#ESCKongres. Intervenčná liečba MitraClip nezlepšuje prognózu u pacientov so závažnou mitrálnou regurgitáciou sekundárne po srdcovom zlyhaní

Minimálne invazívny zákrok na korekciu sekundárnej mitrálnej regurgitácie neprináša významné zlepšenie prognózy v porovnaní s liečbou u pacientov so závažným srdcovým zlyhaním. Tieto výsledky boli získané v štúdii MITRA.fr, predstavenej na vydaní Európskeho kardiologického kongresu v roku 2018 a publikovanej v časopise The New England Journal of Medicine.

esckongres

Nechirurgický zákrok na zníženie mitrálnej regurgitácie je známy ako „MitraClip“ alebo „od okraja k okraju“. Táto technika spočíva v zavedení jedného alebo viacerých klipov cez femorálnu žilu a ich implantácii do mitrálnej chlopne pre efektívnejšie uzavretie. Európske smernice odporúčajú tento postup pacientom so sekundárnou mitrálnou regurgitáciou a srdcovým zlyhaním, u ktorých je zvýšené chirurgické riziko.. V európskych aj amerických pokynoch sa však uvádza, že existuje nízka úroveň dôkazov na podporu chlopňovej korekcie, a odporúčajú sa uskutočniť multicentrické randomizované klinické štúdie v tejto subpopulácii.

Klip sa zavádza do ľavej predsiene pomocou vodiaceho systému pod echokardiografickou a fluoroskopickou kontrolou (obrázok vľavo). Potom je vyrovnaný kolmo na rovinu ventilu a líniu pečenia listov ventilu. Umiestnite sponu tak, aby zachytávala ventilové listy (pravý obrázok), potom klip zatvorte a ak je redukcia regurgitácie uspokojivá, klip sa v tejto polohe uvoľní na vypálenie listov mitrálnej chlopne.
Zdroj fotografií: American College of Cardiology

„Prvýkrát sme ukázali, že minimálne invazívna technika opravy mitrálnej chlopne, aj keď znižuje regurgitáciu, nezlepšuje prežitie ani príznaky a neznižuje počet hospitalizácií spôsobených srdcovým zlyhaním v porovnaní s lekárskym ošetrením. To jasne naznačuje, že postup je zbytočný u pacientov so srdcovým zlyhaním a sekundárnou mitrálnou regurgitáciou, “uviedol. Profesor Jean-Francois Obadia, vedúci výskumný pracovník štúdie, Civil Hospices vo francúzskom Lyone

Cieľom štúdie MITRA.fr bolo posúdiť, či môže postup MitraClip znížiť rýchlosť úmrtia alebo hospitalizácie pre zlyhanie srdca v porovnaní s jednoduchou liekovou terapiou. Do štúdie bolo zaradených 304 pacientov so symptomatickým srdcovým zlyhaním, dysfunkciou ľavej komory (ejekčná frakcia ľavej komory medzi 15-40%) a závažnou sekundárnou mitrálnou regurgitáciou. Všetci pacienti dostávali optimálnu liečbu inhibítormi enzýmu konvertujúceho angiotenzín (alebo blokátormi receptorov angiotenzínu v prípade intolerancie), betablokátorom, antagonistom mineralokortikoidových receptorov a diuretikom. Skupina pacientov bola randomizovaná, dvojito zaslepená, rozdelená do dvoch podskupín: jednej s minimálne invazívnou opravou chlopne a kontrolnej podskupiny, ktorá bola liečená iba liekom. Subjekty štúdie boli sledované 12 mesiacov.

Procedúry sa úspešne vykonali vo viac ako 90% prípadov a mitrálna regurgitácia sa významne znížila u pacientov, ktorí dostali zákrok, v porovnaní s pacientmi, ktorí boli liečení iba pomocou liekov. Nezistil sa však štatisticky významný rozdiel v miere úmrtí a hospitalizácií pre zlyhanie srdca, ku ktorému došlo u 55% pacientov liečených technikou „MitraClip“ v porovnaní s 52% u pacientov liečených drogami.

Výsledky techniky MitraClip spojené s liečbou drog vs. iba medikamentózna liečba, pokiaľ ide o mieru úmrtnosti a počet hospitalizácií pre zlyhanie srdca u pacientov s ťažkou sekundárnou mitrálnou regurgitáciou.
Zdroj fotografie: adaptácia po „Perkutánnej oprave alebo liečbe sekundárnej mitrálnej regurgitácie, P. Jean-François Obadia, Kongres ESC Mníchov 2018“

„Zníženie mitrálnej regurgitácie, ktoré sa dosiahlo technikou opravy chlopní, sa nepremietlo do klinického prínosu pre pacientov so srdcovým zlyhaním. Nie je preto dôvod vykonávať tento postup u všetkých pacientov so srdcovým zlyhaním a sekundárnou mitrálnou regurgitáciou. Boli by užitočné ďalšie štúdie, aby sa zistilo, či existujú podskupiny pacientov, ktorí by z tejto techniky mohli mať úžitok. ““, dokončil Prof. Obadia

V rozvinutých krajinách má srdcové zlyhanie asi 2% dospelých, percento sa zvyšuje až o 10% v prípade starších ľudí nad 70 rokov. Typické príznaky pozostávajú z dýchavičnosti (dýchavičnosti), únavy, opuchov spôsobených zníženou srdcovou kapacitou na prečerpanie dostatku krvi na pokrytie metabolických potrieb tela. V pokročilých štádiách srdcového zlyhania sa ľavá komora rozširuje, čo spôsobuje nedostatočné uzavretie mitrálnej chlopne, čo umožňuje regurgitáciu krvi z ľavej komory do ľavej predsiene (nazýva sa to mitrálna regurgitácia). Považuje sa to za „sekundárne“, pretože mitrálna chlopňa má normálnu štruktúru, ale nefunguje správne z dôvodu rozšírenia komôr.

Aj keď sú spojené so závažnejšou prognózou, neexistujú dôkazy o tom, že zníženie mitrálnej regurgitácie zlepšuje prežitie.. Jedným z možných vysvetlení je, že závažná prognóza je determinovaná viac kardiomyopatiou ako mitrálnou regurgitáciou, ktorá je skôr ukazovateľom závažnosti srdcového zlyhania.