DULOXETIN TERAZ AJ AKO ANTIDEPRESÍVNA CYMBALTA - telegram o drogách
Inhibítor spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu duloxetín, ktorý je od augusta 2004 k dispozícii ako YENTREVE na liečbu stresovej inkontinencie (a-t 2004; 35: 120), je teraz na trhu ako CYMBALTA na liečbu depresie.1 CYMBALTA sa zavádza v čase, keď sa čoraz viac diskutuje o výhodách a bezpečnosti najmä novších antidepresív (v rokoch 2003; 34: 63–4 a 114; 2004; 35: 45–6 a 2005; 36: 1–2; pozri. Strana 45).
CHARAKTERISTIKA: Podobne ako venlafaxín (TREVILOR), duloxetín inhibuje spätné vychytávanie serotonínu a noradrenalínu a v menšej miere dopamínu.1.2
Farmakokinetika duloxetínu je predmetom veľkej variability. Orálna biologická dostupnosť je medzi 30% a 80%. Duloxetín sa metabolizuje v pečeni enzýmami 2D6 a 1A2 cytochrómu P (CYP) 450. Polčas eliminácie je medzi 8 a 17 hodinami. Duloxetín sa nesmie užívať v prípade dysfunkcie pečene, závažnej renálnej insuficiencie a nie spolu so silnými inhibítormi CYP 1A2, ako je ciprofloxacín (CIPROBAY atď.).1
KLINICKÁ ÚČINNOSŤ: Rovnako ako iné novšie antidepresíva3, je duloxetín ťažko účinnejší ako zdanlivý liek (pozri stranu 46). Zo šiestich štúdií fázy 3 o akútnej liečbe depresie s celkovým počtom takmer 2 000 pacientov, na ktorých je založené európske schválenie, sú dve negatívne.2 Podľa očakávania sú úplne publikované iba štyri pozitívne štúdie (porovnaj a-t 2004; 35: 29-30 a 45-6).4-7 Účinok placeba sa pohybuje od 54% do 92% účinku verume, meraného po ôsmich až deviatich týždňoch pomocou depresívnej škály HAMILTON *. Vo väčšine porovnaní 2 x 20 mg a 2 x 60 mg duloxetínu s zdanlivým liekom je to viac ako 70%. Nie je jasné, či je mierna výhoda vývinu v dôsledku „oslepenia“ simulovaná typickými rušivými účinkami.3
HAMILTON Depression Rating Scale (HAMD) je dotazník, ktorý sa týka 17 položiek (50 bodov) alebo 21 položiek (62 bodov) na príznaky depresie, čo sa často používa v klinických štúdiách.
Zdôrazňuje sa „dvojnásobná účinnosť“ duloxetínu proti psychickým aj fyzickým ťažkostiam a bolesti v súvislosti s depresiou.8. Publikované štúdie s pacientmi s depresiou, v ktorých sa bolesť zaznamenáva ako primárny alebo sekundárny cieľový ukazovateľ, ukazujú iba veľmi nekonzistentný analgetický účinok v porovnaní s placebom.4-7,9
NEŽELANÉ ÚČINKY: Najbežnejšími príznakmi sú nevoľnosť (20%), bolesť hlavy (15%), sucho v ústach (15%), zápcha (11%) a nespavosť (10%).2 2% až 10% používateľov pociťuje závraty, únavu, hnačky, stratu chuti do jedla, chudnutie, zvracanie, potenie, návaly horúčavy, úzkosť, tras a rozmazané videnie. Častá je tiež strata libida, poruchy orgazmu a ejakulácie a erektilná dysfunkcia (3% až 4%). Priemerná srdcová frekvencia sa zvyšuje o 2 za minútu, stredný systolický krvný tlak o 2 mmHg, diastolický o 0,5 mmHg (porovnaj a-t 2005; 36: 31-2). Je popísaná hypertenzívna kríza. V USA sa odporúča sledovať krvný tlak pred začatím liečby a pravidelne počas jej užívania.10 Ortostatická hypotenzia alebo synkopa boli opísané už niekoľkokrát.11 Duloxetín môže spôsobiť mydriázu. Opatrnosť sa odporúča u pacientov so zvýšeným vnútroočným tlakom alebo s rizikom akútneho glaukómu s úzkym uhlom.1
U 0,9% pacientov v depresívnych štúdiách sa GPT zvýšila na viac ako trojnásobok vyššej normy v porovnaní s 0,3% v placebe.10 Štyria užívatelia, z toho traja, u ktorých sa preukázalo nadmerné požívanie alkoholu, jeho užívaním utrpeli vážne poškodenie pečene.2.11 USA predpisujú informácie o predpisovaní liekov, ktoré nie sú predpísané pre pacientov so silnou konzumáciou alkoholu.10 U štyroch používateľov duloxetínu sa vyskytujú záchvaty.2 Ak je v anamnéze epilepsia, je potrebné postupovať opatrne.1 Tak ako u iných novších antidepresív (a-t 2003; 34: 104), aj po vysadení duloxetínu možno očakávať abstinenčné príznaky. Často sa vyskytujú závraty, nevoľnosť, vracanie, bolesti hlavy, parestézia, podráždenosť a nočné mory.2.10 Aby sa minimalizovali abstinenčné príznaky, duloxetín sa má obvykle znižovať najmenej po dobu dvoch týždňov.1
Opisujú sa pokusy o samovraždu a úplná samovražda,10 vrátane mladého študenta, ktorý sa zúčastnil štúdia duloxetínu ako zdravého subjektu.12 Výrobca sa zaviazal k postmarketingovému programu dohľadu nad problémom rizika samovraždy pod agentom.2
NÁKLADY: Duloxetín (CYMBALTA) zvyšuje náklady na liečbu depresie o 43% v porovnaní s pôvodným paroxetínom SEROXAT (38 EUR mesačne pri 20 mg denne) pri 54 EUR mesačne pri 60 mg denne v porovnaní s následným produktom, ako je PAROXEDURA (29 EUR mesačne) 88%.
Rovnako ako iné novšie antidepresíva, ani inhibítor spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu duloxetín (CYMBALTA) nie je pri depresii sotva o nič lepší ako zdanlivý liek. Mierna výhoda je pravdepodobne fingovaná v dôsledku „oslepenia“ typickými rušivými účinkami.
Nežiaduce účinky sú bežné. Malo by sa osobitne varovať pred možným zvýšením suicidality.
Nedoporučujeme používať falošnú inováciu duloxetín.
(R = randomizovaná štúdia, M = metaanalýza)