Glomerulárna rýchlosť filtrácie - úskalia výpočtu

Galle, Jan

filtrácie

Na odhad rýchlosti glomerulárnej filtrácie (GFR) sú k dispozícii rôzne aproximačné vzorce, ktoré sa neustále vyvíjajú.

V minulosti malo jediné meranie sérového kreatinínu na odhadnutie funkcie obličiek v praxi významné obmedzenia. Pri znižovaní svalovej hmoty a/alebo svalovej aktivity (napríklad u starších ľudí alebo osôb ležiacich na lôžku) je spoľahlivé hodnotenie funkcie obličiek pomocou samotného sérového kreatinínu ťažko možné. Preto sa teraz odporúčajú všetky príslušné odborné spoločnosti na vnútroštátnej i medzinárodnej úrovni, aby určili a vyjadrili funkciu obličiek odhadom rýchlosti glomerulárnej filtrácie (GFR) (1).

Klasifikácia štádií ochorenia obličiek je tiež založená hlavne na GFR - v kombinácii s albuminúriou (2).

Stanovenie GFR meraním klírensu (24-hodinový odber moču), ktoré sa praktizovalo v minulosti, sa tiež ukázalo ako náchylné na chyby a časovo náročné. Medzitým sú však k dispozícii rôzne výpočtové algoritmy, ktoré tu budú predstavené s ich výhodami - ale aj obmedzeniami. A nakoniec by rozhranie medzi rodinným lekárom a špecialistom malo byť predstavované čo najjednoduchšie a najpraktickejšie.

Stanovenie podľa vzorca MDRD

Na začiatku tohto tisícročia prešlo stanovenie funkcie obličiek hlbokou zmenou. Pokyny americkej Národnej nadácie pre obličky/Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) neodporúčajú používať kreatinín ako jediný parameter na stanovenie funkcie obličiek (1). Namiesto toho boli zavedené výpočtové algoritmy na stanovenie GFR. Hodnotenie funkcie obličiek pomocou vzorca MDRD (prevzatého zo štúdie o modifikácii diéty v obličkách) je v súčasnosti veľmi rozšírené.

V porovnaní s inými výpočtovými algoritmami (tiež s často používaným vzorcom Cockcroft-Gault), poskytol tento vzorec najlepšiu predpoveď pre GFR v porovnaní so zlatým štandardom klírensu inulínu. U pacientov, ktorí sú v „rovnovážnom stave“, umožňuje odhadnúť GFR pomocou údajov dostupných v laboratórnom počítači (vek, pohlavie a sérový kreatinín) (3). Neexistujú žiadne ďalšie náklady.

Pretože vzorec MDRD vylučuje telesnú hmotnosť, je jeho použitie obzvlášť ľahké automaticky, čo ho tiež odlišuje od vzorca Cockcroft-Gault. Vzorec pre 4 premenné MDRD je:

GFR (ml/min/1,73 m2) = 186 x (sérum kreatinínu, mg/dl) -1,154 x (vek, roky) -0,203 x (0,742 u žien)

Ak je pacient čierny, vynásobte faktor 1,21 výsledkom.

U detí sa vzorec MDRD neodporúča (namiesto neho Counahan-Barrattov vzorec).

Vzorec 6-variabilného MDRD tiež používa močovinu v sére a sérový albumín, ale nezodpovedá lepšie zlatému štandardu (3).

Klasifikácia chorôb obličiek

Široké zavedenie vzorca MDRD malo významný vplyv na klasifikáciu, ale aj na všeobecné vnímanie chorôb obličiek. V roku 2012 sa oslavovalo desiate výročie štádia chronického ochorenia obličiek (CKD) definované Národnou obličkovou nadáciou (1). Odvtedy sa zakladá iba na odhadovanom eGFR (e = odhad), zvyčajne sa používa vzorec MDRD.

Medzi zúčastnenými odbornými spoločnosťami však došlo k zhode, že definícia založená iba na eGFR je nejasná a je potrebné ju vylepšiť, najmä pokiaľ ide o prognostický význam (4). Toto sa výrazne zlepšuje zohľadnením hodnôt albuminúrie. Toto usmernenie bolo teraz na tomto základe prepracované (2).

Obrázok 1 zobrazuje štádium chronického ochorenia obličiek podľa aktuálneho usmernenia z rokov 2012/2013 (2), tabuľka 1, zodpovedajúce kategórie GFR. Nové je rozdelenie kategórie 3 na 3a a 3b.

Tabuľka 2 zobrazuje kategórie albuminúrie v súčasnom pokyne KDIGO.

Porovnanie s vzorcom Cockcroft-Gault

Vzorec MDRD bol teraz validovaný v niekoľkých štúdiách s rôznymi charakteristikami pacientov. V prípade pochybností - napríklad v prípade extrémne vysokej alebo extrémne nízkej telesnej hmotnosti, závažnej podvýživy, svalových ochorení alebo paraplégie - by sa napriek tomu mali použiť postupy klírensu na stanovenie funkcie obličiek.

Ďalej, výsledky MDRD-GFR nad 60 ml/min/1,73 m2 by sa mali uvádzať iba ako „MDRD> 60 ml/min/1,73 m2“ a nie ako presná hodnota, pretože na jednej strane vzorec MDRD sa najlepšie hodnotilo u ľudí s pokročilou renálnou insuficienciou a na druhej strane rozdiely medzi laboratóriami pri kalibrácii kreatinínových testov majú najväčší vplyv na GFR podľa MDRD v tejto oblasti - a môžu preto viesť k väčším nepresnostiam.

Aby sa zabránilo nesprávnej interpretácii, je potrebné poznamenať, že GFR podľa MDRD je iba odhadom (nie meraním!) Funkcie obličiek; predstavuje index pre celkovú funkciu obličiek a klasifikuje závažnosť ochorenia obličiek. Algoritmus výpočtu použitý vo vzorci MDRD navyše ešte nebol validovaný pre všetky populácie pacientov. Dôležitou otázkou preto je, či je možné vzorec MDRD použiť u kriticky chorých pacientov. To má veľký klinický význam, pretože správne určenie funkcie obličiek u vážne chorých pacientov je dôležité tak pre terapeutické rozhodnutia, ako aj pre prognózu.

Jedna štúdia sa preto venovala otázke, do akej miery je možné použiť GFR u kriticky chorých pacientov pomocou vzorca MDRD (5). Zahrnutých bolo 107 pacientov s poškodením funkcie obličiek (43% z nich bolo na jednotke intenzívnej starostlivosti), u ktorých bol klírens stanovený pomocou jód-125-iotalamátu (iGFR). Priemerná hodnota kreatinínu v sére bola 3,5 ± 2,0 mg/dl a iGFR bola 17,1 ± 17,9 ml/min/1,73 m3. Merané podľa toho bolo

  • eGFR podľa 6-premenného vzorca MDRD pri 22,5 ± 17,4 ml/min/1,73 m3,
  • eGFR podľa 4-premenného vzorca MDRD na 23,9 ± 16,3 ml/min/1,73 m3 a
  • eGFR podľa Cockcroft-Gaultovho vzorca pri 26,0 ± 17,3 ml/min/1,73 mІ.

Všetky vzorce teda jednoznačne nadhodnotili iGFR a preukázali iba nedostatočnú zhodu. Nadhodnotenie najmenej 25% nameraného iGFR sa zistilo pri

  • 63% podľa vzorca so 6 premennými MDRD,
  • 67% podľa vzorca so 4 premennými MDRD a
  • 70% podľa vzorca Cockcroft-Gault.

Presnosť merania tiež zostala veľmi požadovaná a ešte viac sa znížila, keď mali pacienti pomer močoviny a kreatinínu v sére> 20. Autori dospeli k záveru, že ani výpočtové algoritmy založené na rovniciach MDRD, ani na Cockcroft-Gaultovom vzorci neposkytujú spoľahlivé hodnoty pre kriticky chorých, hospitalizovaných pacientov.

Pretože sa výpočtový algoritmus od zavedenia vzorca MDRD ďalej rozvíjal, v popredí sú teraz dve otázky:

1. Mal by sa nahradiť vzorec MDRD?

Vzorec Cockcroft-Gault, ktorý sa v minulosti často používal, bol v posledných rokoch z veľkej časti nahradený vzorcom MDRD, pretože má okrem iného výhodu v tom, že nevyžaduje žiadne informácie o hmotnosti (3). Aj keď je výpočtový algoritmus podľa MDRD pre prvú aproximáciu celkom vhodný, má nevýhodu v podcenení skutočného GFR, najmä v rozsahu vysokých hodnôt.

Na tomto pozadí bol v roku 2009 publikovaný nový vzorec, vzorec CKD-EPI (Chronické ochorenie obličiek), ktorý bol vyvinutý na súbore údajov viac ako 5 500 účastníkov štúdie jeho porovnaním s nameraným GFR (6). Aj keď je jeho štruktúra komplikovanejšia, používa rovnaké premenné, takže je možný aj automatický výpočet z hodnoty sérového kreatinínu.

Odvtedy sa rôzne štúdie zaoberali porovnaním týchto dvoch vzorcov (7, 8, 9). Väčšina prichádza k záveru, že vzorec CKD-EPI je celkovo o niečo presnejší ako vzorec MDRD. Falošné „pozitívne“ diagnózy CKD sa znižujú pomocou vzorca CKD-EPI a celková prevalencia CKD stanovená v epidemiologických štúdiách sa o niečo znižuje.

Systematický prehľad publikovaný v roku 2012 analyzoval 20 štúdií, v ktorých sa na odhad GFR použili obidva vzorce a tieto výsledky sa porovnali s nameranými hodnotami GFR (10). Autori dospeli k záveru, že vzorec CKD-EPI účinkuje lepšie pri vyšších hodnotách GFR (približne nad 60 ml/min x 1,73 m 2), ale vzorec MDRD je lepší pri nižších hodnotách GFR.

Celkovo vzorec CKD-EPI poskytuje v širokom rozmedzí hodnôt GFR mierne nižšie hodnoty GFR ako vzorec MDRD. Vedie tak ku klasifikácii väčšieho počtu pacientov do nižších kategórií GFR - a teda k menšej diagnóze chronických ochorení obličiek. Toto sa nedávno opäť ukázalo pri analýze veľkého registra v kanadskej Alberte, ktorá už bola mnohokrát nefrologicky vyhodnotená (obrázok 2) (8).

Tento rozdiel medzi týmito dvoma vzorcami možno vysvetliť rozdielmi v populáciách, v ktorých boli vzorce vyvinuté. Populácia v štúdii, v ktorej bol vyvinutý vzorec MDRD, mala priemernú GFR 40 ml/min x 1,73 m 2, zatiaľ čo vzorec CKD-EPI bol vyvinutý v populácii, ktorej členovia boli iba čiastočne chronickí Trpeli ochorením obličiek a ich priemerná GFR bola 68 ml/min x 1,73 m 2 (10).

2. Mal by sa cystatín C široko používať?

Cystatín C je včasne sa zvyšujúcim markerom poškodenia funkcie obličiek. Okrem vzorcov, ktoré odhadujú GFR na základe hodnoty sérového kreatinínu, boli nedávno vyvinuté vzorce, ktoré používajú samotnú koncentráciu cystatínu alebo v kombinácii s hodnotou kreatinínu.

Inker a kol. (11) publikovali vývoj dvoch vzorcov obsahujúcich cystatín C ako súčasť konzorcia CKD-EPI. Vzorce boli odvodené v kolektíve 5 352 ľudí z 13 štúdií, v ktorých boli merané GFR, a potom boli validované u 1 119 účastníkov z 5 rôznych štúdií, v ktorých boli k dispozícii aj namerané hodnoty pre GFR. Autori celkovo hodnotia kombinovaný vzorec kreatinín-cystatín-C ako zlepšenie a navrhujú jeho použitie najmä ako potvrdzovacieho testu na chronické ochorenie obličiek.

V roku 2013 bola zverejnená metaanalýza z 11 štúdií (12). Hodnotené boli údaje od 90 750 účastníkov z bežnej populácie a z 5 kohortných analýz s 2 960 pacientmi s chronickým ochorením obličiek; štandardizované merania sérového kreatinínu a cystatínu C boli k dispozícii všetkým účastníkom. EGFR (vypočítaný na základe kreatinínu, cystatínu alebo ich kombinácie) sa porovnal s celkovou úmrtnosťou, mierou úmrtia na kardiovaskulárne príhody a progresiou do konečného štádia zlyhania obličiek. Ukázalo sa, že zahrnutie cystatínu C zvýšilo asociáciu medzi obmedzeným eGFR a koncovými bodmi uvedenými v rôznych populáciách pacientov (obrázok 3).

Vzorce eGFR u starších ľudí

Často diskutovanou otázkou je použiteľnosť vzorcov eGFR na určité subpopulácie. Odhad GFR je obzvlášť kontroverzný u osôb starších ako 70 rokov. V roku 2012 boli zverejnené dva vzorce, ktoré boli stanovené meraním GFR u viac ako 600 ľudí vo veku nad 70 rokov v náhodnej vzorke (13). Na základe študijného projektu, na ktorom sú založené, sa tieto označujú ako „vzorce Berlínskej iniciatívnej štúdie (BIS)“. Jeden používa iba kreatinín v sére, druhý používa cystatín C a kreatinín.

Podobná štúdia (14) zahŕňala viac ako 800 ľudí s priemerným vekom 80 rokov ako súčasť štúdie AGES-Reykjavik (populačná kohortná štúdia na Islande). GFR sa stanovila pomocou plazmatického klírensu iohexolu. Výsledky merania sa potom porovnali s rôznymi vzorcami na odhad GFR. Autori dospeli k záveru, že ani receptúra ​​CKD-BIS, ani iné recepty špeciálne vyvinuté pre staršie subjekty nemali lepší výkon ako receptúra ​​CKD-EPI. Pri porovnaní troch rôznych vzorcov CKD-EPI bol najlepší vzorec, ktorý zohľadňuje kreatinín aj cystatín C .

Vzorce eGFR u pacientov s nadváhou

Odhadnutie eGFR u ľudí s nadváhou je ďalším relevantným každodenným problémom, pretože svalová hmota relevantná pre tvorbu kreatinínu sa nezvyšuje lineárne s telesnou hmotnosťou.

Lemoine et al. Konkrétne sa zaoberal otázkou, či by GFR meraná klírensom inulínu u 209 ľudí s nadváhou mala súvisieť so skutočným alebo „ideálnym“ povrchom tela (15), pričom sa ako základ použijú príslušné štandardizované vzorce. To ukázalo veľmi dobrú zhodu medzi eGFR vypočítaným pomocou vzorca CKD-EPI a nameraným GFR, ktorý súvisel s ideálnym povrchom tela.

Nakoniec by sa malo preukázať prepojenie medzi rodinným lekárom a nefrologickým špecialistom, ako to odporúča Nemecká nefrologická spoločnosť (DGN). Pacientov, ktorí spĺňajú jedno alebo viac z nasledujúcich kritérií, má vyšetriť špecialista:

  • Proteinúria alebo albuminúria s 2 stanoveniami (albuminúria> 300 mg/g kreatinínu; proteinúria> 500 mg/g kreatinínu)
  • Mikro- alebo makromatúria alebo erytrocytúria (neurologická) v 2 stanoveních
  • CKD („chronické ochorenie obličiek“) plus arteriálna hypertenzia, ktorá nie je kontrolovaná napriek kombinácii štyroch liekov
  • Zhoršenie funkcie obličiek (> 5 ml/min/1,73 mІ za rok)
  • Morfologická zmena obličiek
  • Špeciálne komorbidity obličiek v eGFR Ak je v čase stanovenia diagnózy už vážne poškodená funkcia obličiek, mali by byť uvedení všetci pacienti:

  • s GFR a súčasným výskytom jedného z vyššie uvedených kritérií (proteinúria, hematúria, hypertenzia, morfologické zmeny, komorbidity špecifické pre obličky).

  • Samotné meranie kreatinínu v sére, ktoré sa zvyklo používať na odhad funkcie obličiek, už nie je aktuálne. Namiesto toho sa ustálili algoritmy vzorcov na odhad GFR a na určovanie stupňov chronických ochorení obličiek.
  • Automaticky použiteľný vzorec MDRD je veľmi rozšírený, ale čoraz viac sa nahrádza vzorcom CKD-EPI, ktorý poskytuje presnejšie údaje v rozmedzí GFR> 60 ml/min.
  • U kriticky chorých, hospitalizovaných pacientov je stanovenie GFR pomocou výpočtových algoritmov (MDRD alebo Cockcroft-Gaultov vzorec) nespoľahlivé a významne nadhodnocuje skutočnú GFR.
  • Použitie cystatínu C zvyšuje prognostický význam algoritmov vzorca, ale tiež zvyšuje laboratórne náklady, takže sa to bežne neodporúča.
  • Dôležité: Pri všetkých algoritmoch vzorcov je potrebné poznamenať, že ich nemožno použiť vo všetkých vekových skupinách alebo subpopuláciách.
  • Odhadovaná GFR sa môže - a mala by sa tiež - použiť na definovanie prepojenia medzi rodinným lekárom a nefrologickým špecialistom podľa odporúčaní Nemeckej nefrologickej spoločnosti.

Prof. Dr. med. Jan Galle

Riaditeľ kliniky pre nefrológiu a dialýzu

Mдrkische Kliniken GmbH Klinikum Lьdenscheid

Konflikt záujmov: Autor vyhlasuje, že nedochádza ku konfliktu záujmov.