Diplomová práca. Dlhodobé účinky gestačného cukrovky na matku a dieťa

Diplomová práca Dlhodobé účinky gestačného cukrovky na matku a dieťa Literárny výskum predložil Alexander Wolfgang Tauch Narodený 23. 2. 1984 pre získanie akademického titulu doktor medicíny (Dr. med. Univ.) Na Lekárskej univerzite v Grazi realizovaný na Univ. Gynekologicko-pôrodnícka klinika pod vedením Ao.Univ. Prof. Dr. phil. Gernot Desoye Graz, február 2013 (podpis)

diplomová

Čestné vyhlásenie Čestne vyhlasujem, že som toto dielo napísal nezávisle a bez vonkajšej pomoci, že som nepoužil iné zdroje ako tie, ktoré som uviedol, a že použité pasáže som označil doslovne alebo s ohľadom na obsah ako taký. Graz 26. februára 2013 Podpis Poznámka: Aby sa tento text lepšie čítal, nižšie sa používa všeobecné mužské slovo, ktoré zahŕňa mužov aj ženy. Rozhodnutie o použití tejto notácie je založené výlučne na praktických úvahách, ktoré sa netýkajú obsahu. i

Poďakovanie Najskôr by som sa chcel poďakovať svojmu vedúcemu práce pánovi Ao.Univ. Prof. Dr. phil. Ďakujem Gernot Desoye, ktorý podnietil môj záujem o túto tému a počas celého procesu písania sa o mňa veľmi dobre staral. S akýmikoľvek otázkami som sa na neho mohol kedykoľvek obrátiť a vždy na ne okamžite odpovedali. Táto kompetentná podpora mi veľmi uľahčila napísanie tejto práce. Samozrejme by som sa chcel poďakovať aj svojej kamarátke Andrei, ktorá bola vždy trpezlivo po mojom boku s radami a krokmi, aby mohla túto prácu úspešne dokončiť. Tiež by som sa chcel poďakovať svojej dcére Felicii, ktorá uzrela svetlo sveta v mesiacoch písania článku a stále mi dala v rámci svojich možností čas na dokončenie tejto práce. V neposlednom rade by som sa chcel samozrejme poďakovať svojim rodičom, pretože mi v prvom rade umožnili štúdium medicíny. ii

Obsah Čestné vyhlásenie. i Poďakovanie. ii zhrnutie. iii abstrakt. iv Obsah. v Slovník a skratky. vii Zoznam obrázkov. x Zoznam tabuliek. xi 1 Úvod. 1 1.1 Najdôležitejšie typy cukrovky. 2 1.1.1 Diabetes mellitus typu I (závislý od inzulínu). 2 1.1.2 Diabetes mellitus 2. typu (nezávislý od inzulínu). 2 1.1.3 Diabetes mladých ľudí v dospelosti (MODY). 3 1.1.4 Gestačný diabetes. 3 1.1.4.1 Epidemiológia. 4 1.2 Perinatálne programovanie. 6 1.2.1 Cukrovka v tehotenstve a perinatálne programovanie. 8 1.3 Účinky GDM na fenotyp novorodenca. 10 1.4 Priame dôsledky GDM pre matku a dieťa. 11 1.4.1 Nebezpečenstvo pre tehotné ženy. 11 1.4.2 Nebezpečenstvo pre dieťa. 12 1.5 Diagnostika a skríning. 13 1.5.1 Skríning. 14 1.5.1.1 Skríningové metódy. 15 1.5.2 Diagnostický postup. 17 pred Kr

1.5.2.1 Diagnóza zjavného cukrovky na začiatku tehotenstva17 1.5.2.2 Diagnóza gestačného cukrovky u SSW 24 28. 19 1.6 Terapia. 1.6.1 Postup počas tehotenstva. 21 1.6.1.1 Diéta. 21 1.6.1.2 Pohyb. 1.6.1.3 Cieľové hodnoty cukru v krvi. 1.6.1.4 Inzulínová terapia. 25 1.6.2 Pôrodnícky postup. 26 1.6.2.1 Dodanie cisárskym rezom. 26 2 Materiál a metódy. 28 3 výsledky. 29 3.1 Dlhodobé dôsledky GDM pre matku. 3.1.1 Cukrovka 2. typu. 29 3.1.2 Metabolický syndróm. 32 3.1.3 Kardiovaskulárne riziko. 34 3.1.4 Ďalšie dôsledky. 38 3.2 Dlhodobé dôsledky GDM pre dieťa. 39 3.2.1 Poruchy tolerancie glukózy. 39 3.2.2 Obezita a metabolický syndróm. 44 3.2.3 Kardiovaskulárne riziko. 46 3.2.3.1 Metódy stanovenia kardiovaskulárneho rizika. 49 4 Diskusia. 51 5 Bibliografia. 55 6 Príloha. 68 vi

Slovník a skratky ADA Americká asociácia pre diabetes mellitus AGDS Cieľom rakúskej štúdie gestačného diabetu je Aorta Intima-Media Thickness Aorta Intima-Media Thickness ATP III Panel pre dospelých dospelých III BMI Index telesnej hmotnosti CAD Koronárne artériové ochorenia Koronárne artériové ochorenia škorica Carotid Intima Media hrúbka Carotid Intima Media hrúbka CRP C-reaktívny proteín CVD Kardiovaskulárne choroby Kardiovaskulárne choroby DDG Nemecká diabetologická spoločnosť DGGG Nemecká gynekologicko-pôrodnícka spoločnosť DM Diabetes Mellitus DM Diabetes typu 1 Diabetes Mellitus typu 1 DM typu 2 Diabetes Mellitus typu 2 FGIR Pomer glukózy nalačno k inzulínu (pomer glukózy nalačno k inzulínu) GCT Glukózový test 50 g Glukózový skríningový test GDM Gestačný diabetes mellitus GENNID Genetika cukrovky nezávislej na inzulíne HAPO Štúdia hyperglykémie a negatívnych výsledkov gravidity o hyperglykémii a negatívnych dôsledkoch pre tehotenstvo HbA 1c glykohemoglobín (dlhodobý cukor v krvi) Obvod hlavy/pás HC/AC Pomerný HDL lipoproteín s vysokou hustotou HOMAR-IR index homeostázy, hodnotiaci index Inzulínová rezistencia vii

I/G index Inzulín/glukózový index IADPSG Medzinárodná študijná skupina pre diabetes a tehotenstvo ICD-10 Medzinárodná štatistická klasifikácia chorôb a súvisiacich zdravotných problémov IDDM Inzulín závislý diabetes Mellitus Inzulín závislý diabetes Mellitus IOTF Medzinárodná pracovná skupina pre obezitu KG Telesná hmotnosť CHD Koronárne choroby srdca KiGGS Štúdia o zdraví detí a dospievajúcich v Nemecku LDL Lipoproteín s nízkou hustotou LGA Veľký pre gestačný vek LHA Oblasť laterálneho hypotalamu LMU Univerzita Ludwiga Maximiliána v Mníchove MODY Splatnosť Začiatok Diabetes mladého SM Metabolický syndróm NIDDM Non inzulín závislý diabetes Mellitus Noninsulin závislý diabetes Diabetes Mellitus ÖDG Test tolerancie glukózy ALEBO Pomer šancí Pomer pravdepodobnosti rizika vzniku určitého ochorenia PAI-1 Inhibítor aktivátora plazminogénu typ 1 pavk Periférne arteriálne ochorenia PCOS polycystické ovariá alsyndrom pgdm Gestačný diabetes mellitus QUICKI Kvantitatívny index kontroly citlivosti na inzulín RDS Syndróm respiračnej tiesne Špeciálna forma zlyhania pľúc RR Riva-Rocci Nepriame meranie arteriálneho tlaku viii

SGA SGED SSW TNF-α pozri VMN WHO napr. citované po Malý pre gestačný vek Švajčiarska spoločnosť pre endokrinológiu a diabetológiu Týždeň tehotenstva Tumor nekrózy nádoru Faktor α Porovnanie Nucleus ventromedialis hypothalami Svetová zdravotnícka organizácia Svetová zdravotnícka organizácia Napríklad citované z ix

Zoznam obrázkov Obrázok 1: Relatívna frekvencia GDM v Nemecku v rokoch 2002 až 2010. 5 Obrázok 2: Klasifikácia kategórií glukózy nalačno. 19 Obrázok 3: Frekvencia pre DM typu 2 podľa GDM. 31 Obrázok 4: Rozdiely v hrúbke intímneho média karotídy. 37 Obrázok 5: Potenciálne mechanizmy pre pred- a postnatálny odtlačok. 40 Obrázok 6: Prevalencia pre poruchu glukózovej tolerancie. 42 x

Zoznam tabuliek Tabuľka 1: Prahové a cieľové hodnoty pre diagnostiku a terapiu GDM. 16 Tabuľka 2: Prírastok hmotnosti počas tehotenstva. 21 Tabuľka 3: Ciele úpravy glukózy v krvi po samomere. 24 Tabuľka 4: Kritériá pre diagnostiku metabolického syndrómu. 32 xi

% 4,0 Frekvencia GDM 3,70 3,5 3,40 3,40 3,0 2,70 2,5 2,15 2,29 2,37 2,0 1,77 1,5 1,47 1, 0 0,5 0,0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 ročník (Kleinwechselter et al. 2011) Obrázok 1: Relatívna frekvencia GDM v Nemecku od roku 2002 do roku 2010 V posledných dvoch desaťročiach došlo k výraznému nárastu Nadváha a obezita, najmä v západných priemyselných krajinách. V USA v roku 2009 malo takmer 68% populácie nadváhu (BMI> 25 kg/m²) a 35% dospelých dospelých žien bolo obéznych (BMI> 30 kg/m²), čo malo za následok zvyšujúcu sa prevalenciu DM typu 2 a GDM by mohli znamenať. Zároveň pribúdajú dôkazy o tom, že nielen GDM, ale aj celé materské metabolické prostredie má priamy vplyv na vývoj a dlhodobé následky dieťaťa (Catalano, Hauguel-De Mouzon 2011). Medzinárodná asociácia študijných skupín pre cukrovku v tehotenstve (IADPSG) tiež očakáva, že u 15–20% všetkých tehotných žien sa čoskoro rozvinie gestačný diabetes (IADPSG Consensus Panel 2010) a odkazuje na štúdiu HAPO (The HAPO Study Kooperatívna výskumná skupina 2008). 5

1.4.2 Nebezpečenstvo pre dieťa Výrazne zvýšené riziko fetopathia diabetica ako napr Syndróm kaudálnej regresie Intrauterinná retardácia rastu v dôsledku porúch obehu placenty (malé pre dnešné dieťa) Intrauterinná smrť plodu v ketoacidotickej kóme u matky v 50% prípadov Fetálna hyperglykémia a polyúria plodu (hydramnios) v dôsledku zle kontrolovaného alebo nekontrolovaného hyperinzulinizmu DM (β bunková hyperplázia) s ukladaním podkožného tuku, čo vedie k makrozómii (pôrodná hmotnosť> 4 000 g) a popôrodnej hypoglykémii, pôrodných komplikáciách, ako je dystocia ramena, ktoré môžu skončiť cisárskym rezom. Funkčná nezrelosť napriek makrozómii so zvýšeným výskytom syndrómu respiračnej tiesne (RDS), hyperbilirubinémia (Stauber, Weyerstahl 2007) 12

Venózna krv sa odoberá celkovo trikrát, na prázdny žalúdok, po jednej hodine a po dvoch hodinách. Limitné hodnoty glukózy v krvi (v plazme) sú nalačno: 92 mg/dl, po jednej hodine: 180 mg/dl a po dvoch hodinách: 135 mg/dl (pozri tabuľku 1). Jeden hovorí o GDM aj pri zvýšenej hodnote. Čas glykémia, venózna plazma (mg/dl; ogtt/75 g) * Stanovený cieľ - kapilárna celá krv (mg/dl) nalačno 92 250 mg/dl Syndróm polycystických ovárií (PCOS) Prediabetes (HbA 1c 5,7%) bez ohľadu na predchádzajúci GDM Iné Choroby spojené s inzulínovou rezistenciou (napr. Acanthosis nigrans), anamnéza ICHS, pavk, cerebrálno-arteriálna hypoperfúzia, lieky (glukokortikoidy) 18

Vývojový diagram na klasifikáciu kategórií glukózy nalačno (podľa konsenzu IADPSG) Príležitostná glukóza 200 mg/dl (11,1 mmol/l) alebo glukóza nalačno 92 mg/dl (5,1 mmol/l) glukóza nalačno (druhé meranie)