Diagnóza gestačného cukrovky Podstatou je vzorka krvi
Kleinwechselter, Helmut; Heinemann, Lutz; Freckmann, Guido
V prípade, že sa koncentrácia glukózy blíži k limitu, chyby v predanalytickom zaobchádzaní so vzorkou môžu mať vplyv na diagnózu a tým ovplyvniť zdravie matky a dieťaťa.
Gestačný diabetes mellitus (GDM) je porucha glukózovej tolerancie, ktorá sa objavuje prvýkrát počas tehotenstva a je jedným z najbežnejších ochorení v tomto období (1). Aby sa zabránilo negatívnym následkom pre matku a dieťa, je dôležité diagnostikovať GDM čo najskôr. Nemecká diabetologická spoločnosť (DDG) a Nemecká spoločnosť pre gynekológiu a pôrodníctvo (DGGG) preto odporúčajú vo svojich spoločných pokynoch vyšetriť prítomnosť tehotných žien na prítomnosť GDM u všetkých tehotných žien (2).
Diagnóza je založená na výsledkoch orálneho testu glukózovej tolerancie (oGTT), ktorý sa zvyčajne vykonáva ambulantne v ordinácii lekára (obrázok 1). Meranie HbA 1c nie je vhodné, a preto nie je povolené .
Pre implementáciu oGTT existuje medzinárodné odporúčanie konsenzu (4), na ktoré sa vyššie uvedené usmernenie tiež odvoláva. Tieto požiadavky však nie sú vždy adekvátne implementované. Správna implementácia oGTT navyše nie je v žiadnom prípade triviálna a predstavuje kritický bod pre spoľahlivú diagnózu.
Výsledky merania sú falošne nízke, ak je inhibícia glykolýzy príliš nízka
Pre spoľahlivú diagnózu je nevyhnutný jeden aspekt: použitie vhodných skúmaviek na odber krvi na odber vzoriek a prípravu na meranie glukózy vo venóznej plazme. Ak sa použijú skúmavky, ktoré nezabezpečujú dostatočnú inhibíciu glykolýzy, môže to viesť k výsledkom merania, ktoré sú nižšie ako skutočná koncentrácia glukózy in vivo. Takéto falošne nízke výsledky merania sa nesmú použiť na diagnostiku, ak sú pod medznými hodnotami.
Tento problém ovplyvňuje aj diagnostiku všetkých ostatných foriem diabetes mellitus, ak sa na to použijú merania glukózy vo venóznej plazme.
Pre adekvátnu diagnózu GDM musia byť splnené dôležité požiadavky:
- OGTT sa má vykonať medzi 24. a 28. týždňom tehotenstva za štandardizovaných podmienok (2).
- Počas dní pred testom by tehotná žena mala dodržiavať svoje stravovacie a pitné návyky.
- Pred testom je dôležité dodržať obdobie vytriezvenia najmenej osem hodín.
- Počas celého testu by tehotná žena mala sedieť a zbytočne sa nehýbať.
- Ráno medzi šiestou a deviatou hodinou vypije tehotná žena v ordinácii lekára 75 g bezvodej glukózy rozpustenej v 300 ml vody; alebo vhodne vopred pripravený roztok glukózy.
- Vzorky venóznej krvi sa odoberajú bezprostredne pred testom a jednu a dve hodiny po ňom.
- Meranie glukózy sa vykonáva buď v ordinácii lekára pomocou systému testovania v mieste starostlivosti (musí byť výslovne poskytnuté výrobcom na diagnostiku GDM), alebo neskôr v centrálnom laboratóriu.
- Ak sa koncentrácia glukózy vo vzorke venóznej celej krvi stanoví v praxi ihneď po odbere, je možné glykolýzu (pozri nižšie) zanedbať kvôli krátkemu času medzi odberom a meraním.
Je nevyhnutné zabrániť chybám pri príprave vzorky
Ak aspoň jedna z troch nameraných hodnôt glukózy prekročí špecifikované limitné hodnoty (obrázok 1), oprávňuje to pacienta diagnostikovať GDM. Limitné hodnoty boli stanovené na základe medzinárodného konsenzu a sú založené na výsledkoch rozsiahlej klinickej štúdie (3, 4, 6).
Z hľadiska dôležitosti falošne negatívnej alebo falošne pozitívnej diagnózy pre tehotné ženy a potenciálnej frekvencie výskytu tejto diagnózy (okolo 650 000 tehotenstiev ročne) je potrebné do veľkej miery vylúčiť možné zdroje chýb. Dôraz sa kladie na predchádzanie preanalytickým chybám pri príprave vzorky (7).
Pokiaľ ide o namerané hodnoty glukózy, musí byť zrejmé, že limitné hodnoty sa týkajú hodnôt venóznej plazmy. Ak merací prístroj stále zobrazuje hodnoty celej krvi, musia sa tieto previesť na ekvivalentné hodnoty v plazme podľa konsenzuálneho odporúčania (DDG a DGKL) (konverzný faktor 1.11) (8, 9).
Použitie vzoriek kapilárnej krvi nie je povolené.
Nesmú sa používať meracie prístroje určené na sledovanie priebehu cukrovky pacientmi.
Vzhľadom na vysoké požiadavky v diagnostike GDM sa môžu používať iba systémy, ktorých kvalita merania a zabezpečenie kvality zodpovedajú požiadavkám pokynov Nemeckej lekárskej asociácie (RiliBДK) (5).
Kvôli vysokým požiadavkám na kvalitu merania sa meranie glukózy nevykonáva priamo v mnohých postupoch, ale skúmavka so vzorkou sa odošle do lekárskeho laboratória na meranie. Pre tento časovo náročný postup musí byť vzorka venóznej krvi adekvátne pripravená na transport do laboratória ihneď po odbere.
Rozhodujúca je okamžitá a adekvátna inhibícia glykolýzy, teda odbúravanie glukózy v erytrocytoch a leukocytoch, ktoré začína bezprostredne po poklese a vedie k zníženiu koncentrácie glukózy vo vzorke krvi (obrázok 2) (10, 11). Iba v prípade, že koncentráciu glukózy v použitých skúmavkách možno považovať za stabilnú, nemá čas od času odobratia vzorky v praxi do merania glukózy v centrálnom laboratóriu žiadny vplyv na výsledok merania, a teda na diagnózu GDM.
Pre optimálnu predealytickú prípravu vzorky sa vzorka celej krvi centrifuguje v (ochladenej) centrifúge do 15 minút po odbere a získa sa tak plazma bez buniek a hemolýzy.
Plazma môže byť odoslaná nechladená do lekárskeho laboratória do 24 hodín. Tento postup je pre mnohé praktiky príliš časovo náročný, pretože nemá ani vhodnú centrifúgu, ani mrazničku, ktorá je určená na skladovanie vzoriek krvi. Pragmatickým variantom je odber vzoriek venóznej celej krvi do špeciálnych skúmaviek na odber krvi a odoslanie do príslušného lekárskeho laboratória do 24 hodín. Tu je rozhodujúce použitie vhodných rúrok.
Napriek jasným odporúčaniam odborných spoločností sa vzorkovacie trubice stále používajú v postupoch, ktoré obsahujú iba fluorid sodný (NaF) na inhibíciu glykolýzy. Účinná inhibícia glykolýzy týmto spôsobom nie je možná (12); S NaF sa dosiahne dostatočná inhibícia štiepenia glukózy iba asi štyri hodiny po odbere vzorky (13).
V prvých dvoch hodinách možno očakávať pokles koncentrácie glukózy až o zhruba šesť percent a po 24 hodinách zhruba o sedem percent (obrázok 2) (10, 14, 15). Tento pokles koncentrácie glukózy môže viesť k falošne negatívnej diagnóze, to znamená, že existujúci GDM nie je rozpoznaný.
Okamžitá inhibícia glykolýzy sa dosiahne, ak skúmavky na odber krvi obsahujú okrem NaF aj citrátový pufer. To vedie k účinnému zníženiu hodnoty pH (hodnota pH približne 5,5) vzorky celej krvi. Ukázalo sa, že to vedie k účinnej inhibícii glykolýzy ihneď po odbere krvi (obrázok 2) (10, 14). Rôzni výrobcovia teraz ponúkajú skúmavky na odber krvi, ktoré obsahujú NaF a citrátový pufer. Je dôležité venovať pozornosť pokynom príslušného výrobcu:
- Greiner Bio-One (Vacuette ® Glucomedics)
- Laboratórna technológia Kabe (Primavette ® S, Kabevette ® G)
- Sarstedt (S-Monovette ® GlucoEXACT)
Výrobky týchto troch spoločností obsahujú tekutý NaF a citrátový pufor. Je preto nevyhnutné zabezpečiť, aby bola hadička naplnená krvou presne po značku. Iba vtedy je zaručený správny pomer medzi krvou a tlmivým roztokom NaF citrátu. Ihneď po odstránení musí byť krv dostatočne premiešaná s kvapalinou v skúmavke niekoľkonásobným krúžením. V tomto zmysle je manipulácia s vhodnými vzorkovacími rúrkami zložitejšia ako manipulácia s nevhodnými rúrkami. Ak sa táto manipulácia nevykoná adekvátne, môžu sa vyskytnúť nesprávne výsledky merania.
- Terumo (VenoSafe ™ Glycemia): obsahuje NaF a citrátový pufor ako suchú látku vo forme lepivého gélu. Tieto odberové skúmavky musia byť otočené dostatočne okamžite po odobratí vzorky krvi. Až potom sa suchá látka v skúmavke úplne rozpustí v celej krvi.
V lekárskom laboratóriu sa nameraná hodnota glukózy vynásobí zrieďovacím faktorom stanoveným výrobcom, aby sa získal správny konečný výsledok. Skúmavky na odber krvi, ktoré zjavne neboli dostatočne vírené (neúplné riešenie gélu) alebo ktoré do laboratória prichádzajú s príliš malým/príliš veľkým množstvom krvi, musia byť buď zlikvidované, alebo je potrebné urobiť poznámku o zistení, že skúmavky neboli správne naplnené a výsledok nebol alebo bol iba Možno použiť s obmedzeniami.
Zaistite použitie primeraných skúmaviek na odber krvi
V nedávno zverejnenom spoločnom vyhlásení DDG požaduje, aby sa v budúcnosti na diagnostiku GDM používali iba vhodné skúmavky na odber krvi (16).
Cieľom je zvýšiť povedomie o dôležitosti predanalytických rušivých faktorov vo všetkých oslovených orgánoch - postupoch a ich zamestnancoch, laboratóriu, výrobcoch a zodpovedných orgánoch. Iba prostredníctvom koncentrovaného prístupu je možné dosiahnuť, že v budúcnosti bude diagnostika GDM adekvátne spracovávať vzorky pre každú tehotnú ženu. ▄
DR. med. Helmut Kleinwechselter
diabetologikum kiel, prax zameraná na cukrovku, školiace stredisko
Prof. Dr. Lutz Heinemann
Science & Co GmbH, Dьsseldorf
DR. med. Guido Freckmann
Lekársky riaditeľ a výkonný riaditeľ spoločnosti Institute for Diabetes Technology Research and Development Company, Ulm
Konflikt záujmov: Autori vyhlasujú, že žiadna z oslovených spoločností nemala žiadny vplyv na obsah tohto článku.
Kleinwechselter obdržal poplatky za prednášky od spoločností NovoNordisk a Berlin-Chemie AG, ako aj poplatky za prednášky a konzultácie od spoločnosti Bayer Vital GmbH.
Heinemann radí niekoľkým diagnostickým a farmaceutickým spoločnostiam pri vývoji nových produktov pre liečbu cukrovky. Freckmann prijíma poplatky za prednášky a konzultácie od spoločnosti Abbott, Bayer,
Berlin-Chemie, Becton-Dickinson, Dexcom, Menarini Diagnostics, Novo Nordisk, Roche Diagnostics, Sanofi a Ypsomed.
@Literatúra na internete:
www.aerzteblatt.de/lit1715
| 1. | AQUA - Inštitút pre podporu a výskum aplikovanej kvality v Health Care GmbH: Federálne hodnotenie za rok zhromažďovania údajov 2013 16/1 - Ukazovatele kvality pôrodníctva. 2014. www.sqg.de/downloads/Bundesauswertungen/2013/bu_Gesamt_16N1-GEBH_2013.pdf (prístup: 1. decembra 2014) |
| 2. | Kleinwechselter HJ, Schдfer-Graf U, Bьhrer C, Hoesli I, Kainer F, Kautzky-Willer A, Pawlowski B, Schunck K, Somville T, Sorger M: Gestačný diabetes mellitus (GDM). Usmernenie k diagnostike, terapii a následnej starostlivosti založené na dôkazoch Nemeckej diabetologickej spoločnosti a Nemeckej spoločnosti pre gynekológiu a pôrodníctvo (DGGG). 2011. www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Leitlinien/Evidenzbasierte_Leitlinien/Gestationsdiabetes_EbLL_Endfassung_2011_08_11_.pdf (prístup: 21. novembra 2014) |
| 3. | Svetová zdravotnícka organizácia: Diagnostické kritériá a klasifikácia hyperglykémie prvýkrát zistenej v tehotenstve. 2013. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85975/1/WHO_NMH_MND_13.2_eng.pdf (prístup: 11. decembra 2014) |
| 4. | Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, Buchanan TA, Catalano PA, Damm P, Dyer AR, Leiva A, Hod M, Kitzmiler JL, Lowe LP, McIn-tire HD, Oats JJ, Omori Y, Schmidt MI: Medzinárodná asociácia odporúčania pre diagnostiku a klasifikáciu hyperglykémie v tehotenstve. Diabetes Care 2010; 33: 676-82 CrossRef MEDLINE PubMed Central |
| 5. | Federálna lekárska asociácia: Usmernenie Federálnej lekárskej asociácie pre zabezpečenie kvality lekárskych laboratórnych vyšetrení. Deutsches Дrzteblatt 2008; 105 (7): 341-55 ÚPLNÝ TEXT |
| 6. | Nesbitt GS, Smye M, Sheridan B, Lappin TR, Trimble ER: Integrácia miestnych a centrálnych laboratórnych funkcií do celosvetovej multicentrickej štúdie: Skúsenosti zo štúdie Hyperglykémia a výsledok nepriaznivého tehotenstva (HAPO). Clin Trials 2006; 3: 397-407 MEDLINE |
| 7. | Federálne ministerstvo zdravotníctva: Zmeny pokynov pre lekársku starostlivosť počas tehotenstva a po pôrode (pokyny pre materstvo): Zavedenie skríningu gestačného diabetu od 5. decembra 2011. |
| 8. | Lackner K, Luppa PB, Koschinsky T, Danne T: Jednotná referenčná kalibrácia (plazma namiesto celej krvi) na stanovenie glukózy u pacienta zvyšuje bezpečnosť liečby pri použití terapeutických algoritmov závislých od koncentrácie glukózy. 2014. www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Stellunghaben/POCT-Glukose_Plasmastandard__DGKL_diabetesDE_1209.pdf (prístup: 1. decembra 2014) |
| 9. | D'Orazio P, Burnett RW, Fogh-Andersen N, Jacobs E, Kuwa K, Kulpmann WR, Larsson L, Lewenstam A, Maas AH, Mager G, Naskalski JW, Okorodudu AO: Schválené odporúčanie IFCC o hlásení výsledkov pre hladinu glukózy v krvi: Vedecká divízia Medzinárodnej federácie klinickej chémie a laboratórnej medicíny, pracovná skupina pre selektívne elektródy a skúšky v mieste starostlivosti (IFCC-SD-WG-SEPOCT). Clin Chem Lab Med 2006; 44: 1486-90 CrossRef MEDLINE |
| 10. | Yagmur E, van Helden J, Koch A, Jadem J, Tacke F, Trautwein C: Účinná inhibícia glykolýzy v venóznej plnej krvi a plazme tlmenej citrátmi. J Lab Med 2012; 36: 169-77. |
| 11. | Bruns DE, Knowler WC: Stabilizácia glukózy vo vzorkách krvi: prečo je to dôležité. Clin Chem 2009; 55: 850-2 CrossRef MEDLINE PubMed Central |
| 12. | Gambino R: Fluorid sodný: neúčinný inhibítor glykolýzy. Ann Clin Biochem 2013; 50: 3-5 CrossRef MEDLINE |
| 13. | Chan AY, Swaminathan R, Cockram CS: Účinnosť fluoridu sodného ako konzervačného prostriedku glukózy v krvi. Clin Chem 1989; 35: 315-7 MEDLINE |
| 14. | Gambino R, Piscitelli J, Ackattupathil TA, Theriault JL, Andrin RD, Sanfilippo ML, Etienne M: Okyslenie krvi je lepšie ako samotný fluorid sodný ako inhibítor glykolýzy. Clin Chem 2009; 55: 1019-21 CrossRef MEDLINE |
| 15. | Mikesh LM, Bruns DE: Stabilizácia glukózy vo vzorkách krvi: mechanizmus oneskorenia inhibície glykolýzy fluoridmi. Clin Chem 2008; 54: 930-2 CrossRef MEDLINE |
| 16. | Vyhlásenie Nemeckej diabetickej spoločnosti (DDG) a jej pracovnej skupiny pre cukrovku a technológie (AGDT) o správnom skríningu gestačného diabetes mellitus: Na inhibíciu glykolýzy nepoužívajte skúmavky na odber krvi, ktoré obsahujú iba fluorid sodný (NaF). 2014. www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Stellunghaben/Stellungnahme_Glucosemessung_GDM_final_mit_Nachtrag_14082014.pdf (prístup: 1. decembra 2014) |
Komentáre čitateľov
Aby ste mohli komentovať články, novinky alebo blogy, musíte byť registrovaní. Ak ste už zaregistrovaní na odber bulletinu alebo trhu práce, môžete sa zaregistrovať priamo tu.