Diagnóza vylúčenia - syndróm dráždivého čreva • praktický lekár online
Pacient má gastrointestinálne ťažkosti - ale ani anamnéza, fyzikálne vyšetrenie ani laboratórna diagnostika neodhalili patologické nálezy. Je klasifikácia ako „syndróm dráždivého čreva“ oprávnená? Alebo existuje iná nezistená, pravdepodobne nebezpečná príčina príznakov?
Kazuistika
Anamnese: 33-ročná pacientka, matka, pracujúca na čiastočný úväzok. Nepohodlie začalo po narodení prvého dieťaťa pred siedmimi rokmi. Denník príznakov potvrdzuje hnačky, plynatosť a koliku po jedle niekoľkokrát denne, prímesi hlienu a teda niekoľko týždňov práceneschopnosti za posledných šesť mesiacov. Mierne chudnutie v dôsledku strachu z požitia potravy, bez krvi v stolici, nočného potenia, bez narušenia nočného spánku. Výrazne znížená frekvencia stolice na dovolenke.
Diagnóza: Palpácia: žiadne zatvrdnutie brucha, všadeprítomná mierna bolesť pod tlakom. Rektálne-digitálne: žiadna hmotnosť, normálna funkcia zvierača. Laboratórium: bežné bežné laboratórium. Sonografia: viac vzduchu, inak žiadne abnormality. Ileokolonoskopia s krokovými biopsiami: makroskopické a mikroskopické normálne nálezy. Esofago-gastro-duodenoskopia s duodenálnymi biopsiami: makroskopické a mikroskopické normálne nálezy. Dychové skúšky H2 bez dôkazu intolerancie sacharidov (laktóza, fruktóza, sorbitol) alebo bakteriálneho premnoženia tenkého čreva. Gynekologické vyšetrenie tiež v norme.
Terapia: Najskôr sa príznaky výrazne zlepšili použitím loperamidu a butylskopolamínu. V priebehu toho sa príznaky opäť zvýšili, najmä plynatosť, ktorej sa potom dalo dobre zmierniť pri diéte s nízkym obsahom FODMAP trvajúcej niekoľko týždňov.
Syndróm dráždivého čreva (IBS), ktorý sa predtým označoval ako dráždivé hrubé črevo/dráždivé hrubé črevo, je jednou z najbežnejších chorôb tráviaceho traktu. Ochorenie je charakterizované brušným diskomfortom, ako je plynatosť a bolesť a/alebo zmenami v stolici (zápcha, hnačky, často oboje). S bežne dostupnou diagnostikou sa nezískajú nijaké prevratné nálezy. Z tohto dôvodu a pretože mnoho pacientov pociťuje značné ťažkosti a obavy z vážneho, ale skrytého somatického ochorenia [1], je správa IBS často zložitá a neuspokojivá.
Prečo syndróm dráždivého čreva?
Kvôli patogenéze a premenlivým symptómom, ktoré doposiaľ nie sú úplne známe, bol IBS často spájaný so stigmou neškodnej psychosomatickej poruchy bez relevantnej hodnoty choroby v minulosti. Predpokladalo sa, že spúšťačmi sú takzvané faktory životného štýlu, ako je nesprávna strava, nedostatok pohybu alebo každodenný stres. Medzitým tu došlo k zásadnému posunu paradigmy: Aj keď nie je možné stanoviť žiadny špecifický biomarker, dnes sú známe rôzne interagujúce patomechanizmy, vrátane zmien gastrointestinálnej motility, viscerálnej citlivosti a neurónovej regulácie osi črevno-mozgovej. Ďalej boli pozorované zmeny v mikrobióme alebo enterodendritických bunkách, ktoré vedú k narušeniu črevnej bariéry [6]. Vysoká hodnota ochorenia IBS bola dokázaná aj v niekoľkých štúdiách. Kvalita života je niekedy zhoršená ako u pacientov s cukrovkou alebo chronickým zlyhaním obličiek [3].
Diagnostické kritériá
Príznaky syndrómu dráždivého čreva sú rôzne, nešpecifické a prekrývajú sa s inými somatickými a funkčnými ochoreniami [2]. Na odlíšenie IBS od banálnych zažívacích ťažkostí a závažných somatických chorôb by sa mali použiť diagnostické kritériá súčasného nemeckého pokynu S3 [5]:
Chronicita: Črevné problémy pretrvávajú dlhšie ako tri mesiace. Jaskyňa: v prípade krátkej histórie sa všeobecne predpokladá „organická“ príčina!
Relevantný psychický stres: Kvalita života pacienta je tak prísne obmedzená, že v prípade sťažností musí ísť k lekárovi. Naopak: malé, iba mierne znepokojujúce poruchy nálady „nespĺňajú podmienky“ na diagnostiku.
Vylúčenie diferenciálnych diagnóz: Diagnózu syndrómu dráždivého čreva možno stanoviť až po objasnení, že neexistujú žiadne zmeny charakteristické pre iné klinické obrazy, ktoré sú pravdepodobne zodpovedné za príznaky.
Anamnéza ako základ
Dôkladná anamnéza je základom pre diagnostiku a liečbu IBS. S cieľom objektivizovať informácie o pacientovi je potrebné najskôr kvantifikovať jednotlivé sťažnosti, v prípade potreby pomocou denníka príznakov. Ako sprievodca by sa mala brať aj jednoduchá psychosomatická anamnéza. Príznaky IBS sú premenlivé, často sú v popredí zmeny frekvencie alebo konzistencie stolice, typickými ťažkosťami sú aj bolesti brucha, plyn, plynatosť a meteorizmus. Okrem toho sa často vyskytujú extraintestinálne príznaky rôznej závažnosti. Pri ďalšej diagnostike a terapii pomáha klasifikovať príznaky v podtypoch IBS (pozri tabuľku 1).
Pozor na výstražné signály
Aby bolo možné stanoviť diagnózu syndrómu dráždivého čreva, je potrebné diferenciálnou diagnostikou zabezpečiť, aby príznaky nespôsobovala žiadna iná choroba. Anamnéza by sa mala vždy konkrétne pýtať, či existujú charakteristické varovné signály (prehľad 1). Ak je to tak, pracovná diagnóza musí vždy predstavovať štrukturálnu poruchu (tabuľka 1). Je potrebné brať do úvahy gastrointestinálne a gynekologické nádory, najmä ak príznaky pretrvávajú menej ako dvanásť mesiacov [4].
Vzdelávať a viesť
Ak sú vylúčené všetky príslušné diferenciálne diagnózy, pacientovi by mala byť diagnostikovaná IBS ako pozitívna. Postihnutí majú zvyčajne veľkú potrebu vzdelávania a v rozhovore by sa mal prejaviť pravdepodobný model choroby (obr. 1). Je potrebné zdôrazniť, že sa neočakáva ani zníženie strednej dĺžky života, ani následné škody. Dôverujúci vzťah medzi lekárom a pacientom je predpokladom rozumnej koordinácie probačných terapií a bráni „skákaniu lekárov“ od pacientov, ktorí sa necítia primerane postaraní.
Terapia zameraná na príznaky
Terapeutické možnosti syndrómu dráždivého čreva sú rovnako rozmanité, ako aj nedostatočné (tabuľka 2). Doteraz neexistuje spôsob liečenia príčiny IBS. V závislosti od závažnosti a typu ťažkostí sa pri liečbe zameranej na príznaky používajú všeobecné opatrenia, najmä vyhýbanie sa možným spúšťacím faktorom, doplnené farmakoterapiou. Dôležité: Žiadne opatrenie nefunguje pre každého pacienta, takže každý terapeutický prístup je predovšetkým skúškou.
Na liečbu zápchy sa môžu použiť klasické preháňadlá, najlepšie makrogoly, a vo zvláštnych prípadoch aj prukaloprid. V prípade hnačky možno vyskúšať loperamid a prípadne aj cholestyramín. Ukázalo sa, že na bolesť je účinné použitie spazmolytík, ako je butylskopolamín, mebeverín alebo mätový olej. Na liečbu refraktérnej plynatosti sa môže použiť lokálne antibiotikum rifaximín, pre ktoré existujú dobré štúdie o IBS, avšak pre túto indikáciu neexistuje schválenie. Užívanie antidepresív môže byť sľubné v prípade bolesti a najmä v prípade sprievodných psychologických komorbidít, pri ktorých je potrebné brať do úvahy značnú mieru vedľajších účinkov.
Moderné prístupy k liečbe IBS sú niekedy vhodné na liečbu viacerých príznakov. Ukázalo sa, že aktivátor guanylátcyklázy C linaklotid je veľmi účinný pri liečbe všetkých symptómov IBS-O. Linaclotid je schválený v Nemecku, ale momentálne sa tu nepredáva a je možné ho dovážať iba z iných európskych krajín. Existujú tiež dobré dôkazy o účinnosti sekretagógy Lubiproston v RDS-O, ale v Nemecku to ešte nebolo schválené.
Existujú dobré dôkazy o tom, že antagonisty 5-HT3 sú účinné pri liečbe rôznych symptómov v IBS-D, napr. B. Alosetron, Ramosetron, Cilansetron alebo Ondansetron. Z týchto látok je v Nemecku schválený iba ondansetron, nie však pre indikáciu IBS. Na pozadí veľmi zriedkavého, ale potenciálne závažného vedľajšieho účinku ischemickej kolitídy je toto iba možnosť liečby v závažných, inak na terapiu odolných prípadoch.
výživa
Okrem liekových terapií možno uvažovať aj o zmenách stravovania, ktoré sú zvyčajne spojené s nízkym rizikom vedľajších účinkov a pacient ich väčšinou s vďačnosťou prijíma. V prípade zápchy je možné najskôr zvýšiť príjem vlákniny. V mnohých prípadoch to úspešne reguluje pohyby čriev, ale prináša to riziko zvýšenej tvorby plynov a bolesti. V prípade doplnkových vláknových prípravkov sa osvedčila najlepšia tolerancia voči zdrojovým látkam, ako sú napríklad blšie semená. Naopak, niektorým pacientom prospieva aj zníženie obsahu vlákniny v strave.
Zmena stravovania v zmysle probačnej bezlepkovej diéty alebo takzvanej diéty s nízkym obsahom FODMAP, ktorá v klinických štúdiách preukázala úspech, pokiaľ ide o plynatosť, ako aj frekvenciu a konzistenciu stolice, je zložitejšia. Koncept low-FODMAP si kladie za cieľ obmedziť v obmedzenom časovom období fermentovateľné a osmoticky aktívne uhľohydráty, ako je laktóza, fruktóza, fruktooligosacharidy, galaktooligosacharidy a polyoly [7]. Tieto niekedy veľmi obmedzujúce formy stravovania by sa mali uskutočňovať aspoň v prísnej forme iba po dobu niekoľkých týždňov, pretože inak by sa črevný mikrobióm mohol trvale zmeniť.
Súčasťou probiotickej terapie je aj mikrobióm. Aj keď je málo informácií o špecifických mechanizmoch účinku, existujú pacienti, ktorí majú prospech z niekoľkotýždňového podávania probiotík. Malo by sa povedať, že zatiaľ nie je možné s istotou určiť, ktoré probiotické kmene by bolo najlepšie použiť pre ktoré príznaky alebo pacientov.
Konflikt záujmov: Autor nedeklaroval žiadne.
Publikované v: Praktický lekár, 2016; 38 (4) strany 12-15