolo 100 ml/min/1,73 m2 (90 - 120 ml/min/1,73 m2).

Diagnóza diabetickej choroby obličiek

Skríning na albuminúriu

U DM1 by sa každoročné skríningové vyšetrenie na albuminúriu malo začať päť rokov po diagnostikovaní, u DM2 s diagnostikovaním (klasifikáciu albuminúrie nájdete v tabuľke http://link.springer.com/article/10.1007/s00508-012-0262-6/). fulltext.html # Tab3). Všeobecne sa odporúča merať pomer albumínu/kreatinínu zo spontánneho moču iba ako skríning [37]. Na tomto mieste je potrebné opäť zdôrazniť, že okrem iného Americká diabetologická asociácia odporučila, aby sa bez ohľadu na stanovenie albuminúrie stanovil tiež pravidelný eGFR, najmä u pacientov s DM2 [27]. Je tiež potrebné spomenúť, že vyššie uvedené pokyny KDIGO pre CKD-MBD (chronické ochorenie obličiek - minerály a kosti) odporúčajú, aby sa výraz mikroalbuminúria (zodpovedajúci štádiu A2) už nepoužíval, pretože tento popis je zavádzajúci ( malý alebo zmenený albumín) [31]. Navrhované kategórie A1-A3 sú klinicky deskriptívnejšie, pokiaľ ide o rozsah vylučovania albumínu (tab. 2).

Kvôli variabilite albuminúrie sa pri diagnostikovaní albuminúrie odporúča nasledovné v Nemeckých národných pokynoch pre zásobovanie chorôb obličiek u dospelých s DM (www.leitlinien.de/nvl/diabetes): „Platí pravidlo 2 z 3: Ak sú dve za sebou Ak sa vzorky moču, ktoré sa majú analyzovať, zhodujú, sú pozitívne alebo negatívne, je preukázaná alebo vylúčená albuminúria. Ak je jedna vzorka moču negatívna a druhá pozitívna, mala by sa vyšetriť tretia vzorka moču na albuminúriu. “Je potrebné poznamenať, že pozitívne výsledky, napríklad aj pri akútnych horúčkových ochoreniach, infekciách močových ciest, výraznej hyperglykémii a arteriálnej hypertenzii, pri srdcovom zlyhaní a po ňom fyzická námaha je možná z dôvodu nediabetických patológií. Z dôvodu najlepšej realizovateľnosti je v posledných rokoch čoraz populárnejšie stanovenie pomeru albumín/kreatinín alebo v prípade zvýšenia bielkovín v moči pomer bielkovín/kreatinínu.-

Diabetes mellitus 1. a 2. typu

Obr. 2 Vývojový diagram počiatočného objasnenia možného diabetického ochorenia obličiek

Pomer v moči sa čoraz viac presadzuje. Presvedčivý vývojový diagram pre skríning je zobrazený na obr.

Diferenciálne diagnózy u pacientov s diabetickým ochorením obličiek

Aj u diabetikov by sa mala vždy brať do úvahy možná iná, nediabetická príčina proteinúrie alebo zhoršenej funkcie obličiek, najmä ak je splnené aspoň jedno z nasledujúcich kritérií:

• Trvanie cukrovky menej ako 5 rokov pri cukrovke 1. typu,

• Absencia (najmä proliferatívnej) diabetickej retinopatie ako výrazu generalizovanej diabetickej mikroangiopatie,

• Patologický močový sediment s mikrohematúriou (najmä detekcia acanthocytov a odliatie erytrocytov),

• Veľmi rýchly nárast albuminúrie, definovaný ako zmena triedy albuminúrie (A1 na A2 alebo A2 na A3 do jedného roka),

• Abnormality v sonografii obličiek (napr. Vedľajší rozdiel).

Ochorenia obličiek, ktoré sa majú často brať do úvahy pri diferenciálnej diagnostike a ktoré môžu existovať aj popri „diabetickej chorobe obličiek“, sú

hypertenzná alebo ischemická nefropatia spôsobená aterosklerózou väčších obličkových ciev. V prípade výraznej albuminúrie sa majú vziať do úvahy ďalšie ochorenia obličiek (vrátane vaskulitídy, glomerulonefritídy). Ak sú nálezy nejasné, indikácia na biopsiu obličky by sa mala vykonať po nefrologickom vyšetrení.

Terapeutické úvahy u pacientov s diabetickým ochorením obličiek

Vývoj a progresiu diabetickej choroby obličiek je možné aspoň spomaliť optimalizáciou hladiny cukru v krvi a tlaku krvi a vylúčením fajčenia cigariet. Pokiaľ ide o príjem bielkovín v potrave, odporúčajú pokyny KDIGO 0,8 g/kg telesnej hmotnosti a vyhýbajú sa prekročeniu 1,3 g/kg telesnej hmotnosti (úroveň dôkazu 2C) [31]. Ďalej diéta s nízkym obsahom sodíka (30 mg/g, cieľový krvný tlak 30 mg/d;

• HbA1c „cieľový koridor“ 6,5-7,5% (s pokročilým CKD),

• HBAlc na dialýze/peritoneálnej dialýze 7-7,9%,

• Žiadne cieľové hodnoty cholesterolu, v každom prípade sprevádzajúce liečbu statínmi alebo statín/ezetimib,

• Hemoglobín 9-11 g/dl (eGFR štádium 4-5),

• Elektrolyty v normálnom rozmedzí,

• Normalizácia príjmu bielkovín na 0,8 - 1,3 g/kg telesnej hmotnosti za deň,

• Znížte príjem soli pod 5 - 6 g/deň,

• Presné posúdenie pomeru rizika a prínosu pred použitím potenciálne nefrotoxických liekov (napr. Nesteroidných protizápalových liekov, antibiotík) a diagnostické opatrenia, ako je napríklad podanie röntgenových kontrastných látok.,

• Ochranné opatrenia pri podávaní röntgenovej kontrastnej látky: kvôli zvýšenému riziku akútneho zlyhania obličiek (CT s kontrastnou látkou: s eGFR