Exokrinná nedostatočnosť pankreasu
Exokrinná nedostatočnosť pankreasu je stav charakterizovaný nedostatočnou sekréciou pankreatických enzýmov v črevnom lúmene, ktorá vedie k zlému tráveniu.
Na dosiahnutie normálneho trávenia je potrebných niekoľko zložiek: adekvátna stimulácia sekrécie pankreasu, dostatočná hladina tráviacich enzýmov, kanalikulárny systém na transport sekrécie pankreasu do lúmenu čreva a na úrovni čreva homogénna zmes medzi zložkami potravy a džúsu pankreasu. Abnormality ktorejkoľvek zložky potrebnej na trávenie môžu viesť k exokrinnej nedostatočnosti pankreasu. (1-9)
Etiológia exokrinnej insuficiencie pankreasu
Môže sa vyskytnúť exokrinná nedostatočnosť pankreasu v dôsledku pankreatických alebo nepankreatických príčin.
Pankreatické príčiny exokrinnej nedostatočnosti pankreasu sú:
Medzi nepankreatické príčiny exokrinnej nedostatočnosti pankreasu patria:
- celiakia: je autoimunitný stav charakterizovaný citlivosťou na lepok; v tomto prípade je exokrinná nedostatočnosť pankreasu spôsobená znížením alebo stratou schopnosti stimulovať exokrinnú sekréciu pankreasu;
- Crohnova choroba: zahŕňa prítomnosť autoprotilátok, ktoré reagujú s bunkami exokrinného pankreasu;
- Zollinger-Ellisonov syndróm: je to spôsobené existenciou gastrinómov (nádory vylučujúce gastrín), ktoré spôsobujú zvýšenú sekréciu syntézy a uvoľňovania kyseliny chlorovodíkovej, čo vedie k inaktivácii pankreatických enzýmov;
- pooperačné resekčné stavy: môže spôsobiť exokrinnú nedostatočnosť pankreasu (napr. gastrektómia spôsobuje zmenené vyprázdňovanie žalúdka, a tým neúčinnú stimuláciu exokrinnej sekrécie pankreasu; široké resekcie tenkého čreva spôsobujú zmenšenie povrchu a dobu pôsobenia pankreatických enzýmov). (3, 4, 7, 9)
Epidemiológia
Prevalenciu ochorenia je ťažké určiť z dôvodu veľkého počtu etiológií exokrinnej nedostatočnosti pankreasu. Je dokázané, že prevalencia ochorenia stúpa s vekom a postihuje až 20% všetkých zdravých starších ľudí. Pri chronickej pankreatitíde je prevalencia ochorenia 85% a u pacientov s rakovinou pankreasu môže dosiahnuť až 100%. Prevalencia u cystickej fibrózy je 85%, 30% u pacientov s celiakiou a 40% u pacientov s cukrovkou typu II. (1, 3, 9)
patofyziológia
Exokrinná sekrécia pankreasu obsahuje 3 hlavné enzýmy: amylázu, proteázu a lipázu. Pankreatická lipáza je zodpovedná za metabolizmus lipidov na mastné kyseliny a monoglyceridy. Pankreatické enzýmy sa uvoľňujú v dvanástniku neurohormonálnym pôsobením, zodpovednými hormónmi sú cholecystokinín, ktorý spôsobuje sekréciu pankreatických enzýmov v pankrease acini a sekretín, čo je enzým vylučovaný v dôsledku prítomnosti kyseliny dvanástnikovej, ktorý tiež spôsobuje vodu. sódy bikarbóny.
Pri exokrinnej nedostatočnosti pankreasu sa vyskytuje a nedostatočné alebo chýbajúce uvoľňovanie pankreatických enzýmov, čo vedie k zlému tráveniu. Pankreatická lipáza je v lúmene čreva zničená rýchlejšie ako iné enzýmy exokrinnej sekrécie pankreasu. Vzhľadom na to, že väčšinu trávenia lipidov (90% trávenia) zaisťuje pankreatická lipáza, je zlé trávenie tukov oveľa dôležitejšie ako zlé trávenie bielkovinami alebo sacharidmi. Kvôli nedostatku lipidového metabolizmu dochádza k ich klinickej produkcii stolicou steatorea. Malabsorpcia vitamínov rozpustných v tukoch sa môže vyskytnúť aj pri exokrinnej nedostatočnosti pankreasu: vitamíny A, D, E, K. (2, 3)
Klinické prejavy exokrinnej nedostatočnosti pankreasu
Príznaky exokrinnej insuficiencie pankreasu sú nešpecifické, možno ich nájsť pri iných gastrointestinálnych ochoreniach a pozostávajú z steatorea, chudnutia a nadúvania, plynatosti, hnačiek a brušných ťažkostí. Steatorea je dôsledkom malabsorpcie lipidov a vyznačuje sa a bledá, páchnuca, plávajúca stolica v záchodovej miske. Steatorea môže byť neskorým znakom exokrinnej nedostatočnosti pankreasu a nastáva, keď je sekrécia pankreatickej lipázy iba 10% normálu.
Chudnutie je tiež znakom nesprávneho trávenia lipidov, ale u niektorých pacientov môže byť chudnutie maskované zvýšeným kalorickým príjmom, alebo môže byť dôsledkom základného stavu črevného traktu (napr. Crohnova choroba alebo celiakia). nadúvanie a plynatosť je dôsledkom bakteriálnej fermentácie nemetabolizovaných látok.
Nedostatok vitamínu D a kyseliny pantoténovej vedie k všeobecnej svalovej slabosti. Nedostatok vitamínu D môže súčasne viesť v závažných prípadoch k osteomalácii a osteopénii alebo zlomeninám kostí.
Pri objektívnom fyzikálnom vyšetrení môže mať pacient úbytok hmotnosti, ortostatickú hypotenziu a v závažných prípadoch so závažnou hypoproteinémiou môže mať ascitu a periférny edém. Na úrovni pokožky môžu byť prítomné podliatiny v dôsledku nedostatku vitamínu K (1, 2, 3, 4, 6, 7)
Diagnostické
Na diagnostiku exokrinnej nedostatočnosti pankreasu možno použiť niekoľko typov vyšetrení:
Laboratórne testy
Môžu sa prejaviť zmeny, ktoré sa vyskytujú sekundárne po preokrinnej exokrinnej nedostatočnosti pankreasu: mikrocytárna anémia, ktorá sa vyskytuje v dôsledku nedostatku železa, alebo megaloblastická anémia v dôsledku nedostatku vitamínu B12 a kyseliny listovej. V prípade nedostatku vitamínu K sa môže protrombínový čas predĺžiť. V dôsledku malabsorpcie môže byť tiež prítomná nerovnováha elektrolytov: hypokaliémia, hypomagneziémia, hypokalciémia.
Priame testovanie funkcie pankreasu
Tento test je zlatým štandardom v diagnostike exokrinnej nedostatočnosti pankreasu. Pri tomto teste je pankreatická sekrécia stimulovaná látkou (sekretín alebo cholecystokinín), ktorá sa izoluje zavedením sondy na úrovni dvanástnika.
Kvantitatívne stanovenie lipidov v stolici
Steatorea je definovaná ako prítomnosť viac ako 7 g lipidov v 100 g stolice denne alebo koeficient absorpcie lipidov nižší ako 90%. Pri tomto teste sa pacientovi odoberajú stolice a potom sa mikroskopicky analyzujú. Strava pacienta sa mení niekoľko dní pred odberom vzoriek, pričom sa konzumuje 100 g tuku denne.
Respiračný test s C13-triglyceridmi
C13-triglyceridový respiračný test je neinvazívny test na stanovenie exokrinnej funkcie pankreasu, ktorý spočíva v konzumácii jedla bohatého na lipidy označené 13 C. Počas trávenia sa triglyceridy vstrebávajú v tenkom čreve a potom sa transportujú a metabolizujú v pečeni. V dôsledku ich metabolizmu dochádza k produkcii 13 CO2, ktorá sa eliminuje exspiráciou. Môže sa merať množstvo expirovaného 13 CO2 a koreluje sa s exokrinnou funkciou pankreasu.
Zobrazovacie vyšetrovania
Na diagnostiku exokrinnej nedostatočnosti pankreasu sa môžu použiť aj zobrazovacie vyšetrenia, ako je brušný ultrazvuk, počítačová tomografia alebo nukleárna magnetická rezonancia. Týmto spôsobom možno zvýrazniť abnormality pankreatického parenchýmu v dôsledku akútnej/chronickej pankreatitídy. Endoskopickou retrográdnou cholangiopankreatografiou alebo magnetickou rezonančnou cholangiopankreatografiou možno vyšetrovať žlčové a pankreatické kanály a zvýrazniť prekážky na ich úrovni. (1-9)
Liečba exokrinnej nedostatočnosti pankreasu
Na začatie liečby exokrinnej nedostatočnosti pankreasu je dôležité určiť jej etiológiu. Ak je exokrinná nedostatočnosť pankreasu spôsobená reverzibilným stavom, je potrebné vyskúšať to v prvej fáze liečenie príčiny exokrinnej nedostatočnosti pankreasu. V prípade exokrinnej nedostatočnosti pankreasu v dôsledku nezvratného alebo čiastočne reverzibilného stavu, enzymatické substituenty. Substitučná terapia enzýmom pankreasu používa vo väčšine prípadov prípravky pochádzajúce z pankreasu ošípaných a podaná dávka môže dosiahnuť 75 000 jednotiek pri jednom jedle.
Pacientom s exokrinnou nedostatočnosťou pankreasu sa neodporúča diéta s nízkym obsahom tukov, pretože takáto strava môže ďalej ovplyvniť exokrinnú sekréciu pankreasu, čo vedie k zhoršeniu ochorenia. Odporúča sa vyhnúť sa fajčeniu a konzumácii alkoholu. (1-9)