Dôležitosť prísad, dochucovadiel a biogénnych amínov v atopických a neatopických látkach
1 Oddelenie ekotrofológie biologických vied Dôležitosť prísad, dochucovadiel a biogénnych amínov v atopickom a neatopickom ekzéme Diplomovú prácu predložili: Bianca Halbe Osterbrook Hamburg Číslo imatrikulacie: Vedenie: Prof. Dr. Christine Behr-Völtzer Doplňujúca prednáška: Prof. Dr. Michael Hamm
2 Obsah Zoznam skratiek Úvod Základy ekzému Definícia patogenézy a epidemiológie Klinická diagnostika Terapia Pseudoalergia ako príčina ekzému Základy Diagnóza Anamnéza/základná diagnóza Vyvarovanie sa provokácii Dôležitosť prídavných látok, dochucovadiel a biogénnych amínov vo výžive Prídavné látky dochucovadiel Biogénne amíny Štúdie založené na dôkazoch Definícia klasifikačnej medicíny Definícia medicíny založenej na dôkazoch Opis a hodnotenie štúdií Additives Van Bever, HP et al. (1989): Potraviny a potravinové prísady pri ťažkej atopickej dermatitíde Gutgesell, C. a kol. (1997): Potravinové prísady nie sú faktorom pri atopickej dermatitíde u dospelých
3 6.1.3 Worm M. a kol. (2000): Klinický význam potravinových prísad u dospelých pacientov s atopickou dermatitídou Aromastoffe Veien, N. K. a kol. (1985): Orálna výzva s balzamom z Peru Kanny, G. a kol. (1994): Alergia a intolerancia na chuťové prísady pri atopickej dermatitíde u malých detí Niinimäki, A. (1995): Dvojito zaslepené placebom kontrolované perorálne dávky u pacientov s alergiou oneskoreného typu na balzam Peru Biogene Amine Wantke, F. et. al. (1993): Diéta bez histamínu Fiedler, E.-W. a kol. (2005): Nutričné a ekzémové choroby Význam exogénne dodávaného histamínu u pacientov s atopickou dermatitídou Maintz, L. a kol. (2005): Dôkaz schopnosti degradácie histamínu u skupiny pacientov s atopickým ekzémom, záverečné zhrnutie. 75 Zhrnutie. 81 abstrakt. 82 Zoznam obrázkov. 83 Zoznam tabuliek. 83 Bibliografia. 85 Glosár. 93 Čestné vyhlásenie
4 Zoznam skratiek ÄDA Medical Association of German Allergologists e.v. AromV Aroma Ordinance AWMF Working Group of Scientific Medical Societies ÄZQ Medical Center for Quality in Medicine DAO Diaminoxidase DGE German Society for Nutrition DGAI German Society for Alergology and Clinical Immunology EbM Evidence-based Medicine ECP Eosinophil-Cationic Protein HIT Histamine Intolerance ICDRG International Contact E. IQWiG Inštitút pre kvalitu a efektívnosť v zdravotníctve LFGB Potraviny, spotrebný tovar a krmivá Kód PRIST Papier Rádioimunitný sorbentový test RAST Rádioalergický sorbentový test SCORAD Skóre závažnosti atopickej dermatitídy 3
6 Základ pre hodnotenie štúdie je popísaný v piatej kapitole. Zaoberá sa medicínou založenou na dôkazoch, autor tiež uvádza ďalšie kritériá pre hodnotenie štúdií. Na šiestu kapitolu nadväzuje predstavenie a kritické zváženie vybraných štúdií. Pre jednotlivé skupiny pseudoalergénov sú ako príklad analyzované tri štúdie a výsledky sú zhrnuté a diskutované v poslednej siedmej kapitole. 5
8 Podrobná ilustrácia foriem dermatitídy so špecifickým rozdelením atopického a neatopického ekzému je uvedená na obrázku 1. Obrázok 1: (Novak et al., 2005, s. 995) Zhrnutie novej nomenklatúry V tejto diplomovej práci je použitý neutrálny pojem ekzém. Uvažované látky (prísady, aromatické látky a biogénne amíny) sú považované za látky vyvolávajúce pseudoalergie, a preto sa nemajú považovať za atopický ekzém. Treba však poznamenať, že prítomnosť atopického ekzému nevylučuje súbežnú pseudoalergiu. Pacienti s ekzémom s alergiou sprostredkovanou IgE môžu tiež reagovať na pseudoalergény. 7.
12 Ak základná starostlivosť nie je dostatočná, existuje veľké množstvo rôznych terapeutických možností. Pri lokálnej liečbe sem patria prípravky proti svrbeniu, antiseptické a antibiotické masti. Kortizónové prípravky sa často používajú na boj proti zápalu kože. Ak lokálna liečba nie je dostatočná, existujú ďalšie možnosti systémovej liečby. Patria sem napr. Antihistaminiká (). Popri starostlivosti o pokožku a liečbe drogami hrá ústrednú rolu aj svrbenie. Škrabanie spôsobuje obnovené poškodenie kože, čo zase zvyšuje svrbenie. Preto je dôležité udržiavať krátke nechty na rukách a hľadať alternatívne spôsoby, ako proti svrbeniu pôsobiť. Namiesto škrabania napr. stláčanie alebo zovretie svrbiacich oblastí pokožky je dobrý spôsob, ako pôsobiť proti svrbeniu, ktoré je šetrné k pokožke. Diagnóza jednotlivých spúšťacích faktorov je nevyhnutná. Ak sú známe látky, ktoré spôsobujú ekzémy, je dôležitou súčasťou liečby vyhnúť sa im
13 3 Pseudoalergia ako príčina ekzému Spúšťacím faktorom ekzému môžu byť intolerančné reakcie na jedlo. Tu sa rozlišuje medzi precitlivenosťou na alergické a nealergické potraviny. Obrázok 2 zobrazuje špecifickú klasifikáciu potravinových intolerancií. Príslušné látky sú klasifikované ako nealergické precitlivenosti na potraviny. Tieto sa ďalej delia na pseudoalergie, ktoré vyvolávajú prísady, prírodné konzervačné látky (salicyláty) a arómy. Biogénne amíny sa ďalej delia osobitne. V kontexte tejto diplomovej práce sa z praktických dôvodov považujú za pseudoalergie, keď sú pomenované. Obrázok 2: Klasifikácia reakcií na intoleranciu na jedlo () 3.1 Základy Odhady prevalencie pseudoalergií sú asi 1-2% pre celú populáciu (súbor = tlač & sid = 188;). Špecifické patomechanizmy, ktoré vedú k pseudoalergickej reakcii, sú známe iba čiastočne. Kvôli podobnosti so vzhľadom 12
15 3.2 Diagnostika Pre lepší prehľad o optimálnom diagnostickom postupe pri pseudoalergiách je vývojový diagram zobrazený na obrázku 3. Anamnéza, základná diagnóza Diagnóza: Ekzém s podozrením na pseudoalergiu 4 týždne Pseudoalergénna strava Zlepšenie žiadne zlepšenie => Oligoalergénna strava 5-7 dní Pseudoalergénna strava bez zlepšenia Zlepšenie pozitívne negatívne Kolektívna expozícia doplnkovými látkami po obnovenej fáze diéty * Prerušenie vyšetrenia pozitívne negatívne vystavenie jednotlivým zložkám stravy => Odporúčanie týkajúce sa stravovania * Jaskyňa: Orálne provokácie pseudoalergénmi nie sú bez rizika a sú zodpovednosťou lekára, ktorý zákrok vykonáva! Obrázok 3: Diagnostický postup v prípade nepresného podozrenia na potravinovú pseudoalergiu (upravené podľa Werfel et al., 2000, s. 578) 14
20 To platí aj pre prírodné a prírodne identické arómy. To nezahŕňa umelé arómy, ktoré sú právne definované ako prísady. Ďalej látky, ktoré sa používajú hlavne kvôli svojej výživovej, vôňovej a chuťovej hodnote alebo ako luxusný tovar, nie sú prídavné látky. Patria sem aj technologické pomocné látky, ktoré sa odstraňujú z potravín, s výnimkou nevyhnutných zvyškov (Aid, 2005, s. 11). Niektoré prísady sú schválené pre všetky potraviny. Ich použitie je obmedzené na technologicky nevyhnutné množstvo. Väčšina prísad však podlieha určitým obmedzeniam týkajúcim sa potravín a použitého množstva. Identifikujú sa uvedením čísla E alebo chemického názvu a názvu triedy, ktorý špecifikuje zamýšľané použitie, napr. E 410 = guma zo svätojánskeho chleba (zahusťovadlo). Sú jednotne regulované v celej Európe (Aid, 2005, s. 12). Aj keď sa pri schvaľovaní prísad kontroluje bezpečnosť zdravia, môžu sa vyskytnúť ľudia, ktorí reagujú s pseudoalergiou. Tabuľka 3 ukazuje zoznam doplnkových látok, o ktorých sa často predpokladá, že spôsobujú pseudoalergie. 19
21 Tabuľka 3: Potravinárske prídavné látky, ktoré môžu vyvolať intolerančné reakcie Hlavná skupina Skupina látok Názov jednotlivej látky E číslo Farby Azofarbivá Žltá oranžová SE 110 Azorubín Amaranth Ponceau 4 R Brilantná čierna Tartrazín E 122 E 123 E 124 E 151 E 102 Ostatné syntetické farbivá Chinolínová žltá Erytrozín Patentná modrá Indigokarmín E 104 E 127 E 131 E 132 Prírodné farbivo, oxid železitý, červený Kokosový/karmínový E 172 E 120 Konzervačné látky - kyselina sorbová Sodná soľ benzoátu sodného s kyselinou p-hydroxybenzoovou disiričitan sodný dusičnan sodný E 200 E 211 EE 223 E 251 Antioxidanty - butyhydroxyanizol butylhydroxytoluol propyl galto Zosilňovač arómy - glutaman sodný E 621 (Erdmann et al., 2003, s. 1716) 4.2 Aromatické látky Aromatické zlúčeniny sa vyznačujú štrukturálnou zvláštnosťou. Jedná sa o cyklické uhľovodíky s delokalizovanými dvojnými väzbami. Najjednoduchšou a zároveň najdôležitejšou z týchto zlúčenín je benzén (Rampf et al., 1999, s. 31) (obrázok 4). Obrázok 4: Benzén () 20
26 Usmernenia S pomocou EbM sa vypracúvajú odporúčania pre opatrenia, ktoré sa označujú ako usmernenia založené na dôkazoch (usmernenia pre klinickú prax). Tieto smernice sú pomôckou v rozhodovacích procesoch a sú nevyhnutné pre zabezpečenie a riadenie kvality. Výsledky liečby sa zlepšujú a riziká sa minimalizujú. Môže sa tiež dosiahnuť zlepšenie ekonomickej efektívnosti. (DGE-info, 2002, s. 134). Medzi dôležité inštitúcie EbM v Nemecku patria Inštitút pre kvalitu a účinnosť zdravotnej starostlivosti (IQWiG), ktorý pracuje prevažne pre Federálny úrad pre zdravie, a Lekárske centrum pre kvalitu v medicíne (ÄZQ). Spolu s pracovnou skupinou Vedeckých lekárskych spoločností v Nemecku (AWMF) vytvára portály pre pokyny na hodnotenie kvality a informácie o pacientoch (). 25
29 6 Popis a hodnotenie štúdií Vyhľadanie literatúry týkajúcej sa štúdií použitých v tejto diplomovej práci sa uskutočnilo prostredníctvom internetových databáz: PubMed Medline Online program odborného časopisu Medical Central Library Hamburg GVK-PLUS Spoločný súborný katalóg s online obsahom Google-Scholar Scientific area combine by Google hľadané výrazy: pseudoalergická reakcia/pseudoalergia, atopia/atopikum, dermatitída, ekzémy/ekzémy boli kombinované s výrazmi: potravinové prísady/prísady, arómy/arómy, balzam Peru/perzský balzam, biogénne amíny/biogénne amíny a histamín/histamín. Z literárnej rešerše vyplynulo, že k dispozícii je len malý počet štúdií o pseudoalergiách vo vzťahu k ekzémom. V nasledujúcej časti sú predstavené a vyhodnotené tri štúdie zamerané na aditíva, dochucovadlá a biogénne amíny pri atopickom a neatopickom ekzéme. 28
34 Bohužiaľ, kritériá na hodnotenie pozitívnej reakcie nie sú stanovené. Zdá sa neobvyklé, že všetky pozitívne reakcie na prísady v tejto štúdii sa vyskytli do desiatich minút po vystavení. V prípade pseudoalergénov, ktoré zahŕňajú prídavné látky, sú možné okamžité reakcie, ale oneskorené reakcie sa vyskytujú častejšie. Je zaujímavé, že v celej štúdii nedošlo k žiadnym reakciám na placebo. Ako placebo sa použila elementárna strava, ktorá sa tiež podávala ako prípravná strava. Úspechy v následných vyšetreniach, žiaľ, neboli konkrétne rozdelené, takže úspešnosť terapie pri dodržiavaní diéty súvisí s celkovým kolektívom. To je veľmi pozitívnych na 70,8%. 33
35 6.1.2 Gutgesell, C. a kol. (1997): Potravinové prísady nie sú faktorom ťahu pri atopickej dermatitíde u dospelých Cieľ štúdie Štúdia o dôležitosti potravinárskych prídavných látok ako faktoru ťahu pri atopickej dermatitíde bola nepresvedčivá a výsledky boli niekedy veľmi nekonzistentné. Na základe toho bolo cieľom tejto štúdie objasniť vplyv aditív ako spúšťacích faktorov u dospelých pacientov s atopickým ekzémom. Do štúdie bolo zahrnutých 25 pacientov, ktorých atopický ekzém existoval najmenej 5 rokov. Boli rozdelení na 13 žien a 12 mužov. Minimálny vek účastníkov bol 18 rokov s priemerným vekom 26 rokov. Dizajn štúdie Počas štúdie sa dodržiavala štandardizovaná strava. Expozícia prísadám bola spočiatku otvorená. Ak sa našli pozitívne reakcie, expozícia sa opakovala dvojito zaslepeným, placebom kontrolovaným spôsobom. Implementácia štúdie Na začiatku štúdie sa závažnosť ekzému stanovila pomocou prístroja SCORAD. Nasledovala strava bez farieb a bez konzervantov. Povolené jedlá sú uvedené v tabuľke 8. Bolo dovolené ich konzumovať v neobmedzenom množstve. 34