Gerontopneumologické výzvy, tipy a triky
Stehlík, Sven
Prechod z normálneho starnutia pľúc do chorých pľúc je tekutý. Zvyčajná pneumologická diagnostika a lieková terapia sa preto musia prispôsobiť starším ľuďom.
Pulmonológia čelí hlavným výzvam tvárou v tvár starnutiu populácie. V roku 2018 bolo okolo 17 miliónov nemeckých občanov starších ako 65 rokov a 5,2 milióna ľudí malo najmenej 80 rokov. O 10 rokov sa predpokladá, že populácia bude predstavovať 25% populácie staršej ako 65 rokov (19,7 milióna) a takmer 7 miliónov občanov starších ako 80 rokov. Zatiaľ čo 800 000 ľudí má v súčasnosti 90 rokov alebo viac, tento podiel sa v nasledujúcom desaťročí ešte zvýši na 1,3 milióna.
Dôležitým aspektom geriatrickej medicíny je zmenený príznak a vnímanie tela, aby si pacienti všimli a oznámili sťažnosti iba s oneskorením. Komunikácia týchto sťažností môže byť obmedzená aj v starobe, pretože príznaky sú nesprávne priradené - napríklad sú nesprávne interpretované ako bolesť - alebo preto, že pacienti sú jazykovo obmedzení (napr. Po mozgovej príhode). Toto ochorenie je niekedy atypické a nešpecifické, napríklad zápal pľúc so zmätenosťou ako jediným príznakom. Musí sa vziať do úvahy aj sociálny kontext, pretože osamelí pacienti vyhľadávajú lekársku pomoc so značným oneskorením.
Vek je spojený s rizikom oslabenia. Pod pojmom krehkosť sa rozumie syndróm zníženej odolnosti (znížená odolnosť) so zvýšenou zraniteľnosťou voči stresujúcim látkam (krehkosť) (1). Krehkosť sa vyznačuje nechceným úbytkom hmotnosti so stratou svalovej hmoty (sarkopénia), svalovou slabosťou, rýchlym vyčerpaním, spomalením motora a zníženou fyzickou aktivitou.
Pre geriatrických pacientov je typická polymorbidita s koexistenciou akútnych a chronických chorôb a vekovými obmedzeniami. Typické vekové obmedzenia zahŕňajú podvýživu, depresiu, inkontinenciu, demenciu, stratu sluchu a zraku, multifaktoriálne poruchy chôdze alebo dokonca nehybnosť. Polymorbidita často vedie k polyfarmácii pacienta, ktorú treba vždy kriticky spochybniť.
Aj normálne starnutie pľúc a priedušiek s degeneráciou kolagénu a elastínu vedie k zníženiu pľúcnych funkcií (tabuľka). Je potrebné rozlišovať medzi:
- normálna, pravidelne sa vyskytujúca strata funkcie (napr. pokles FEV1 a FVC),
- typické, ale nie pravidelne sa vyskytujúce zmeny (napr. dysfágia) a
- Ochorenia pľúc (obrázok 1), ktoré sa vyskytujú častejšie v starobe a sú často závažnejšie (napr. Zápal pľúc), ale nie sú obmedzené iba na seniorov (obrázok 2) .
Znížený mukociliárny klírens, starnutie imunitného systému, zníženie kašľa, dysfágia a nehybnosť so zníženou ventiláciou pľúc sú živinami pre častý výskyt zápalu pľúc u seniorov.
Zavedené vyšetrenie pľúcnych funkcií zahŕňa pletysmografiu tela (špecialista), spirometriu (rodinný lekár, firemný lekár, environmentálny lekár) a difúziu. Na rozdiel napríklad od echokardiografie meranie funkcie pľúc zvyčajne nezodpovedá meraniu v pokojových podmienkach (dýchanie v pokoji), ale vyžaduje umelý dýchací manéver, okrem iného s núteným vydychovaním.
Podľa WHO (pokyny GOLD) je najdôležitejším parametrom na definovanie prekážky FEV1/FVC alternatív, ktoré sú menej závislé od práce. Toto sú vyšetrovacie metódy, ktoré merajú pokojový dych:
1. Pacienti, ktorí nie sú schopní vykonávať FVC spirometricky, môžu alternatívne vykonať FEV1 a FEV6 (3). FEV6 slúži ako náhradný parameter pre FVC, ale jeho vykonanie je pre pacienta oveľa jednoduchšie. Bronchiálna obštrukcia je potom definovaná z kvocientu FEV1/FEV6 2. Telesná pletyzmografia s meraním TLC, špecifického odporu dýchacích ciest sRaw, RV a FRCpleth ako alternatívy k spirometrickým hodnotám závislým od zamestnancov, ako sú FVC a FEV1.
3. Pulzná oscilometria (IOS) je schopná zmerať šírku priedušiek bez potreby špeciálneho dýchacieho manévru. Metóda je vhodná na každodenné použitie, pretože štandardné hodnoty sú dobre zavedené a sú zverejnené aj pre Senium (4). Špeciálne pre CHOCHP v geriatrických skupinách sa mohla preukázať uskutočniteľnosť vyšetrovania (5).
4. Difúzia sa meria väčšinou skúšajúcich ako metóda jedného nádychu (SB) s CO ako DLCO. Metóda SB vyžaduje hlboké dýchanie, po ktorom nasleduje zadržanie dychu na viac ako 10 sekúnd, čo u geriatrických pacientov často nie je možné.
Ďalšou metódou merania difúzie je metóda ustáleného stavu (SS). Pri metóde SS nasleduje niekoľkominútové dýchanie a inhalácia plynnej zmesi obsahujúcej CO (doba vyšetrenia približne 5 minút). Výhodou metódy v ustálenom stave je, že ste oveľa menej závislí od práce. Je mysliteľné, že meranie difúzie SB je menej náchylné na poruchy distribúcie ako metóda SS, pretože meranie SB sa uskutočňuje po hlbokej inšpirácii na úrovni FRC.
Koncentrácia plynu CO pri meraniach SS predstavuje iba tretinu koncentrácie CO metódy SB, ale dlhšie trvanie testu znamená, že skutočne emitované množstvo CO je vyššie (odhadované zvýšenie CO na 2,4%). Malo by sa preto zabrániť opakovaným meraniam SS bez prestávok.
Získané výsledky merania sú v priamom porovnaní metód veľmi podobné (6). V prípade výrazných porúch distribúcie sa musí stanovenie DLCO hodnotiť kriticky, pretože sa potom nemeria difúzia, ale porucha distribúcie.
5. Metódou lôžka na odhad difúzie je hrubý výpočet rozdielu alveoloarteriálneho kyslíka AaDO2. Parciálny tlak alveolárneho kyslíka je možné vypočítať pomocou vzorca. Vyžaduje sa analýza arteriálnych krvných plynov (BGA). Dočasne je možné odstrániť aj kapilárne BGA.
Odstránenie BGA vedie k rovnakým hodnotám PCO2 v dobre hyperdermalizovanom ušnom laloku; hodnoty PO2 bývajú nižšie. Alveolárny PO2 sa počíta zo 150 - PaCO2/0,8. Teoretickým základom je výpočet všeobecnej rovnice plynu ako PAO2 = PIO2 - PaCO2/RQ. PaCO2 je arteriálny PCO2 a RQ je respiračný kvocient, t. J. Produkcia oxidu uhličitého vydelená absorpciou kyslíka.
Pri bežnej strave možno predpokladať RQ 0,8. Parciálny tlak inhalovaného kyslíka PIO2 sa rovná tlaku kyslíka v atmosfére a počíta sa takto: (Patm - PH2O) Ч FiO2. Na strane lôžka možno predpokladať normálny barometrický tlak 760 mbar, tlak vodíka 47 mmHg a obsah kyslíka 0,21, takže do všeobecného vzorca (7) možno zadať hodnotu 150. Sila výpočtu AaDO2 v porovnaní s jediným zohľadnením parciálneho tlaku kyslíka PO2 je zohľadnením vetrania (PCO2), čo vysvetľuje dobrú zhodu s DLCO (8). AaDO2 by mala byť nižšia ako 35 mmHg (pre pacientov starších ako 50 rokov).
6. Skúška viacnásobného vymytia dychu (MBW) využíva na pár minút pokojové dýchanie na otestovanie, ako rýchlo je možné vydychovací plyn vydychovať. Ako stopovací plyn sa môže použiť napríklad hexafluorid sírový SF6. Alternatívne sa dýchací dusík vymyje kyslíkom.
Základným princípom je, že čím sú pľúca choršie, tým dlhší je proces lúhovania: Zvyšuje sa index pľúcnej klírens (LCI). Výhodou metódy je, že sa dá merať v pokoji bez akýchkoľvek zvláštnych manévrov pri dýchaní a dá sa vykonať pomocou náustku aj masky. Metóda však nedokáže rozlíšiť medzi prekážkou a obmedzením. Je však ideálny na meranie progresie známych chorôb (napr. Pľúcna fibróza alebo CHOCHP).
V kombinácii s pulznou oscilometriou môže LCI ako doplnková metóda úplne funkčne zachytiť pľúca v pokoji. Nevýhodou je, že metóda nie je široko používaná, takže v súčasnosti nie je k dispozícii na široké klinické použitie u geriatrických pacientov.
Pokiaľ ide o výkonovú diagnostiku, rozumnou alternatívou k 6-minútovej vzdialenosti, bežeckému pásu, ľahu na bicykli alebo ergometrii v sede na bicykli je test sit-to-stand (STST), ktorý je dobre hodnotený tak z hľadiska geriatrie, ako aj v prípade obštrukčných porúch dýchania (9, 10). . Existujú rôzne verzie testu.
5-rep STST testuje predovšetkým aspekty sily a koordinácie. Zlepšenie pomocou intervencie (napr. Liečenie) by bolo významné, keby sa trvanie testu skrátilo o 1,7 sekundy.
1-minútový test STST testuje vytrvalosť a celkovú fyzickú zdatnosť; výrazné zlepšenie sa prejaví po zvýšení o 3 opakovania (11). 1-minútový STST tiež poskytuje informácie o prognóze pacientov s CHOCHP. Tí, ktorí zvládnu menej ako 12 opakovaní, majú výrazne zvýšené riziko úmrtia. Pri viac ako 20 opakovaní je prognóza výrazne lepšia. 1-minútový STST je možné kombinovať aj s pulznou oxymetriou a/alebo vzorkovaním BGA, ako aj so senzormi zrýchlenia (12).
Väčšina údajov o liečbe CHOCHP a astmy bola zhromaždená od osôb mladších ako 65 rokov a platnosť terapeutických odporúčaní pre Senium ešte nebola preukázaná. Je známe, že beta2 mimetiká sú v starobe menej účinné a že pre efektívnu liečbu môžu byť potrebné vyššie dávky.
Retrospektívne údaje u starších pacientov (77 rokov) napriek tomu naznačujú priaznivejší účinok (mimoriadne situácie, hospitalizácia, úmrtnosť) dlhodobo pôsobiacich beta2 mimetík (LABA) v porovnaní s dlhodobo pôsobiacimi anticholinergickými liekmi (LAMA) (13). Neexistujú o tom kontrolované štúdie.
Otázka optimálneho inhalačného aplikátora je minimálne taká dôležitá ako otázka správnej účinnej látky. Rôzne štúdie preukázali, že väčšina pacientov už nemôže vo veku 65 rokov správne používať inhalátory s odmeranými dávkami (MDI). Iba 14% 75-ročných používa lieky MDI správne (14). Hlavným dôvodom je zložitá koordinácia pri manipulácii s inhalátormi s odmeranými dávkami.
Dištančné prvky ako nástavec k inhalátoru s odmeranou dávkou zlepšujú koordináciu, aj keď za cenu, ktorá je pre aplikátor menej praktická. Veľkou výhodou je, že dištančné prvky môže asistent aplikovať aj cez ústnu masku. Asistent potom môže koordinovať aplikáciu s inšpiráciou pozorovaním pacienta.
Respimat zaujíma špeciálne miesto, ktoré je ľahšie koordinovateľné ako bežné aerosóly s odmeranými dávkami, pretože oblak postreku vydrží podstatne dlhšie ako zvyčajne.
Práškové inhalátory („inhalátory suchého prášku“, DPI) sú skutočne ideálne pre pacientov s ťažkou koordináciou. Vyžadujú však silnú inhaláciu, ktorá už u geriatrických pacientov zvyčajne nie je možná.
Najhoršou alternatívou je rozprašovanie liekov. Pri maske je to neúčinné, pretože v (malých) prieduškách sa nedosiahne účinná dávka. Rozprašovanie by sa preto malo robiť pomocou náustku. Perorálna liečba môže byť nevyhnutná aj u veľmi nepokojných pacientov, ktorí netolerujú inhalačný náustok.
Malo by sa pamätať na to, že vedľajšie účinky liekov sú často výraznejšie v starobe. Pre LABA to znamená venovať pozornosť traseniu, tachykardii a palpitáciám. Hlavnými vedľajšími účinkami LAMA sú sucho v ústach, bolesti hlavy, zadržiavanie moču a exacerbácia glaukómu s úzkym uhlom. Hlavným vedľajším účinkom inhalovaných steroidov je drozd ústny. ▄
DR. med. Sven Stieglitz
Lekárska klinika I, Petrusova nemocnica Wuppertal, Akademická fakultná nemocnica Univerzity Heinricha Heina v Düsseldorfe
Konflikt záujmov: Dr. Stieglitz dostal od spoločnosti hotovostné poplatky
Boehringer-Ingelheim.