Familiárna chylomikronémia - zriedkavá príčina dyslipidémie u dojčiat
Familiárna chylomikronémia - zriedkavá príčina dyslipidémie u novorodencov
Prvýkrát zverejnené: 28. decembra 2018
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/Pedi.52.4.2018.2158
Abstrakt
Syndróm familiárnej chylomikronémie predstavuje zriedkavé ochorenie ovplyvňujúce metabolizmus lipoproteínov prostredníctvom znížených hladín lipoproteínlipázy (LPL) alebo apolipoproteínu C-II, ktoré sa vyznačuje aj zvýšenými hladinami cirkulujúcich triglyceridov. Klinické príznaky ochorenia sú lipemický vzhľad séra pacienta (sekundárny k vysokým hladinám cirkulujúcich chylomikrónov a lipoproteíny s veľmi nízkou hustotou), splenomegália, bolesti brucha - akútna pankreatitída, lipemia retinalis a xantómy. Autori prezentujú prípad 38-denného kojenca bez predchádzajúcej anamnézy iných chorôb, u ktorého bola diagnostikovaná familiárna chylomikronémia po tom, čo zdravotnícky personál zistil - pri odbere krvi z iného dôvodu - lipemický (mliečny) vzhľad sérum. Analýza lipidového profilu odhalila výrazné zvýšenie triglyceridov (nad 99. percentil), čo podporuje diagnózu poruchy syntézy/metabolizmu lipoproteínov. Elektroforéza cirkulujúceho lipoproteínu po 12 hodinách hladovania preukázala vysoké hladiny chylomikrónov. Používanie konkrétnej stravy - mliečneho receptu na triglyceridy so stredne dlhým reťazcom, viedlo k rýchlemu zlepšeniu lipidového profilu v sére počas následných kontrol.
Zhrnutie
Chylomikronémia - predtým známa ako hyperlipoproteinémia typu I - je závažná patológia charakterizovaná akumuláciou chylomikrónov v plazme pacienta nalačno (1). Tento vzácny stav metabolizmu lipoproteínov je spôsobený nedostatkom lipoproteín-lipázy (LPL) alebo apolipoproteínu C-II, čoho dôsledkom je dramatické zvýšenie hodnoty sérových triglyceridov.
Z klinického hľadiska môžu mať pacienti kožné xantómy, hepatosplenomegáliu, akútnu pankreatitídu a čo sa týka vzhľadu séra pri zbere - je intenzívne lipemický z dôvodu prítomnosti veľkého množstva chylomikrónov a triglyceridov (2). Keď hodnota triglyceridov presiahne 4 000 mg/dl, arterioly a venuly v sietnici získajú ružové sfarbenie - fenomén známy ako retinálna lipémia. Toto zafarbenie je reverzibilné a nebude mať vplyv na dlhodobé videnie pacientov (3). Je potrebné poznamenať, že najťažším klinickým prejavom chylomikronémie je akútna pankreatitída, ktorá je spojená s úmrtnosťou 5 - 6%, najčastejšie na pankreatickú nekrózu (4) .
Najdôležitejší krok v manažmente týchto pacientov predstavuje hygienicko-diétny režim. Bude sa brať do úvahy obmedzenie príjmu lipidov na približne 15% dennej energetickej potreby a kojenci dostanú mlieko obohatené triglyceridmi so stredným reťazcom (MCT). Tieto triglyceridy nie sú inkorporované do chylomikrónov a absorbujú sa priamo do portálneho obehu (5). V prípade veľmi závažnej hypertriglyceridémie však môže byť hygienicko-diétna liečba nedostatočná na prevenciu pankreatitídy, také situácie, ktoré si vyžadujú začatie nefarmakologickej liečby, ako napr. výmena plazmy (6) .
N.S. je mužský pacient, ktorý bol vo veku 38 rokov hospitalizovaný v Detskej pohotovostnej nemocnici „M.S. Kúria “pre nasledujúce príznaky: horúčka (maximálne 39 ° C) a spastický kašeľ - začali sa asi pred 24 hodinami. Z osobných fyziologických predchodcov si všimneme skutočnosť, že je prvým dieťaťom z páru, extrahovaným cisárskym rezom v gestačnom veku 39 týždňov, s pôrodnou hmotnosťou 3040 gramov, Apgar skóre 10, kŕmené výlučne materským mliekom. Osobní patologickí predkovia boli nevýznamní a medzi heredokolaterálnymi predchodcami uvádzame skutočnosť, že rodinnému lekárovi bolo u otca diagnostikovaná dyslipidémia u otca, a to až do tej doby bez akejkoľvek liečby.
Z klinického hľadiska mal pacient v čase hospitalizácie 4 100 gramov, priemerný celkový stav bol horúčkovitý (38,4 ° C), pokožka bola bledá, bez vyrážok, bez opuchov. Pri vyšetrení dýchacieho systému bola pozorovaná významná nosová obštrukcia, spastický kašeľ pri záchvatoch, saturácia v atmosférickom vzduchu bola O2 = 96%, bez toho, aby sa prejavil respiračný funkčný syndróm. Bol kardiohemodynamicky a stráviteľne vyrovnaný, bez hepatosplenomegálie, prítomná bola diuréza, predná fontanela normotenzná. Z neurologického hľadiska bolo dojča vyvíjané podľa veku.
Po odobratí séra za účelom dosiahnutia biologickej rovnováhy pacienta sa pozorovalo, že mal intenzívny mliečny/lipemický vzhľad (obrázky 1, 2 a 3). Následný lipidový profil po 12 hodinách nalačno vykázal pôsobivé zvýšenie celkových hodnôt lipidov (5595 mg/dl), ťažkú hypertriglyceridémiu (1761 mg/dl) a stredne ťažkú hypercholesterolémiu (celkový cholesterol 420 mg/dl, LDLc = 1314 mg)/dl, VLDLc = 352 mg/dl). Tak vzniklo podozrenie na existenciu metabolickej poruchy, respektíve deficitu syntézy a metabolizmu lipoproteínov. Po diagnostickom prístupe bola vykonaná elektroforéza lipoproteínov v sére a bola pozorovaná prítomnosť zvýšeného percenta chylomikrónov - 12,7% (normálne hodnoty
Čo sa týka terapeutického prístupu pacientky, spočívalo to v zmene stravovania, respektíve v zastavení dojčenia a jeho nahradení mliečnou formulou obohatenou o MCT. Asi dva mesiace po zavedení diéty sa lipidový profil pacienta podstatne zlepšil - celková hodnota lipidov klesla na 798 mg/dl, triglyceridy na 346 mg/dl a LDLc na 95 mg/dl.
V tejto štúdii sme prezentovali prípad dieťaťa, ktorého sérum bolo intenzívne lipemické a ktorému bola neskôr diagnostikovaná metabolická porucha, respektíve familiárna chylomikronémia. Charakteristickým znakom tohto stavu metabolizmu lipidov je existencia extrémne vysokých sérových triglyceridov (všeobecne nad 99. percentilom).
Pokiaľ ide o hypertriglyceridémie, môžu byť sekundárne pri systémových ochoreniach - dekompenzovaný diabetes, hypotyreóza, nefrotický syndróm - alebo sekundárne pri obezite, nadmernom požívaní alkoholu alebo po podaní rôznych liekov (7). Po vylúčení týchto etiológií by mal ošetrujúci lekár podozrenie na genetickú patológiu, napríklad familiárnu chylomikronémiu.
Familiárna chylomikronémia je autozomálne recesívny stav, ktorý je najčastejšie spôsobený nedostatkom lipoproteín-lipázy. Je syntetizovaný v myocytoch a adipocytoch a hrá dôležitú úlohu vo viacerých štádiách metabolizmu lipidov, vrátane hydrolýzy chylomikrónov a lipoproteínov s veľmi nízkou hustotou. S touto patológiou je spojených viac genetických mutácií - mutácia APOA5 (kofaktor lipoproteín-lipázy), mutácia LMF1 (faktor maturácie lipázy 1) alebo mutácia GPIHBP1 (transportuje lipoproteínovú lipázu do kapilárneho lúmenu) (8). stanovenie jednoznačnej genetickej diagnózy. V prípade nášho pacienta nebolo možné tieto testy vykonať z logistických dôvodov, pričom diagnózu nakoniec podporila elektroforéza sérových lipoproteínov.
Všeobecne platí, že klinický nástup chylomikronémie je v detstve, ale asi v 25% prípadov sa vyskytuje v detstve (9). A najdramatickejším klinickým obrazom je akútna pankreatitída, ktorá je zodpovedná za asi 7% všetkých prípadov pankreatitídy u pediatrickej populácie. Ochorenie sa vyskytuje zriedka, ak hladina triglyceridov v sére nepresiahne 1 760 mg/dl, ale jedná sa o lekársko-chirurgický stav a pri prevencii tejto potenciálne smrteľnej komplikácie je mimoriadne dôležitá liečba dyslipidémiou (10–12). .
Prvou líniou liečby je lipidové obmedzenie podávaním vzorcov obsahujúcich triglyceridy so stredne dlhým reťazcom. A hoci spojenie stravy s látkami znižujúcimi lipidy (vláknina), s Omega-3 a/alebo orlistatom, môže znižovať hladinu triglyceridov v sére, výsledky zostávajú kontroverzné (13). Becker a kol. dospel k záveru, že podávanie fibrátov je bezpečnou a účinnou alternatívou na liečbu hypercholesterolémie u pediatrickej populácie (14) .
Ďalším terapeutickým prístupom je plazmaferéza, ktorá je jedným zo spôsobov liečby hypertriglyceridémie, ktorý je uvedený v príručke Americkej spoločnosti pre aferézu z roku 2010 (15). Stefanuti a kol. hlásil prípad 3-mesačného dieťaťa s diagnostikovanou chylomikronémiou, ktoré podstúpilo postup plazmaferézy, aby sa zabránilo vzniku akútnej pankreatitídy. Získané výsledky boli vynikajúce, hodnota triglyceridov v sére klesla zo 167 mmol/l na 11,68 mmol/l asi za 72 hodín po plazmaferéze (16). Malé klinické štúdie porovnávajúce konzervatívny manažment s plazmaferézou však dospeli k záveru, že posledne menované nevykazujú významné výhody (17) .
Nedávno sa objavil nový spôsob liečby lomitapidom. Táto molekula je schválená v Severnej Amerike a Európe na liečbu homozygotnej familiárnej hypercholesterolémie, čo dokazuje jej účinnosť znížením hodnoty triglyceridov v sére až o 30 - 40% (18) .
Familiárna chylomikronémia je všeobecne stav, s ktorým sa stretávame v detstve a dospievaní. Existujú však situácie, v ktorých sa objaví v detstve - najčastejšie náhodne - v dôsledku odberu séra pre inú patológiu. Včasná diagnostika a včasná terapeutická intervencia, respektíve úprava stravy a podávanie látok znižujúcich lipidy, môžu zlepšiť prognózu pacientov a významne znížiť riziko vzniku najnebezpečnejšej komplikácie tejto patológie - akútnej pankreatitídy.
Konflikt záujmov: Autori neprehlasujú, že by došlo ku konfliktu záujmov.