Endoskopická kapsula, vyšetrovanie do budúcnosti; Časopis Galenus
Mestská nemocnica Panciu,
Klinika Regina Maria, Bukurešť
Medzi relatívne čerstvé diagnostické metódy v oblasti gastroenterológie patrí endoskopická kapsula, ktorej aplikácie sa neustále vyvíjajú. Toto je neinvazívny postup určený na preskúmanie tráviaceho traktu, hrubého čreva a tenkého čreva. V tomto článku sme predstavili niektoré charakteristické prvky tohto vyšetrovania.
Kľúčové slová: endoskopická kapsula, zobrazovanie, videokamera
Medzi všetkými nedávnymi diagnostickými metódami používanými v gastroenterológii môžeme hovoriť o endoskopickej kapsule, ktorá sa v súčasnosti rozširuje. Je to neinvazívny postup zameraný na preskúmanie zažívacieho traktu, hrubého čreva a tenkého čreva. V celom tomto článku som predstavil niektoré črty vyšetrovania.
Kľúčové slová: endoskopické kapsuly, obrázky, videokamera
Endoskopická kapsula [2] je neinvazívny postup určený na vyšetrenie tráviaceho traktu, najmä hrubého čreva a tenkého čreva. Je to moderná alternatíva k tráviacej endoskopii a pomáha znižovať riziko komplikácií z diagnostickej kolonoskopie, ako sú perforácia, krvácanie a bolesť. Endoskopická videokapsula (VCE) je dobre znášaná, nevyžaduje sedáciu ani anestéziu a umožňuje ambulantnú liečbu pacientov. Ak existuje podozrenie na striktúru alebo nepriechodnosť čriev, pred vykonaním tohto postupu sa odporúča prázdny röntgenový snímok brucha.
Technické charakteristiky a postup
Po hladovke 8 - 12 hodín a po adekvátnej príprave roztokmi typu makrogolu pacient prehltne kapsulu [4], ktorá je peristaltickými vlnami prenášaná tráviacim traktom. Rozmery kapsuly [2] sú malé (30/11 mm) a obsahujú videokameru, diódu vyžarujúcu biele svetlo, zdroj prúdu a rádiový telemetrický vysielač v pásme UHF. Digitálne obrazy tráviacej sliznice sa zaznamenávajú rýchlosťou 2 snímok za sekundu [4] a pomocou rádiotelemetrie sa prenášajú do záznamového zariadenia (záznamníka dát), ktoré pacient prenáša stredom, podobne ako v prípade systému Holter EKG.
Objektív fotoaparátu [4] má malú ohniskovú vzdialenosť, ktorá umožňuje snímať obrázky pri prechode sliznicou. Pri zväčšení 1: 8 je kapsula schopná detekovať lézie až do 0,1 mm v zornom poli 140 °. Polohu kapsuly v bruchu je možné odhadnúť v rozmedzí 3 cm a počíta sa na základe sily signálu zistenej externými senzormi. V počiatočných štúdiách trvala cesta kapsúl od požitia do evakuácie 24 hodín [4].
Prvé štúdie [2] na dobrovoľníckych pacientoch sa uskutočnili v roku 1999 a v roku 2001 bola endoskopická kapsula schválená FDA (US Food and Drug Administration). Do roku 2003 sa používal u viac ako 4 000 pacientov. Endoskopická kapsula bola uvedená do praxe v roku 2006.
V porovnaní s kolonoskopiou sa kapsuly prvej generácie [3] preukázali ako bezpečné a uskutočniteľné zobrazovacie vyšetrenia. Citlivosť na diagnostiku klinicky významných lézií (polypy ≥ 6 mm alebo rakoviny) však bola pod optimálnou úrovňou. Preto boli vyvinuté videokapsuly druhej generácie, ktoré majú rýchlosť záznamu obrazu 35 snímok/s v porovnaní so 4 snímkami/s a clonový uhol bol zväčšený zo 156 ° na 172 ° pre každý objektív, umožňujúce pokrytie takmer 360 ° povrchu sliznice hrubého čreva [3]. Zjednodušením postupu sa vylepšil aj záznamník údajov.
Prípravok [3] pre videokapsulu spočíva v podaní preháňadiel/preháňadiel podobných tým, ktoré sa používajú pri kolonoskopii. Na konci procedúry, asi po 8 hodinách, sa urobené fotografie stiahnu do počítača a snímky vyhodnotí lekár. Kapsula sa odstráni defekáciou.
Indikácie a výhody
Indikáciami na uskutočnenie endoskopickej videokapsuly sú okultné zažívacie krvácanie, anémia z nedostatku železa nešpecifikovanej etiológie, bolesti brucha neznámej príčiny, diagnostika polypov, vredov a nádorov tenkého čreva, zápalové ochorenia (Crohnova choroba) a nedávno celiakia [3]. Testované aplikácie zahŕňajú možnosť cieleného transportu liekov pomocou videokapsuly.
Endoskopická videokapsula je užitočným diagnostickým nástrojom, najmä na skúmanie tenkého čreva [4], pretože veľká časť z nich je neprístupná pre tradičnú endoskopiu alebo dokonca pre tlačnú endoskopiu (ktorá umožňuje pozorovanie až 80 - 120 cm za treitzovým uhlom). Kapsula ponúka lepšie zväčšenie ako kolonoskopia a má vynikajúce rozlíšenie.
Umožňuje detekciu okultných krvácaní [5] a povrchových lézií, ktoré nie sú rádiologicky viditeľné, a poskytuje funkčné informácie počas ich prechodu črevom [2]. Endoskopická kapsula je lepšia ako rádiologické techniky na detekciu chorôb slizníc a angiodysplasií.
Diagnostická účinnosť videokapsuly je maximálna, ak sa vyšetrenie tenkého čreva vykoná do jedného mesiaca od výskytu okultného zažívacieho krvácania [9]. Zdá sa, že endoskopická kapsula je v diagnostike okultných zažívacích krvácaní lepšou metódou ako enterososkopia [5], s citlivosťou 95% a špecifickosťou 75%, pričom väčšinu príčin týchto okultných krvácaní predstavujú telangiektázie a vredy tenkého čreva. Použitie endoskopickej kapsuly tiež viedlo k zmenám v terapeutickom manažmente u 71% pacientov [9].
Endoskopická videokapsula umožňuje vizualizáciu lézií prítomných pri Crohnovej chorobe [1] lokalizovaných v tenkom čreve (erózie a ulcerácie), u 30% pacientov s Crohnovou chorobou sú lézie obmedzené iba na tenké črevo [10]. Endoskopická kapsula dokáže lokalizovať a opísať rozsah a stupeň aktivity zápalového ochorenia čriev. Zdalo by sa, že kapsula s videom má lepšiu diagnostickú účinnosť ako enteroklyzma pri diagnostike Crohnovej choroby [1]. Ukázalo sa tiež, že VCE je lepšia v diagnostike recidívy u non-prísnej Crohnovej choroby s lokalizáciou v tenkom čreve [10].
Metaanalýza [18], ktorá zohľadnila 14 štúdií uskutočnených v rokoch 2006 - 2015 na 2 420 pacientoch, umožnila vyhodnotiť účinnosť endoskopickej videokapsuly na diagnostiku polypov a rakoviny hrubého čreva. Oba typy mali dobrú senzitivitu 58% (generácia I), respektíve 86% (generácia II) pri detekcii polypov hrubého čreva s rozmermi väčšími ako 6 mm, s vysokou špecifickosťou (85,7%, resp. 88), 1%).
Na detekciu polypov hrubého čreva väčších ako 1 cm mali kapsuly druhej generácie [18] oveľa vyššiu citlivosť (87%) v porovnaní s prvou generáciou (54%), špecifickosť bola blízka (95,3%, 97,4%). Pokiaľ ide o diagnózu rakoviny hrubého čreva, videokapsuly druhej generácie detegovali všetky zhubné nádory hrubého čreva identifikované kolonoskopiou. Miera vedľajších účinkov bola 10,4%. Z nich 9,7% sa týkalo intestinálnej prípravy a iba 0,33% sa vyskytlo kvôli kapsule a nebolo ťažké [18].
Zvýšená citlivosť viac ako 85% kapsúl druhej generácie umožňuje ich použitie ako neinvazívne skríningové testy alebo testy na detekciu polypov ≥ 6 mm, respektíve 10 mm, ktoré sú rovnaké alebo lepšie ako CT kolonografia (virtuálna kolonoskopia). Asociácia medzi veľkosťou polypu hrubého čreva a špecifickosťou endoskopickej kapsuly je klinicky relevantná, čo znižuje počet kolonoskopií po kapsule [18].
95% špecificita VCE2 pre veľké polypy [18] a asymptomatických jedincov sa javí ako ekvivalentná s kolonoskopiou. Miera čistenia hrubého čreva o 81% je pri VCE2 nižšia ako pri kolonoskopii [18], čiastočne kvôli neschopnosti zavlažovať kapsulu. Miera úplného vyšetrenia hrubého čreva bola pri VCE2 90,5%. Kapsuly druhej generácie sú oveľa bezpečnejšie ako kolonoskopia a majú menej vedľajších účinkov [18].
VCE je lepšia ako báriové štúdie na detekciu polypov v tenkom čreve u pacientov s dedičnými polypóznymi syndrómami [18]. V retrospektívnej štúdii s 562 pacientmi vyšetrenými pomocou VCE bolo 8,9% diagnostikovaných nádorov [13] tenkého čreva (adenokarcinóm, karcinoid, stromálne nádory, lymfómy, zápalové polypy, lymfangióm, lymfangiektázia, hemangióm, hamartóm, adenóm). tubulárne), z ktorých bolo 48% malígnych.
Endoskopická kapsula sa považuje za diagnostickú alternatívu na potvrdenie celiakie [12], pretože poskytnuté zväčšenie je dostatočné na pozorovanie klkov a detekciu vilóznej atrofie. V jednej štúdii VCE diagnostikovala celiakiu [12] na základe makroskopických aspektov, ako je sploštená sliznica, mozaikový vzhľad, vlnité záhyby dvanástnika a tieto výsledky porovnala s biopsiou, pričom VCE mala senzitivitu 87,5% a špecificitu 90 0,9% [18].
Ďalšia štúdia naznačuje, že endoskopická videokapsula bude doplnkom klasickej endoskopie na hodnotenie celiakie z hľadiska jej komplikácií (erozívna jejunitída) a môže potvrdiť stupeň poškodenia sliznice.
Nevýhody a kontraindikácie
Problémy, ktoré sa v praxi vyskytli pri endoskopickom vyšetrení [14], pozostávali hlavne z technických ťažkostí, ako napríklad zaznamenávanie medzier (4% v jednej štúdii) a nízka výdrž batérie [18] (2,34%). Klinické obmedzenia [18] zahŕňali neschopnosť prehltnúť kapsulu u 1,5% pacientov a zlyhanie progresie kapsuly do ileocekálnej chlopne v intervale záznamu na 14,97%, najčastejšie v dôsledku oneskoreného vyprázdňovania žalúdka.
Niektoré patologické črevné zmeny môžu zostať nepovšimnuté v dôsledku rýchleho prechodu a rozmazaného obrazu [14]. Kvalita obrazu môže byť nízka kvôli zvyškom stolice v prípade neúplnej prípravy pacienta [19]. Pomalý priechod črevom môže spôsobiť vybitie batérie predtým, ako kapsula s videom prejde tenkým črevom, takže hodnotenie nie je úplné. Pacientom, u ktorých je podozrenie na striktúru čriev, môže byť poskytnutá vopred rozpustená testovacia kapsula [19], ktorú je možné vidieť na röntgenograme brucha a umožňuje lokalizáciu striktúry.
Najzávažnejšou nežiaducou udalosťou spojenou s endoskopickou kapsulou je jej retencia (1 - 3%), zriedka, ale s významnými následkami, ktoré si môžu vyžadovať urgentný chirurgický zákrok. V metaanalýze 937 pacientov si menej ako 1% z nich vyžadovalo chirurgický zákrok na odstránenie kapsuly. V prípade zadržania kapsuly je potrebný brušný rádiograf [14]. Rizikovými faktormi spojenými s retenciou kapsuly sú dysfágia, gastroparéza, ožarovanie prednej časti brucha, dlhodobé užívanie nesteroidných protizápalových liekov a striktúry tenkého čreva pri Crohnovej chorobe [19]. Aj keď VCE poskytuje ďalšie informácie o tranzite a bárnatom klystíre, má vyššie riziko retencie u pacientov so zápalovým ochorením čriev a striktúrami.
Hlavnou nevýhodou endoskopickej kapsuly je, že neumožňuje terapeutický zásah, na rozdiel od kolonoskopie (neumožňuje biopsiu alebo polypektómiu). Niektoré štúdie naznačujú nižšiu presnosť endoskopickej kapsuly na detekciu sediacich polypov hrubého čreva a príprava na kapsulu je agresívnejšia ako na kolonoskopiu. Použiteľnosť endoskopickej kapsuly zostáva vyhradená pre pacientov, ktorí odmietajú kolonoskopiu alebo pre ktorých je kolonoskopia nemožná. Ďalším nepriaznivým aspektom sú relatívne neúnosné náklady v mnohých krajinách vrátane našej krajiny.
Kontraindikáciami [14] videokapsuly sú poruchy prehĺtania, nepriechodnosť čriev, stenóza tenkého čreva. Osobitná pozornosť by sa mala venovať pacientom s cukrovkou alebo s brušnou operáciou v anamnéze. Španielska spoločnosť pre detskú gastroenterológiu, hepatológiu a výživu vyvinula praktického sprievodcu pre endoskopické videokapsuly u detí a dospievajúcich [17]. Endoskopickú kapsulu je možné používať u pacientov s implantovanými kardiostimulátormi a kardiovaskulárnymi defibrilátormi, hoci to pre nich pôvodne neodporúčal FDA [20].
Budúce diagnostické možnosti endoskopickej kapsuly zahŕňajú možnú úlohu pri hodnotení porúch pažeráka (Barrettov pažerák) [15], portálnej hypertenzie a varixov pažeráka [16] a alternatívu endoskopie horného zažívacieho traktu pri krvácaní do horného traktu.
Bibliografia:
1. Kosiť WS, Lo SK, Targan SR, Dubinský MC, Treyzon L, Abreu-Martin MT a kol. Počiatočné skúsenosti s bezdrôtovou kapsulovou enteroskopiou v diagnostike a liečbe zápalových ochorení čriev. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004 Jan. 2 (1): 31-40. [Medline].
2. Chen W, Yan G, He S, Ke Q, Wang Z, Liu H a kol. Bezdrôtová endoskopia kapsuly na diagnostiku a liečbu hrubého čreva. Physiol Meas. 2013 nov. 34 (11): 1545-1561. [Medline].
3. Neumann H, Fry LC, Neurath MF. Prehľadný článok o súčasných aplikáciách a budúcich koncepciách kapsulovej endoskopie. Trávenie. 2013. 87 (2): 91-9. [Medline].
4. Swain P. Endoskopia bezdrôtových kapsúl. Črevá. 2003 jún. 52 Suppl 4: iv48-50. [Medline].
5. Liu K, Kaffes AJ. Recenzný článok: diagnostika a vyšetrovanie nejasného gastrointestinálneho krvácania. Food Pharmacol Ther. 2011 aug. 34 (4): 416-23. [Medline].
6. Sturniolo GC, Di Leo V, Vettorato MG, De Boni M, Lamboglia F, De Bona M a kol. Prieskum tenkého čreva pomocou bezdrôtovej kapsulovej endoskopie: výsledky z 314 postupov. Am J Med. 2006 apr. 119 (4): 341-7. [Medline].
7. Mylonaki M, Fritscher-Ravens A, Swain P. Bezdrôtová endoskopia kapsúl: porovnanie s push enteroskopiou u pacientov s gastroskopiou a kolonoskopiou s negatívnym gastrointestinálnym krvácaním. Črevá. 2003 aug. 52 (8): 1122-6. [Medline].
8. Leighton JA, Sharma VK. Bezpečnosť bezdrôtovej kapsulovej endoskopie u pacientov so srdcovými kardiostimulátormi a implantovateľnými srdcovými defibrilátormi (abstrakt). 5. medzinárodná konferencia o kapsulovom endoskopickom programe a abstraktoch. 2006. 96.
9. Min YW, Kim JS, Jeon SW, Jeen YT, Im JP, Cheung DY a kol. Dlhodobý výsledok endoskopie kapsuly pri nejasnom gastrointestinálnom krvácaní: celonárodná analýza. Endoskopia. 2013 19. novembra [Medline].
10. Triester SL, Leighton JA, Leontiadis GI, Gurudu SR, Fleischer DE, Hara AK a kol. Metaanalýza výťažku kapsulovej endoskopie v porovnaní s inými diagnostickými modalitami u pacientov s Crohnovou chorobou tenkého čreva bez prísnych opatrení. Am J Gastroenterol. 2006 máj. 101 (5): 954-64. [Medline].
11. Burke CA, Santisi J, Church J, Levinthal G. Užitočnosť kapsulovej endoskopie sledovania tenkého čreva u pacientov s polypózou. Am J Gastroenterol. 2005 júl. 100 (7): 1498-502. [Medline].
12. Rondonotti E, Riccioni ME, Cave D. Videokapsulová endoskopia na diagnostiku celiakie (abstrakt). 5. medzinárodná konferencia o kapsulovom endoskopickom programe a abstraktoch. 2006.
13. Toth E. Klinické hodnotenie kapsulovej endoskopie pri diagnostike nádorov tenkého čreva (abstrakt). ICCE: Medzinárodná konferencia o kapsulovej endoskopii, Európa. 2006. 109.
14. Rondonotti E, Herrerias JM, Pennazio M, Caunedo A, Mascarenhas-Saraiva M, Franchis R. a kol. Komplikácie, obmedzenia a zlyhania endoskopie kapsuly: prehľad 733 prípadov. Gastrointest Endosc. 2005 nov. 62 (5): 712-6; kvíz 752, 754. [Medline].
15. Plum N. Prospektívne hodnotenie endoskopie kapsuly pažeráka na detekciu Barrettovho pažeráka a včasného Barrettovho karcinómu (abstrakt). ICCE: Medzinárodná konferencia o kapsulovej endoskopii, Európa. 2006. 123.
16. Colli A, Gana JC, Turner D a kol. Kapsulová endoskopia na diagnostiku varixov pažeráka u ľudí s chronickým ochorením pečene alebo trombózou portálnej žily. Cochrane database of systematic reviews.10: Cd008760.doi.10.1002/14651858.CD008760.pub2.PMID25271409.
17. Argüelles Arias F, Donat E, Fernández-Urien I, Alberca F, Argüelles-Martín F, Martínez MJ a kol. Pokyny pre endoskopiu bezdrôtových kapsúl u detí a dospievajúcich: Konsenzuálny dokument SEGHNP (Španielska spoločnosť pre pediatrickú gastroenterológiu, hepatológiu a výživu) a SEPD (Španielska španielska spoločnosť pre choroby tráviacej sústavy). Rev Esp Sick Dig. 2015 2. novembra 107: [Medline].
18. R. Peralta, FA Contreras. Kapsuly na endoskopiu. Článok Medscape 197525 aktualizovaný 4. decembra 2015.
19. JW Marks. Bezdrôtová kapsulárna endoskopia. Medicinenet.com. článok aktualizovaný 16. júla 2016
20. Bandorski D, reinhard H. Kapsulová endoskopia u pacientov so srdcovými kardiostimulátormi, implantovateľnými kardioverterovými defibrilátormi a prístrojom na podporu ľavého srdca. Ann gastroenterol. 2014; 27 (1): 3-8.