Dysfunkčné krvácanie z maternice

Dysfunkčné krvácanie z maternice sú abnormálne krvácanie z maternice, pri absencii štrukturálnych abnormalít, zápalov alebo tehotenstva, zistené klinicky alebo ultrazvukom. Liečba sa zvyčajne vykonáva pomocou perorálne kontraceptíva.

Dysfunkčné krvácanie z maternice, najbežnejšia príčina abnormálne krvácanie z maternicee, sa vyskytujú najčastejšie u žien nad 45 rokov (50% prípadov) a na dospievajúci (20% prípadov).

Najbežnejšia príčina je produkcia estrogénu neinhibovaný progesterónom, čo môže viesť k hyperplázia endometria. Konkrétne endometrium vytvára krusty a krváca neúplne, nepravidelne a niekedy hojne alebo po dlhšiu dobu. Hyperplázia endometria, najmä atypická adenomatózna hyperplázia, predisponuje rakovina endometria.

Väčšina žien s nefunkčným krvácaním z maternice je anovulačné (nemať ovuláciu). Anovulácia môže byť spôsobená buď syndrómom polycystických vaječníkov, alebo môže mať neznáme príčiny.

Existujú prípady, v ktorých sa vyskytujú základné nefunkčné krvácania z maternice hypotyreóza. 20% žien s ENDOMETRIÓZA (pozri endometrióza) ukazuje funkčné krvácanie z maternice neznámym mechanizmom.

Známky, príznaky

Dysfunkčné krvácanie z maternice môže:

sa vyskytuje častejšie ako menštruačný cyklus (ak sa vyskytnú za menej ako 21 dní, nazýva sa to Polymenorea)
trvať dlhšie alebo byť výdatnejšie ako v menštruačnom cykle (ak trvá viac ako 7 dní alebo viac ako 80 ml, nazýva sa to menorágiaalebo hypermenorea)
sa medzi menštruáciami objavujú často a nepravidelne (metrorágia).

Diagnostické

Diagnóza dysfunkčného krvácania z maternice je podozrivá, keď dôjde k nevysvetliteľnému pošvovému krvácaniu. Musí sa ale odlíšiť od iných chorôb, ktoré spôsobujú podobné krvácanie:

tehotenstvo a stavy spojené s tehotenstvom (napr. mimomaternicové tehotenstvo, potrat),
štrukturálne gynekologické lézie (ako sú maternicové myómy, rakovina, polypy maternice),
intravaginálne cudzie telesá,
gynekologický zápal (cervicitída)
abnormality zrážania.

Ak sa krvácanie prekrýva s ovuláciou, mali by sa vylúčiť štrukturálne abnormality.

Anamnéza pacientov a fyzikálne vyšetrenie sa zameriava na detekciu zápalu alebo nádoru. U žien v reprodukčnom veku sa vykonáva tehotenský test. Ak je objem krvácania výrazný, merajú sa hemoglobín a hematokrit. Tiež sa meria TSH.

Transvaginálny ultrazvuk sa praktizuje zisťovanie štrukturálnych anomálií. Bez ohľadu na to, či ku krvácaniu dôjde pri ovulácii alebo anovulácii, je možné určiť hladinu sérového progesterónu; hladina vyššia alebo rovná 3 ng/ml (9,75 nmol/l) počas luteálnej fázy naznačuje, že došlo k ovulácii.

biopsia je potrebné na rozlíšenie hyperplázie rakoviny u žien z nasledujúcich kategórií:

vek nad 35 rokov
syndróm polycystických vaječníkov
ovulačné krvácanie
nepravidelné cykly, ktoré naznačujú chronické anovulačné krvácanie
hrúbka endometria väčšia ako 4 mm

U žien bez týchto charakteristík, ktorých hrúbka endometria je menšia ako 4 mm, vrátane žien s nepravidelnými cyklami, existuje podozrenie, že krátke obdobia anovulácie ktoré si nevyžaduje ďalšie testovanie.
Ženy s atypickou adenomatóznou hyperpláziou vyžadujú hysteroskopia s biopsiou.

Liečba nefunkčného krvácania z maternice

Terapeutický prístup k nefunkčnému krvácaniu z maternice je zložitý a môže zahŕňať liečbu hormón, droga alebo chirurgický.

dospievajúci s takým krvácaním sa nelieči, ak je na začiatku puberty, pokiaľ krvácanie nemá následky ako je anémia. V tomto prípade sa nazývajú krvácania pubertálna menometrorágia.

Tínedžerom teda prospieva hlavne antianemická liečba a transfúzia krvi, vazokonstriktory a fibrinolytické látky.

Odborníci odporúčajú veľkú pozornosť pri terapeutickom prístupe k týmto pacientkam a radšej sa vyhýbajú chirurgickej realizácii hemostázy kyretážou maternice alebo elektrokauterom.

Hormonálna liečba je možné vyskúšať s perorálnymi kontraceptívami v oveľa nižších dávkach. Zistilo sa, že pacienti túto liečbu veľmi dodržiavajú, čo lekárovi uľahčuje prácu, ale má oproti mladému telu aj množstvo výhod.

Hormonálna liečba

Účelom hormonálnej liečby je kontrola menštruačných cyklov a ich regulácia. Za týmto účelom sa podáva perorálne kontraceptíva a PROGESTERÓN.

Vo väčšine prípadov krvácania dobre reagujú na hormonálnu liečbu estrogénom, progestínom alebo ich kombináciou. Liečba je predpísaná v závislosti na trvaní krvácania, veku pacienta a jej osobných preferenciách.

Liečba progestínom považuje sa to za prvú voľbu, pretože väčšina žien s nefunkčným krvácaním z maternice má tiež anovulačné cykly. Pri absencii progesterónu dochádza pri estrogénnych stimuloch k abnormálnej proliferácii endotelu. Podávanie takýchto liečebných postupov je preto určené na obnovenie hormonálnej rovnováhy medzi estrogénom a progesterónom a na udržanie proliferácie pod kontrolou. Ďalšou hormonálnou metódou je zavedenie IUD impregnované progesterónom (znižuje krvácanie až o 95%).

Perorálna antikoncepcia sa používa hlavne u mladých pacientov s akútnymi epizódami. Krvácanie sa zastaví asi do 24 hodín od začiatku liečby.

Podávanie vysokých dávok estrogény zastaví krvácanie za 12-24 hodín iniciovaním trombózy krvácajúcich ciev. Po ukončení akútneho procesu sa odporúča ďalšie 3 mesiace podávať perorálnu antikoncepciu.

Farmaceutická liečba

Liečba drog spočíva v podaní desmopresín (u pacientov s poruchami zrážania krvi), Agonisty GnRH (vyvolať hypoestrogenizmus) alebo nesteroidné protizápalové lieky (inhibujú syntézu prostaglandínov - pri dysfunkčnom krvácaní z maternice sa vytvárajú nad endometrium a majú vazodilatačný účinok). NSAID môžu znížiť menštruačný tok asi o 30 - 50%.

V prípade hemodynamicky nestabilných pacientov, v stave hypovolemického šoku spôsobeného stratou krvi, je možné zaviesť (dokonca aj vyžadovať) podpornú liečbu plazmou, kryoprecipitátom, koagulačnými faktormi a krvnými transfúziami.

Chirurgická liečba

Chirurgická liečba spočíva v dilatácia a kyretáž s hysteroskopiou alebo bez nej. Nejde však o liečbu prvej voľby pri dysfunkčnom krvácaní z maternice; sa týka pacientov s krvácaním odolným voči liečbe alebo u tých, ktorí netolerujú hormonálnu liečbu.

hysterektómia je indikovaná iba v niekoľkých situáciách, ako napríklad:

ženy, ktoré už majú deti a už ich nechcú, a krvácanie je kvantitatívne dôležité a vyvoláva klinické problémy
ženy, ktoré z rôznych dôvodov nemôžu tolerovať drogovú alebo hormonálnu liečbu
ženy, u ktorých bola diagnostikovaná atypická hyperplázia endometria (a ktoré majú zvýšené riziko vzniku rakoviny)

Ablácia endometria je chirurgickým riešením pre pacientov, ktorí nie sú kandidátmi na hysterektómiu kvôli súvisiacim zdravotným problémom, ktorí sa chcú vyhnúť hysterektómii alebo nechcú hormonálnu liečbu. Ablácia sa vykonáva pomocou laseru, elektrokauterizácie alebo techniky tepelnej deštrukcie tkaniva.

Vyskytuje sa u viac ako 50% pacientov amenorea po tomto zásahu a na viac ako 90% zmierňuje krvácanie. Ablácia je metóda nedávno zavedená do lekárskej praxe (asi 15 rokov). Je to však spojené s vyšším rizikom nehôd, ako sú perforácia maternice (asi u 1,5% pacientok), pretože ide o techniku vykonávanú u nevidiacich. Preto sa odporúča vykonať hysteroskopické overenie pred a po zákroku.