Diagnostika a terapia neuroendokrinných nádorov DKG
diagnóza
Podozrenie na neuroendokrinný nádor vzniká zo zvýšenej produkcie hormónov a s tým spojených príznakov. Niektoré produkty rozkladu vytvorených hormónov sa nachádzajú v krvi alebo v moči ako dôkaz nadmernej tvorby hormónov. Okrem toho môže byť nádorový marker chromogranín A (CgA) čoraz viac detegovaný v krvi asi u 80 - 90% všetkých pacientov s neuroendokrinným nádorom. Koncentrácia markera v krvi zjavne koreluje s hmotou nádoru, a preto môže byť dôležitá pre ďalšiu prognózu. Existuje však niekoľko ďalších príčin zvýšenej hodnoty CgA, ako je dysfunkcia pečene a zápalové ochorenie čriev. Toto treba brať do úvahy pri diagnostike.
Zobrazovacie postupy
Aby sa lekári dozvedeli viac o umiestnení, veľkosti a rozšírení neuroendokrinného nádoru, používajú rôzne zobrazovacie techniky. Spravidla sa robí brušný ultrazvuk. Ak je nádor neuroendokrinný nádor pankreasu, je pre presnejšiu diagnostiku užitočný endoskopický ultrazvuk. Cez ústa a pažerák sa do žalúdka zavedie trubica vybavená ultrazvukovou hlavicou. Takže ultrazvuk sa dá urobiť cez stenu žalúdka. Vytvára oveľa presnejší obraz o pankrease.
Magnetická rezonancia (MRI) a počítačová tomografia (CT) sú ďalšími zobrazovacími metódami používanými v diagnostike. Neuroendokrinné nádory a ich metastázy majú často na povrchu buniek zvýšený počet somatostatínových receptorov. Táto vlastnosť sa používa na jednoznačné určenie, či ide o neuroendokrinný nádor. Pretože pomocou takzvaného PET CT môžu byť pacientovi podávané látky podobné somatostatínu, ktoré sú označené mierne rádioaktívnou látkou. Tieto látky migrujú krvou do nádoru a môžu sa viazať na somatostazínové receptory v nádorovom tkanive. Pretože nádorové tkanivo má viac somatostatínových receptorov ako okolité tkanivo, viaže sa väčšie množstvo značenej látky na nádorové bunky. Toto je veľmi zreteľne viditeľné na CT a poskytuje informácie o type, umiestnení a rozšírení nádoru. Rádioaktívne značená látka sa navyše viaže aj na akékoľvek metastázy, ktoré je možné pozorovať aj na CT.
terapia
Existujú rôzne možnosti liečby neuroendokrinných nádorov. Pretože tieto nádory rastú veľmi pomaly a metastázujú neskoro, prvou voľbou terapie je chirurgický zákrok. Ďalej je možné tieto nádory liečiť rôznymi cielenými terapiami alebo chemoterapiou. Pri výbere terapie je potrebné vziať do úvahy, ako ďaleko choroba pokročila a v ktorom orgáne (tenké črevo, hrubé črevo, pankreas) pôvodný nádor rástol.
chirurgický zákrok
V čase stanovenia diagnózy je veľa neuroendokrinných nádorov stále pomerne malých a pre svoj pomalý rast ešte nedospeli k metastázam. Preto je vo väčšine prípadov chirurgický zákrok prvou voľbou terapie. Po úspešnej operácii nie je zvyčajne nutná žiadna ďalšia cielená liečba alebo chemoterapia. Aj pri pokročilom ochorení majú pacienti z operácie väčšinou úžitok, pretože zmenšenie nádoru a odstránenie metastáz pomáha zvládnuť príznaky. Odstránenie tkaniva zníži nadmerné uvoľňovanie hormónov produkovaných nádorom.
Cielené terapie
V súčasnosti existujú dva prístupy k cielenej liečbe neuroendokrinných nádorov: inhibítory tyrozínkinázy, ktoré sa tiež používajú pri iných typoch rakoviny na inhibíciu rastu nádorov, a látky podobné somatostatínu. Samotný somatostastín je proteín, ktorý sa vylučuje žľazami v gastrointestinálnom trakte. Inhibuje produkciu hormónov a spomaľuje rast buniek. Somatostatínové látky, tiež nazývané somatostatínové analógy, jednoducho napodobňujú účinky somatostatínu, a preto sú dobrou terapeutickou možnosťou.
Na neuroendokrinné nádory čreva
Lanreotid a Ocreotid-Lar sú dve účinné látky, ktoré sú v súčasnosti schválené na liečbu neuroendokrinných nádorov v čreve. V niektorých prípadoch sa účinné látky kombinujú aj s interferónom-alfa. Interferón-alfa tiež inhibuje uvoľňovanie hormónov a rast nádorov. Terapia samotným interferónom-alfa sa dnes zriedka podáva kvôli závažným vedľajším účinkom.
Inhibítory tyrozínkinázy sú ďalšou cielenou možnosťou liečby. Účinná látka everolimus je schválená pre neuroendokrinné nádory čreva. Inhibuje enzým mTOR, ktorý okrem iného reguluje bunkový rast.
Na neuroendokrinné nádory pankreasu (pankreasu)
Terapia látkami podobnými somatostatínu je veľmi účinná aj pri neuroendokrinných nádoroch pankreasu. Používa sa okrem iného na kontrolu príznakov funkčných nádorov a pomáha proti hormonálne vyvolaným príznakom, ako sú hnačky a vyrážky. Môžu sa tiež použiť na stabilizáciu rastu nádoru. V súčasnosti sú na liečbu neuroendokrinných nádorov pankreasu schválené dva analógy somatostatínu, Lanreotid a Ocreotide-LAR.
Na liečenie neuroendokrinných nádorov pankreasu sú schválené ďalšie dve účinné látky z oblasti inhibítorov tyrozínkinázy. Jedna z aktívnych zložiek sa nazýva everolimus a inhibuje bunkový rast blokovaním tyrozínkinázy mTOR. Účinná látka tak bráni prenosu signálu v bunke, čo stimuluje bunkový rast. Sunitinib, ďalší inhibítor tyrozínkinázy, pracuje podobným spôsobom a blokuje niekoľko tyrozínkináz, ktoré by inak stimulovali bunkové delenie a tým aj rast nádoru.
chemoterapia
Chemoterapia je liečba liekmi, ktoré majú cytotoxické alebo cytostatické vlastnosti. To znamená, že tieto účinné látky ničia nádorové bunky alebo bránia rastu nádoru. Spravidla sa pacientovi podávajú intravenózne (formou infúzie) alebo sa užívajú vo forme tabliet.
Na neuroendokrinné nádory čreva
V prípade neuroendokrinných nádorov tenkého čreva chemoterapia bohužiaľ nevedie k požadovaným výsledkom, a to ani v kombinácii s inými spôsobmi liečby. Preto sa takéto nádory lepšie liečia cielenými liekmi. Neuroendokrinné karcinómy, t.j. malígne nádory, sa zvyčajne liečia kombináciou cisplatiny a etopozidu.
Na neuroendokrinné nádory pankreasu (pankreasu)
Neuroendokrinné nádory pankreasu dobre reagujú na chemoterapiu. Budete liečení streptozotocínom, temozolomidom, 5-FU alebo kapecitabínom. Aj tu však treba brať do úvahy, ako rýchlo nádor rastie. Terapia streptozotocínom a 5-FU je vhodná pre pomaly rastúce nádory. Rýchlo rastúce nádory sa majú liečiť kombináciou etopozidu a cisplatiny. V 30-50% prípadov takáto terapia stabilizuje rast nádoru.
predpoveď
Pre prognózu je rozhodujúce, či sa v nádore už vytvorili dcérske nádory alebo nie. Ak neexistujú žiadne metastázy, môže byť pacient v mnohých prípadoch úplne vyliečený chirurgickým zákrokom. Ak dcérske nádory už existujú, je možné zvážiť rôzne ďalšie terapeutické metódy uvedené vyššie. Cielená terapia môže oddialiť progresiu ochorenia na celé roky.
Zvlnenie:
[1] Heeg S., Brass V., Terapia gastroenteropankreatických neuroendokrinných neoplázií, Onkologie heute 02/2015, s. 20-22.
[2] Noe S., Neu B., Gastroenteropankreatická neuroendokrinná neoplázia (GEP-NEN) - lieková terapia v súlade s pokynmi, Der Gastroenterologe, DOI 10.1007/s11377-015-0013-0, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015.