Diagnostika a intervencia psychologických komorbidít pri somatickej rehabilitácii - PDF
Diagnostika a intervencia psychologických komorbidít pri somatickej rehabilitácii Prof. Dr. Harald Baumeister Katedra klinickej psychológie a psychoterapie 19. Rehabilitačné vedecké sympózium 2018, Lipsko
2 pacientske príklady 52-ročný učiteľ, ženatý, 2 deti, ústavná somatická rehabilitácia 20 od detstva neurodermatitída od 30 rokov nediferencovaná somatizačná porucha od 38 rokov depresívna porucha v súčasnosti depresívna porucha 30 40 50 60 od 30 rokov hypotyreóza od 46 rokov Cukrovka typu II
3 Prevalencia duševných porúch 12-mesačná prevalencia podľa porúch a chorôb upravená podľa veku a pohlavia 50 zdravých pacientov 40 30% 20 50 45 spolu 40 35 10 30 25 20 15 0 spolu poruchy nálady poruchy úzkosti somatoformné poruchy poruchy užívania drog viac ako jedna porucha 10 5 0 Cancer MSD CVD RTD Härter et al., Psychosom Psychother 2007
4 Prevalencia duševných porúch 12-mesačná prevalencia podľa porúch a chorôb upravená podľa veku a pohlavia% 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Zdravá 1 choroba 2 choroby> 2 choroby Härter et al., Psychosom Psychother 2007
5 Zjednodušený kauzálny model Zdravie a rizikové správanie (napr. Fyzická aktivita, dodržiavanie, strava, fajčenie) Sociodemografické, lekárske a biologické rizikové faktory (napr. Pohlavie, vek, migrácia, sociálna podpora, obezita, genetika, závažnosť ochorenia, biomarkery) Somatické ochorenie Duševná porucha Výsledok (napr. Úmrtnosť, chorobnosť, kvalita života, využitie, nepriame náklady, dodržiavanie)
6 Zjednodušený kauzálny model Zdravie a rizikové správanie (napr. Fyzická aktivita, dodržiavanie, strava, fajčenie) Sociodemografické, lekárske a biologické rizikové faktory (napr. Pohlavie, vek, migrácia, sociálna podpora, obezita, genetika, závažnosť ochorenia, biomarkery) HR = 2,8 1/OR = 1,2 2 CHD/Diabetes Depression HR = 2,5 1/OR = 1,6 2 Výsledok (napr. Úmrtnosť, chorobnosť, kvalita života, využitie, nepriame náklady, adherencia) 1 Kendler et al., Arch Gen Psychiatry 2009; 2 Mezuk a kol., Diab Care 2008; 3 Scott a kol. JAMA 2016
7 Zjednodušený kauzálny model Zdravie a rizikové správanie (napr. Fyzická aktivita, dodržiavanie, strava, fajčenie) Sociodemografické, lekárske a biologické rizikové faktory (napr. Pohlavie, vek, migrácia, sociálna podpora, obezita, genetika, závažnosť ochorenia, biomarkery) Somatické ochorenie Duševná porucha KCHS: HR adj 1,76 1 nádor: RR 1,17 2 diabetes: HR 2,24 3 výsledok (napr. úmrtnosť, chorobnosť, kvalita života, využitie, nepriame náklady, adherencia) 1-6 1 Barth a kol., Psychosom Med 2004; 2 Pinquart & Duberstein, Psychol Med, 2010; 3 Sullivan a kol., Diab Care 2012; 4 Baumeister a kol., Psychother Psychosom 2011; 5 Baumeister a kol., J Psychsom Res, 2012; 6 Hutter a kol., Diabetologia 2011
8 Zjednodušený kauzálny model Zdravie a rizikové správanie (napr. Fyzická aktivita, dodržiavanie, strava, fajčenie) Sociodemografické, lekárske a biologické rizikové faktory (napr. Pohlavie, vek, migrácia, sociálna podpora, obezita, genetika, závažnosť ochorenia, biomarkery) DIAGNOSTICKÁ LIEČBA Výsledok somatickej choroby (napr. Úmrtnosť), Chorobnosť, kvalita života, využitie, nepriame náklady, dodržiavanie) Duševná porucha
9 Rozpoznávanie duševných porúch Skupina všetkých pacientov s duševnými poruchami Miera rozpoznávania 50% Psychodiagnostická presnosť 25% Odporúčanie po liečbe 25% Härter a kol., 2004
10 Psychodiagnostický plán krok za krokom 1 1. Vstupný skríning napr. B. pomocou PHQ-9 alebo HADS Baumeister et al., 2011 2. Hĺbkové psychodiagnostické vyšetrenie skríningovo pozitívnych pacientov z. B. prostredníctvom 15 skríningových otázok z. B. Použitie medzinárodných diagnostických kontrolných zoznamov pre ICD-10 3. Indikácia a liečba 1-4 pre konkrétnu psychologickú, psychoterapeutickú alebo psychofarmakologickú liečbu 4. Dokumentácia Dokumentácia psychického stresu a porúch v správe o prepustení lekára Vypracovanie liečebného odporúčania pre post-rehabilitačnú starostlivosť 5. Katamnestická diagnostika 1 Baumeister a kol., DRV-Bund 2011; 2 Reese & Mittag, DRV-Bund 2012; 3 Schlöffel a kol., DRV Bund; 4 štandardy terapie DRV-Bund
11 Odporúčania týkajúce sa skríningu: Rutinný skríning depresie u pacientov s fyzickými chorobami. 1-3 Baumeister a kol., 2011 - Veľké úsilie a nízka užívateľská prívetivosť? - Klinicky užitočné? - Psychometrické obmedzenia? Reese & Mittag, 2012 - Komorbidita ako metodický artefakt Schlöffel et al., 2016 1 Reese & Mittag, praktické odporúčania, DRV-Bund, 2012; 2 Baumeister et al., Psychodiagnostic step-by-step plan, DRV-Bund, 2011; DGPPN, S3 Care Guideline Depression, 2015
13 13 Skríning American Heart Association: všetci pacienti so srdcovým ochorením by mali byť pravidelne vyšetrovaní na depresiu Kritika rutinného skríningu Thombs a kolegovia 1-3 Žiadna RCT účinnosti Pacienti s miernou až stredne ťažkou depresiou nemusia mať úžitok z vedľajších účinkov antidepresív. Zdroje 1 Thombs et al., JAMA 2008; 2 Thombs a kol., CMAJ 2012; Cosgrove et al., J Psychosom Res 2018
14 Skríning Psychometrická kvalita na príklade odporúčaní dvojstupňového skríningu PHQ-2/4/9 a HADS od American Heart Association PHQ-2 a potom PHQ-9: špecificita 0,91; Citlivosť 0,52 1 Nemocničná škála úzkosti a depresie (HADS) meria otázne, čo predpokladá na meranie. 2 PHQ-9 a HADS-D netestujú spravodlivo (fungovanie diferenciálnej položky), pokiaľ ide o vek a anhedóniu, energiu a náladu (PHQ-9), ako aj psychomotorické spomalenie a záujem o vlastný vzhľad (HADS) 3 1 Elderon a kol., Circ Cardiovasc Kvalitné výsledky 2011; 2 Cosco a kol., J Psychosom Res 2012; 3 Cameron a kol. J Affect Dis 2013
15 Komorbidita ako metodický artefakt 1 Komorbidita ako dve verzie rovnakého patologického základu Diferenciálna diagnostika alokácie symptómov znížená jazda, zvýšená únava, poruchy spánku, poruchy chuti do jedla Inkluzívny prístup (inkluzívny prístup) Položka HADS: vnútorný nepokoj - nadmerná činnosť štítnej žľazy (hypertyreóza)? Položka REKLAMY: takmer žiadna chuť do jedla gastrointestinálne ochorenie? Položka PHQ-9: Vedľajší účinok liečby nádorov bez energie? Exkluzívny prístup Desc a strach KAT kardio Skríning depresie a strachu na základe Racha sa zameriava na kognitívne, emočné a behaviorálne položky 2-4 1 Baumeister et al., 2011; 2 Abberger a kol., J Clin Epidemiol 2013; 3 Abberger a kol., Arch Phys Med Med Rehabil 2013; 4 Forkmann et al., J Psychosom Res 2013
16 Voľba medznej citlivosti - špecifickosť + citlivosť + špecificita - 0 10 15 27 bodov v skríningovom nástroji
17 Spoločný projekt BMBF https://www.coach.klips-ulm.de/de/
18 Odporúčania týkajúce sa skríningu: rutinný skríning depresie u pacientov s fyzickým ochorením. 1-3 Baumeister a kol., 2011 - Veľké úsilie a nízka užívateľská prívetivosť? - Klinicky užitočné? - Psychometrické obmedzenia? Reese & Mittag, 2012 - Komorbidita ako metodický artefakt Vývoj počítačových testovacích postupov Vývoj počítačovo adaptívnych testovacích postupov Schlöffel et al., 2016 1 Reese & Mittag, Praxisempflungen, DRV-Bund, 2012; 2 Baumeister et al., Psychodiagnostic step-by-step plan, DRV-Bund, 2011; DGPPN, S3 Care Guideline Depression, 2015
Projekty CAT Financované: DFG, DRV-Bund, START-Nachwuchsprogramm & Zarnekow- Zážitok z bolesti bolesti Vyhýbanie-sebaistota PS Kompulzívna PS Funkčnosť v práci Funkčnosť v každodennom živote Úzkosť Depresia Motivácia liečby Psyché Kardio Orto Neuro Onko
20 Počítačovo-adaptívny test (CAT) Cieľom je vytvorenie testu šitého na mieru pre každého pacienta Výhody Skrátenie trvania testu Vysoká presnosť merania Priame vyhodnotenie Základ: jednorozmerné banky položiek založené na IRT 1 Forkmann et al., J Psychosom Res 2013 Depresia: 1 - banka položiek s 36 položiek - 4 - 13 položiek v závislosti od kritéria ukončenia - AUC =, 788
21 Počítačovo-adaptívny test (CAT) vysoký Depresia osoby nízka 0 100 3 5 4 2 1 nízka Obtiažnosť položky vysoká
25 Základné hodnotenie pilotnej fázy: Kardiológia RehaCAT: Realizované v klinickej rutine dvoch kardiologických a dvoch ortopedických rehabilitačných zariadení - Rehabilitačné centrum Bad Driburg (kardiológia a ortopédia) - Rehabilitačné centrum Bad Nauheim (kardiológia) - Rehabilitačné centrum Bad Pyrmont (ortopédia) Základné hodnotenie: N = 1679 86,2% začalo CAT (N = 1447) 71,5% dokončilo ďalší modul o motivácii liečby (N = 1200) Časový bod merania konca rehabilitácie: 59% začalo druhý testovací čas CATs (N = 991)
26 Základné hodnotenie pilotná fáza: kardiológia Deskriptívna štatistika v čase testu 1 Čas [v minútach] celková Depresia CAT (n = 1447) Úzkosť CAT (n = 1442) Funkčnosť v každodennom živote CAT (n = 1442) Ø 5,92 1,70 1,46 2,76 SD 1,01 0,99 1,53 Celkový počet položiek Depresia CAT Úzkosť CAT Funkčnosť v každodennom živote CAT Ø 39,09 10,37 9,23 19,49 Banka položiek 33 37 33 n% Depresívne skóre nad medznou hodnotou Úzkostné skóre nad medznou hodnotou Hodnota 698 409 41,3 28,4 Funkčnosť v každodennom živote Theta -2,19 1,03 Ø SD
27 Liečba: Normy rehabilitačnej terapie Komorbidita V rámci liečebnej rehabilitácie sa musí liečiť aj komorbidita, sprievodné, sekundárne alebo sekundárne choroby, ktoré nie sú súčasťou štandardov rehabilitačnej terapie. Rovnako ako v prípade dokumentácie k diagnózam uvedeným v prepúšťacej správe je potrebné zvážiť, ktoré diagnózy, obmedzenia činnosti alebo poruchy účasti ovplyvňujú výkon natoľko, že je potrebné ich riešiť v rámci lekárskej rehabilitácie. Normy rehabilitačnej terapie DRV-Bund https://www.deutsche-rentenversicherung.de/allgemein/de/inhalt/3_infos_fuer_experten/01_sozialmedizin_forschung/02_reha_qualitaetssicherung/reha_therapiestanards/_rts_allgemeines/7r
28 Praktické odporúčania psychol. Intervencie 1 DIFERENCIÁLNA INDIKÁCIA ÚVOD DO LIEČBY NA ZÁKLADE DÔKAZOV PODĽA PORUCHY 1 Reese & Mittag, praktické odporúčania DRV-Bund 2012
29 Psychoterapia (d = 0,29 - 0,57) a antidepresíva (d = 0,27) zlepšujú depresiu pacientov s ICHS alebo cukrovkou a depresiou 1,2 Vyšetrované psychoterapie s 2 - 12 sedeniami Usmernenie S3/Unipolárna depresia podľa Národnej smernice pre starostlivosť: 3 diely Dodržiavajte odporúčania pre psychoterapiu a SSRI (TCA pre bolesti, ale nie pre ischemické poruchy), multimorbidity a účinky farmakologických interakcií! Zdroje skreslenia pravdepodobne vedú k nadhodnoteniu účinkov 1,2 1,2 Baumeister a kol., Cochrane Review, 2011,2012; 3 DGPPN a kol., 2015; 4 Baumeister, J Affect Disord, 2012
30 Externá platnosť klinických štúdií 404 HF pacientov z rutinnej starostlivosti 60,4% pacientov s diagnostikovanou depresiou s najmenej jedným vylučovacím kritériom z klinických štúdií Tully et al., PloseOne 2014
31 Vzťah dávka - odpoveď Vyšetrované psychologické intervencie pozostávali z 2 až 12 sedení Klinicky významne zlepšené: 8,8% pri sedení 4 34,7% pri sedení 10 50% pri sedení 14 70% pri sedení 23 Harnett P a kol., Clinical Psychologist 2010; 14: 39-44.
32 Praktické odporúčania psychol. Intervencie 1 Motivácia a začatie liečby po rehabilitácii katamnestický opätovný skríning pacientov s pozitívnym nálezom 1 Reese & Mittag, praktické odporúčania DRV-Bund 2012
33 Psychologický stres a motivácia terapie Začiatok rehabilitačného prieskumu u pacientov so 6-mesačným FU N = 1374 N = 290 N% N% skríning pozitívny 473 34,4 166 57,2 skríning negatívny 901 65,6 124 42,8 motivácia terapie stresovaných pacientov v čase t1 ( n = 457) v% Jahed et al., Rehabilitácia 2013
34 Chovanie pri využívaní po rehabilitácii pacientov exponovaných na začiatku liečby (n = 261) v% Jahed et al., Rehabilitácia 2013
35 Internetová a mobilná diagnostika a intervencie (IMI) Raspe, Rehabilitation 2009 W I R K S A M K E I T Definícia rehabilitačných potrieb zameraná na problém, cieľ a prognózu Flexibilita typu rehabilitácie, individualizácia a intenzifikácia rehabilitačných služieb Liečba a kvalifikácia Rozvoj systematických programov následnej starostlivosti R E S S O U R C E N
36 Súčasný stav výskumu IMI v liečebnej rehabilitácii
37 Na základe dôkazov: Metaanalýzy cieľovej populácie IMI SMD [95% CI] N Depresívne poruchy 1 0,90 [0,73-1,07] 10 Panické poruchy 2 0,83 [0,45-1,21] 6 Sociálna fóbia 2 0,92 [0,74-1,09] 8 Generalizovaná úzkostná porucha 2 1,11 [0,76- 1,47] 2 PTSD 3 1,23 [0,83-1,63] 6 Poruchy stravovania 4 0,97 [0,63-1,30] 5 Poruchy spánku 5 0,86 [0,53-1,18] 2 Zneužívanie alkoholu 6 0,20 [0,13-0,27] 16 Obsedantno-kompulzívna porucha 7 1,02 [0,66-1,38] 2 Bolesť 8 0,29 [0,15-0,42] 11 alkohol 9 0,39 [0,23-0,57] 7 fajčenie 10 0,14 [1,13-1,72] 9 fyzická aktivita 11 0,14-0,37 34 hmotnosť 12 MD: 0,49 kg [0,95,0.03] 5 od Baumeister et al., Encyklopédia lekárskej psychológie 2017; Paganini a kol. Neurotransmiter 2016 1 Königbauer et al., 2017; 2. Andrews a kol., 2010; 3. Hedman a kol., 2012; 4. Cheng a kol., 2012; 5. Hedman a kol., 2012; 6. Riper a kol., 2014; 7. vlastný výpočet; 8. Macea a kol., 2010; 9. Riper a kol., 2011; 10. Rooke a kol., 2010; 11. Davies a kol., 2012; 12. Grunenberg a kol., 2013
38 1 Bendig et al., Ärztliche Psychotherapie 2018; 2 Bendig a kol., DÄB International 2018
39 Možné použitia Psychický stres a poruchy Samospráva fyzických chorôb Zvládanie a rizikové správanie Príprava na liečbu: počiatočná diagnóza a individuálne plánovanie liečby, motivačná podpora, nácvik zručností, psychosociálna intervencia počas liečby Počas liečby ako samostatné alebo sprievodné opatrenie a diagnostika procesu Následná starostlivosť: Katamnestická diagnostika, prístup postupného znižovania, liečba komorbidít, ktoré možno rozpoznať, ale nie (adekvátne) sa liečia Lin a kol., Rehabilitácia 2013, Baumeister a kol., Bundesgesundheitsblatt 2017; Bendig a kol. DÄB international v tlači; Baumeister a kol., PID 2018
40 Intervenčná intervencia ACT založená na internete a mobilných zariadeniach Jednotka 1: Úvod do tréningu bolesti Štruktúra a priebeh tréningu Akútna a chronická bolesť Jednotka 2: Kontrola a prijatie Primárne a sekundárne utrpenie Dlhodobé a krátkodobé riešenie problémov Jednotka 3: Myšlienky a pocity Negatívne myšlienky a Pocity Defusion Lekcia 4: Ja a môj sebaobraz Obraz seba v kontexte Lekcia 5: Čo si v živote vážim Dôležitosť hodnôt Hodnotový kompas Lekcia 6: Záväzná činnosť Vzorec ACT Prekážky Lekcia 7: Cesta vpred Prehľad posledných lekcií Cvičenie všímavosti Lin a kol., Internet Interventions 2015; Lin a kol. Deutsches Ärzteblatt International 2017
41 Prevencia depresie (PROD-BP) a liečba (WARD-BP) u pacientov s bolesťou chrbta: Štúdie vo výskume zdravotníckych služieb WARD-BP: N = 210 PROD-BP: N = 295
42 Vďaka nášmu partnerovi pre spoluprácu Rehaklinik Sonnhalde, Donaueschingen Martin Vierl Michael Halfter Rheintalklinik Bad Krozingen Stefan Göhring Heike Baldysiak rehabilitačná klinika Bad Säckingen Daniel Schlittenhardt Claudia Doll-Moos Roswitha Zelger Klinika Čierneho lesa Bad Krozingen Hans-Albrecht Kul Rehabilitačné kliniky Müller, Bad Waldsee Univerzita Dietera Schmuckera Christian Frey a rehabilitačné kliniky Ulm Rainer Eckhardt Regio rehabilitačný denný ústav Freiburg Michael Staiger
44 14,00 Zmena depresívnych symptómov WARD-BP/PROD-BP 12,00 10,00 PHQ-9 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 Východisková hodnota po 9 dňoch WARD IG WARD TAU PROD IG PROD TAU
45 Demografické zloženie Vek: 53 (± 7,72) Internetová afinita (IAS): 3,79 (3,69) Úroveň vzdelania nízka 32,20% stredná 39,32% vysoká 28,47% pohlavie muž 38% žena 62% predchádzajúca psychoterapia: 14,3% 1 Sanders et al., predložené
46 Záver a výhľad Psychické komorbidity v somatickej rehabilitácii často a v zmysle funkčného zdravia tiež vyžadujú diagnostiku a intervenciu v somatickej rehabilitácii. Mnohé etiologické, nozologické a klasifikačné výzvy Rutinný skríning a hĺbková diagnostika sú možné, ale iba s potrebnou odbornou spôsobilosťou. existujúce zdroje efektívnosť existujúcich odporúčaní pre akciu otvorené technologické prístupy k diagnostike a intervencii, ak je to potrebné vhodné na nevyhnutné škálovanie vzhľadom na vysoký dopyt po daných zdrojoch
47 Ďakujeme za váš záujem a ďakujem celému tímu!