Dotazník prvého kontaktu - PDF na stiahnutie zadarmo

1 Vedúci univerzitného centra pre obezitu: PD. DR. med. J. Aberle (internista) PD. DR. med. O. Mann (chirurg) od Martinistraße Hamburg Telefón: 040/Dotazník prvého kontaktu Vážený pacient, aby sme vám poskytli optimálne individuálne poradenstvo a terapiu, prosíme vás, aby ste pred návštevou nášho dotazníka starostlivo, čestne a podrobne vyplnili nasledujúci dotazník. Prichádza hodina konzultácií. Tento dotazník tvorí základ vašich rád. Neúplné alebo nesprávne vyplnené dotazníky vedú k suboptimálnym alebo nesprávnym radám. Úprimne povedané, ide o vás a vaše zdravie. Motivácia pre príchod: O Z vlastnej iniciatívy O Rodinný lekár O Diabetológ O Zdravotné poistenie O Odporúčané priateľmi O Svojpomocná skupina O Základný kurz O Ostatné Osobné údaje: Priezvisko: Meno: Dátum narodenia: Vek: Výška: cm Váha: kg BMI: kg/m2 Rodinný stav: O slobodný O Spolužitie O ženatý/vydatá O rozvedený/á rozvedený/á ovdovený/á Počet detí: Telefón: Mobilný telefón: Adresa: Zamestnaný: O Áno O Nie O práceneschopný O práceneschopný O žena v domácnosti/manžel O dôchodok Povolanie: O na čiastočný úväzok (35 h/týždeň O prevažne sediaci O prevažne stojace O rôzne O fyzicky aktívne 1

kontaktu

2 Uveďte, prosím, svoju najvyššiu maturitnú kvalifikáciu: O nijakú O strednú školu/základnú školu O strednú školu/maturitu vysvedčenie O vstupnú kvalifikáciu O inú: Máte odborné vzdelanie? O žiadny O stále vo výcviku O technický/remeselnícky pracovník/technik škola/učňovský kurz O vstupná kvalifikácia na univerzitu O iné: Informácie o vašom zdraví/chorobe Existujú ďalší členovia rodiny, ktorí majú výraznú nadváhu a/alebo obezitu? O matka O otec O súrodenci O starí rodičia O tety O strýkovia O vaše deti O nikto Vývoj nadváhy/obezity: V akom veku ste vážili najviac? Najvyššia dosiahnutá hmotnosť? Koľko momentálne vážite? Od ktorého roku života má nadváhu? Aká je vaša želaná váha? Aká váha je podľa teba realistická? Rok života kg kg rok života kg kg Ako sa vyvinula vaša nadváha? Odkedy pozorujete priberanie? Odkedy pozorujete priberanie? Kedy ste si prvýkrát uvedomili svoju váhu? Bola tam špeciálna udalosť? Prečo si myslíte, že vaše predchádzajúce pokusy o chudnutie neboli úspešné? 2

4 Ďalšie sekundárne diagnózy: Lieky: Od rodinného lekára som priniesol samostatný zoznam liekov: O Áno O Nie Beriete vitamíny alebo minerálne tablety? O Áno O Nie O Príležitostne užívate nejaké lieky? O Áno O Nie O Príležitostne Názov lieku Dávkovanie (ako často, koľko?) Dôvod užitia Požitie od: Predchádzajúce operácie/predchádzajúce liečby: Boli ste niekedy operovaný? O áno O nie Ak áno, kedy a ktorá operácia? Máte alebo ste mali žalúdočné bandáže? O áno O nie Mali ste alebo máte žalúdočný balón? O áno O nie Mali ste endobariér? O áno O nie stravovacie návyky: Máte pravidelný čas na jedlo? O Áno O Nie O Príležitostne varíte doma? O Áno O Nie O Príležitostne sa cítiš sýty? O Áno O Nie O Príležitostne Koľko jedál denne zjete? Koľko hlavných jedál denne zjete? Koľko príloh zjete za deň? Jete medzi jedlami? O Áno O Nie O Príležitostne 4

6 Optifast M.O.B.I.L.I.S. DocWeigth MobiDick lieči/rehabilitačné opatrenia Dôvod terapie: Obdobie: od. do. Zariadenie na chudnutie/Rehabilitačné stredisko pre cvičenie Návyky na cvičenie v ostrove Insula: Koľko hodín denne pozeráte televíziu? Hodiny Koľko hodín denne trávite na počítači/tablete? Hodiny momentálne cvičíte? O áno O nie Ak nie, existuje dôvod? Ak áno, ktorým športom sa momentálne venuješ? Typ športu Pravidelnosť tréningových jednotiek týždenne O pravidelne O nepravidelne O pravidelne O nepravidelne O pravidelne O nepravidelne O pravidelne O nepravidelne Minúty na tréningovú jednotku Dôkaz pohybu s odbornou podporou Typ pohybu: Obdobie: od. do . kde? Chudnutie rehabilitácia športové plávanie telocvičňa gymnastický klub 6

7 Nezávislé dôkazy o pohybe Typ pohybu: kedy + ako často? Kde? Chudnutie Cyklistika v severskej chôdzi Trápia vás emočné alebo sociálne problémy z dôvodu nadváhy, ak áno, ako? Depresia O Áno O Nie O Neviem Syndróm vyčerpania O Áno O Nie O Neviem Porucha osobnosti O Áno O Nie O Neviem Posttraumatická stresová porucha O Áno O Nie O Neviem Psychóza O Áno O Nie Liečite tieto príznaky ? O Áno O Nie Dostali ste niekedy psychoterapeutické alebo psychiatrické ošetrenie? O Áno O Nie O Momentálne sa liečim Ak áno, kedy a ako dlho ste naposledy dostávali psychoterapeutické alebo psychiatrické ošetrenie? Ak ste momentálne na psychoterapeutickej/psychiatrickej liečbe, ako dlho ste boli na terapii: Koľko terapeutických sedení ste už absolvovali? Meno a telefónne číslo vášho súčasného terapeuta (táto informácia je dobrovoľná. Ak nám poskytnete svojho terapeuta, v prípade potreby s ním koordinujeme ďalší postup liečby. Môže byť potrebné, aby ste svojho terapeuta zbavili povinnosti zachovávať mlčanlivosť.): 7

8 Čo očakávaš od svojho vystúpenia s nami? Čo si myslíte, čo treba urobiť pre chudnutie? 8.

10 Dotazník o metabolických a bariatrických ochoreniach StuDoQ o pálení záhy/refluxu (RSI) Strana 1/1 Prvá prezentácia (27) žiadny problém Veľmi silný problém 1. Chrapot alebo iné problémy s hlasom: Časté čistenie hrdla: Silný hlien alebo sekrécia v krku za nosom: Ťažkosti s prehĺtaním Tuhé alebo tekuté jedlo alebo tablety: Kašeľ po jedle alebo po ľahnutí: Problémy s dýchaním alebo kašeľ: 7. Silný, neznesiteľný kašeľ: Pocit cudzieho telesa v krku alebo pocit globusu: Pálenie v oblasti srdca, bolesť na hrudníku, žalúdočné ťažkosti alebo reflux kyseliny: hodnota RSI (celková) StuDoQ Metabolické a bariatrické choroby // RSI // verzia

13 Dotazník o obezite StuDoQ o stravovacích návykoch (EDE) Strana 3/3 Prvá prezentácia (23) Otázky 22 - 28: Zaškrtnite príslušné číslo vpravo. Pamätajte, že otázky sa týkajú iba posledných 4 týždňov (28). POČAS POSLEDNÝCH ŠTYROCH TÝŽDŇOV (28 DNÍ). vôbec nie ľahko stredne výrazné 22. Mala vaša váha vplyv na to, ako si myslíte (súdite) o sebe ako o osobe? 23. Mala vaša postava vplyv na to, ako si myslíte (súdite) o sebe ako o osobe? 24. Ako by ste sa rozčúlili, keby vás požiadali, aby ste sa vážili raz týždenne počas nasledujúcich štyroch týždňov (nie menej často)? 25. Ako ste boli nespokojný so svojou váhou? 26. Aká si bola nespokojná so svojou postavou? 27. Aké nepríjemné ste sa cítili, keď ste videli svoje telo (napr. V zrkadle, odraz vo výklade, pri vyzliekaní, kúpaní alebo sprchovaní)? 28. Aké nepríjemné pocity ste cítili, keď ostatní videli vašu postavu (napr. V spoločných šatniach, plávanie alebo tesné oblečenie)? Metabolické a bariatrické choroby StuDoQ // EDE // Dátum verzie/Podpis 13.