Hepatitída C - biológia
The Hepatitída C. je infekčné ochorenie u ľudí spôsobené vírusom hepatitídy C. Vyznačuje sa vysokou mierou chronifikácie (až 80%), ktorá môže viesť k závažnému poškodeniu pečene, ako je cirhóza pečene a hepatocelulárny karcinóm. Prenáša sa parenterálne krvou; Liečba je možná v obmedzenej miere v závislosti od genotypu vírusu hepatitídy C. Očkovanie proti hepatitíde C zatiaľ nie je možné.
Patogénu
Vírus hepatitídy C (HCV) bol prvýkrát identifikovaný v roku 1989 pomocou genetického inžinierstva (detekcia genetického materiálu) [1] (predtým hepatitída non-A non-B). Je to 45 nm obalený jednovláknový (+) vláknový RNA vírus a patrí do rodu Hepacivírus čeľade Flaviviridae. Možno rozlíšiť šesť genotypov a 30 podtypov. Napríklad genotypy 1, 2 a 3 sa vyskytujú prevažne v Európe a USA a typ 4 v Afrike. Ľudia sú jedinými prirodzenými hostiteľmi vírusu hepatitídy C.
prenos
U asi 30% chorôb už nemožno spätne sledovať cestu infekcie. V súčasnosti existuje zvýšené riziko infekcie pre používateľov drog, ako je heroín, ktorí užívajú intravenózne injekcie a zdieľajú rovnaké injekčné striekačky s ostatnými používateľmi, rovnako ako spotreba liekov na nos pri spoločnom používaní aspiračných hadičiek. Tetovanie a piercing sú tiež rizikovým faktorom pri používaní kontaminovaných nástrojov. Častými cestami infekcie sú poranenia špicatými a ostrými nástrojmi (poranenie ihlou (NSV)) so súčasným prenosom kontaminovanej krvi. Riziko infekcie po NSI známym pozitívnym „darcom“ sa uvádza v literatúre ako 3 až 10 percent. Je teda vyššie ako priemerné riziko prenosu patogénu AIDS HIV, ale rovnako ako v prípade HIV sa javí ako veľmi závislé od virémie indexovaného pacienta.
Postihnutí boli aj pacienti s hemofíliou, ktorí boli závislí od krvi/plazmy darcu alebo na koagulačných prípravkoch vyrobených z ľudskej krvi, napríklad pri chirurgických zákrokoch. V tom čase sa hepatitída C a B často nepozorovane prenášala na týchto pacientov. Zavedením moderných testovacích postupov, pomocou ktorých je dnes možné identifikovať viac ako 99% darcov pozitívnych na hepatitídu C, existuje len minimálne riziko infekcie prenosom krvi. Ďalším možným spôsobom infekcie je transplantácia pečene.
Sexuálny prenos hepatitídy C je zriedkavý. Pretože sa vírus prenáša krvou, sú vystavené vyššiemu riziku sexuálne praktiky, ktoré majú vyššie riziko poranenia sliznice, ako napríklad nechránený análny styk. Frekvencia prenosu vírusu z tehotnej matky na nenarodené dieťa sa odhaduje na menej ako 5% v prípade nekomplikovaného pôrodu. Ak je súčasne infikovaný vírusom HI, môže sa prenos zvýšiť až o 14%.
Inkubačná doba je medzi 2 a 26 týždňami (6 mesiacov).
Epidemiológia
Celosvetová prevalencia je 2,6%, v Nemecku 0,5% a vo vysoko rizikových oblastiach sveta (tmavočervené oblasti na mape) 5,0% a viac - v Mongolsku až 48%. [2]
Údaje o epidemiologickej situácii hepatitídy C každoročne zverejňuje Inštitút Roberta Kocha. To predstavuje v roku 2005 v Nemecku 8 308 registrovaných počiatočných diagnóz (zdroj: RKI, Epidemiologisches Bulletin 13/2006). O niečo viac ako 50% z nich bolo určených laboratórnou diagnostikou a nemali typický klinický obraz. Laboratórna diagnostika nedokáže rozlíšiť medzi akútnymi a dlhodobými infekciami HCV.
Asi 170 miliónov ľudí na celom svete je infikovaných vírusom HC, v Nemecku je postihnutých 400 000 až 500 000 ľudí (RKI, Epidemiologický bulletin 46/2005). Hlavnou rizikovou skupinou pre infekciu HCV sú intravenózni injekční užívatelia drog, z ktorých 60 až 90 percent sú nositeľmi HCV. [3] Naopak, v americkej štúdii užívalo intravenózne drogu 48,4% všetkých anti-HCV pozitívnych ľudí vo veku od 20 do 59 rokov. [4]
Diagnóza
Diagnóza sa stanoví detekciou vírusovo špecifických protilátok proti štrukturálnym a neštrukturálnym proteínom pomocou enzýmových imunotestov a imunoblotov, ako aj detekciou častí vírusového genómu (HCV-RNA) pomocou polymerázovej reťazovej reakcie (RT-PCR). Ak existuje určite pozitívny test na protilátky a viacnásobná negatívna PCR každé tri mesiace, možno predpokladať, že infekcia sa uzdravila skôr. Biopsia pečene môže urobiť spoľahlivé výroky o štádiu ochorenia (štádiu poškodenia tkaniva). Na rozdiel od iných hepatitíd sú hodnoty transamináz v krvi (GGT, GOT, GPT) často nezávislé od závažnosti alebo štádia ochorenia, a preto nie sú spoľahlivým markerom skutočného priebehu ochorenia.
samozrejme
Hepatitída C nie je často diagnostikovaná v akútnej fáze z dôvodu väčšinou bez príznakov alebo bez príznakov (v 85% prípadov). Možné sťažnosti po inkubačnej dobe 20 až 60 dní sú únava, vyčerpanie, strata chuti do jedla, bolesti kĺbov, pocit tlaku alebo napätia v pravom hornom bruchu a prípadne strata hmotnosti. Niektorí ľudia majú žltačku; moč môže byť veľmi tmavý a stolica ílovitá. [5] V mnohých prípadoch postihnutá osoba chorobu vôbec nevníma alebo ju vníma iba ako údajne chrípkovú infekciu. Akútna fáza sa však vo viac ako 70% prípadov zmení na chronickú formu. Kvôli vysokej variabilite vírusu a pravdepodobnému špecifickému potlačeniu adekvátnej reakcie T buniek sa vírus neustále replikuje a spôsobuje tak chronickú infekciu. Ak infekcia zostane neliečená, povedie to dlhodobo k cirhóze pečene asi u štvrtiny pacientov, a to asi po 20 rokoch. Existuje tiež zvýšené riziko karcinómu pečeňových buniek.
V priebehu chronickej infekcie HCV sa môžu vyskytnúť ďalšie, väčšinou choroby sprostredkované protilátkami. Patria sem kryoglobulinémia (obzvlášť častá u genotypu 2), Sjogrenov syndróm, panarteritis nodosa a imunitný komplex glomerulonefritída. V preukázanej príčinnej súvislosti s infekciou HCV sú opísanými extrahepatálnymi ochoreniami inzulínová rezistencia/diabetes mellitus, kryoglobulemická vaskulitída, lymfoproliferatívne ochorenia, znížený výkon (únava, únava) a depresívne príznaky. [6]
Štandardná terapia
Štandardná liečba, ktorá sa v súčasnosti používa (od roku 2009), spočíva v kombinovanej liečbe pegylovaným interferónom α (peginterferón alfa-2a alebo peginterferón alfa-2b) a antivírusovým ribavirínom v období 24 až 48, zriedkavo 72 týždňov. Peg-interferón sa podáva injekciou pod kožu raz týždenne, ribavirín sa podáva denne vo forme tabliet (niekedy aj v tekutej forme pre deti).
Cieľom liečby je, aby šesť mesiacov po ukončení liečby nebol zistený žiadny vírus (HCV-RNA negatívny). Po dosiahnutí tohto bodu sú pacienti vyliečení. Neskoršie relapsy sú veľmi zriedkavé.
V závislosti od genotypu vírusu prítomného u pacienta existuje 50 až 80% šanca na trvalú elimináciu vírusu pomocou tejto terapie. U genotypov 2 a 3 je pravdepodobnosť úspechu významne vyššia ako u genotypu 1. Ďalšími dôležitými faktormi úspešnej liečby sú vek, pohlavie, vírusová záťaž, trvanie ochorenia, telesná hmotnosť a stupeň poškodenia pečene. Terapia môže byť sťažená ďalšími chorobami, ako je infekcia HIV alebo hepatitída B.
Medzitým sa trvanie liečby neupravuje iba podľa genotypu, ale aj podľa toho, ako rýchlo alebo pomaly klesá množstvo vírusu počas prvých 4, 12 a prípadne 24 týždňov.
Pri liečbe hepatitídy C sa dajú očakávať početné vedľajšie účinky, ktoré sa líšia v závislosti od pacienta. (Peg) - Interferón α môže viesť okrem iného k príznakom podobným chrípke (horúčka, zimnica), únave, miernemu vypadávaniu vlasov, poruche funkcie štítnej žľazy a psychickým vedľajším účinkom, ako sú depresia, agresia alebo úzkosť. Ak majú pacienti v minulosti depresiu, môže sa vo vybraných prípadoch podať antidepresívum pred začatím liečby interferónom. Najbežnejším vedľajším účinkom ribavirínu je pokles červených krviniek (hemolýza); to môže viesť k zníženiu dávky ribavirínu a v závažných prípadoch k predčasnému ukončeniu liečby. Pretože pre pravdepodobnosť zotavenia je dôležité dostatočné množstvo ribavirínu, sú pokusy vyhnúť sa zníženiu dávky, pokiaľ je to možné.
Rozhodnutie pre alebo proti terapii sa robí individuálne. Pre rozhodnutie je dôležitý priebeh ochorenia, akékoľvek kontraindikácie a pravdepodobné možnosti liečby, ako aj životná situácia postihnutého. Liečbu má vykonávať a sledovať lekár so skúsenosťami s liečbou.
Nové lieky
Je skúmaných mnoho ďalších antivírusových látok, väčšinou stále s naviazaným interferónom a ribavirínom; Už nejaký čas sa vykonáva výskum aj bezinterferónových terapií proti hepatitíde C, pri ktorých sa navzájom kombinujú rôzne nové látky. [10] V apríli 2011 sa na pečeňovom kongrese EASL prvýkrát uviedli kúry bez interferónu za kontrolovaných podmienok: 4 z 11 pacientov s hepatitídou C s genotypom 1 boli vyliečení liečbou bez interferónov látkami asunaprevir a daklatsavir [11]. Kombinovaná liečba je predmetom výskumu. [12] 12-týždňová kombinovaná liečba GS-7977 (PSI-7977) s ribavirínom dokázala vyliečiť 10 z 10 pacientov s hepatitídou C s genotypmi 2 a 3, [13], ale táto dvojitá kombinácia bola dostatočná v prípade neúspešného predbežného liečenia genotypu 1. Pacienti („pacienti s nulovou odpoveďou“) nedokážu vyliečiť. [14] Každá nová látka musí byť v zásade pred schválením dôkladne testovaná v štúdiách zameraných na bezpečnosť a účinnosť.
prevencia
Napriek intenzívnemu úsiliu vakcína na aktívnu imunizáciu proti hepatitíde C ešte nebola schválená. Predchádzajúce ochranné opatrenia sa preto obmedzujú na prevenciu expozície zabránením kontaktu krvi s krvou s infikovanými ľuďmi, napríklad pri užívaní intravenóznych liekov každý používa iba svoju vlastnú striekačku a ihlu. V záujme zníženia pokušenia zdieľať injekčné striekačky ponúkajú drogové poradne bezplatne injekčné súpravy. Infikovaní ľudia by sa mali naučiť byť opatrní pri používaní krvi (pomoc s AIDS). To zahŕňa hlavne uvedomenie si možného kontaktu krvi a vyhýbanie sa zdieľaniu nožníc na nechty, holiacich strojčekov a zubných kefiek s neinfikovanými ľuďmi. Okrem toho by sa počas pohlavného styku mal používať kondóm.
Po infekcii hepatitídou C neexistuje postexpozičná profylaxia, ako je známe pri hepatitíde B alebo HIV. Ak sa však objaví hepatitída C a bude sa liečiť v prvých šiestich mesiacoch po infekcii, 24-týždňová liečba interferónom môže viesť k vyliečeniu vo viac ako 90% prípadov predtým, ako sa ochorenie stane chronickým.
Prenos vírusov hepatitídy C prostredníctvom lekárskych opatrení
Prenos ako súčasť liečby schistosomiázy
V priebehu 50. až 80. rokov bojovali egyptské zdravotnícke orgány spolu so Svetovou zdravotníckou organizáciou proti schistosomiáze, ktorá je tam veľmi častá, organizovanými kampaňami, v rámci ktorých bol chorý zubný kameň (zubný kameň zvracajúci) bol podaný injekčne. Vírus hepatitídy C bol pravdepodobne infikovaný kanylami, ktoré neboli dostatočne dezinfikované. Pri neskorších sérologických vyšetreniach bolo možné detegovať vírusové antigény v 70–90% všetkých prípadov chronickej hepatitídy, cirhózy pečene a karcinómu pečeňových buniek. Počet postihnutých ľudí sa odhaduje na šesť miliónov. Pretože vyššie uvedené komplikácie infekcie vírusom hepatitídy C sa často objavili až po dvadsiatich rokoch, infektológovia sa domnievajú, že vyvrcholenie epidémie chorôb pečene v Egypte ešte len príde. [15] Je to pravdepodobne najťažší prípad medicínskych (iatrogénnych) prenášaných patogénov v histórii. [16]
Prenos ako súčasť anti-D imunitnej profylaxie
Anti-D imunitná profylaxia je určená na prevenciu rejekčnej reakcie proti plodu pozitívnemu na rhesus u matky, ktorej v druhom tehotenstve chýba Rh faktor D (rhesus negatívny). Pri narodení sa krv dieťaťa vždy dostáva do krvi matky. Ak je žena rhesus negatívna a jej dieťa je rhesus pozitívne, môže si žena vytvoriť protilátky proti faktoru rhesus, ktorý je pre ňu cudzí. V ďalšom tehotenstve s plodom pozitívnym na rhesus môžu materské protilátky potom prechádzať placentou a viesť k postihnutiu plodu alebo dokonca k smrti. Aby sa tomu zabránilo, anti-D imunoglobulíny sa injikujú ihneď po narodení prvého a ďalších detí, čím chránia ďalších súrodencov.
Nemecko
Írsko
V Írsku sa od októbra 1991 darcovstvo krvi testovalo na protilátky proti vírusu hepatitídy C. Regionálna štúdia zistila, že 13 z 15 infikovaných žien malo negatívny výskyt rhesus (očakávali by sa tri); zároveň boli podstatne staršie ako priemerný darca. Dvanásť z týchto žien dostalo v roku 1977 anti-D imunoprofylaxiu. Tento objav vyvolal krízu dôvery v službu darcovstva krvi (Írsky servisný výbor pre transfúziu krvi) von. V roku 1996 bola zriadená národná vyšetrovacia komisia. Bolo testovaných viac ako 62 000 žien, ktoré dostávali imunoprofylaxiu v rokoch 1970 až 1994, a zistili, že dávky anti-D imunoglobulínov použitých v rokoch 1977 a 1978 boli kontaminované vírusom hepatitídy C. Komisia zistila, že kontaminácia spôsobila krvná plazma jednej kontaminovanej osoby. V roku 1997 bol založený tribunál, ktorý rozhodoval o žiadostiach o náhradu škody. Z 1 871 žiadostí bolo 1 042 (k novembru 1998) uznaných za oprávnené a bola vyplatená náhrada v celkovej výške 219 miliónov USD. To je priemerná kompenzácia vo výške 210 173 dolárov za prípad. [21]
Prenos krvnými zrážacími látkami
Prenos kontaminovanými injekčnými striekačkami
Podľa štúdie Valencijskej univerzity anesteziológ Juan Maeso Vélez infikoval v rokoch 1994 až 1998 najmenej 171 pacientov s hepatitídou C v dvoch nemocniciach vo Valencii. Štúdia, pomocou ktorej bolo možné zatknúť Maesa ako jediný zdroj, sa uskutočnila ako súčasť súdneho sporu v roku 2000. [26] V Nemecku nesie pacient, ktorý bol nedávno infikovaný infúziou s hepatitídou C, podľa najvyšších súdnych rozhodnutí úplné dôkazné bremeno o tom, že patogén sa infúziou preniesol. [27]
Podľa tlačových správ bolo niekoľko ľudí na klinike v Las Vegas infikovaných vírusmi hepatitídy alebo patogénom AIDS HIV prostredníctvom nečistých striekačiek. Od marca 2004 sa hovorí, že zamestnanci v „Endoskopickom centre v južnej Nevade“ používali jednorazové injekčné striekačky a injekčné liekovky niekoľkokrát podľa pokynov riaditeľa kliniky, aby sa vírusy mohli prenášať týmto spôsobom. Škandál vyšiel najavo, keď vo februári 2008 bolo v zodpovednom okrese hlásených šesť prípadov hepatitídy C. [28]