Hyperandrogenemia Obsgyn-Wiki

Definície

  • Hyperandrogenémia: Dôkazy o zvýšenej hladine androgénov
  • Hyperandrogenizmus: zvýšené účinky androgénu na konečný orgán (akné, alopécia, hirzutizmus), môžu súvisieť s normálnymi hladinami androgénu!
  • Hirzutizmus: vzor mužského ochlpenia u žien, husté koncové vlasy v oblastiach tela citlivých na androgén
  • Hypertrichóza: zvýšené ochlpenie špecifické pre pohlavie, rast jemných, väčšinou svetlých vlasov po celom tele, napr. predlaktia, dolné končatiny, krížová oblasť (spôsobuje napr. mentálnu anorexiu, lieky atď.)
  • Virilizácia: „Maskulinizácia“, napr. Hypertrofia klitorisu (definovaná ako dĺžka žaluďa> 10 mm), zvýšenie svalovej hmoty, hlboký hlas, čelná plešatosť

etiológia

  • PCOS (70 - 95%) diagnóza vylúčenia
  • Idiopatický hyperandrogenizmus (10 - 20%)
  • Porucha enzýmu nadobličiek, takzvaný adrenogenitálny syndróm s neskorým nástupom = AGS (1-10%)
  • Androgén produkujúce nádory (0 - 2%)
  • Cushingov syndróm (4 - 6 (v závislosti od etnickej príslušnosti))
  • Ťažký hirzutizmus na Blízkom východe, v hispánskom a stredomorskom prostredí
  • Mierny hirzutizmus u východoázijských a belošských ľudí
  • Stupeň hirzutizmu nesúvisí so stupňom zvýšenia androgénu!

Alopécia (Ludwig skóre)

  • Príčinou je často zvýšená aktivita 5-alfa reduktázy a zvýšená DHT

Free Androgen Index (FAI)

  • FAI = [testosterón v ng/ml x 347] \ [SHBG v nmol/L]
  • K dispozícii je online kalkulačka, naše laboratórium dáva testosterón v nmol/L => musí sa preto najskôr previesť
  • Referenčná hodnota:

  • Výklad:
    • Zvýšený SHBG so zníženým FAI v dôsledku estrogénov, chorôb pečene (cirhóza, hepatitída), liekov, tehotenstva
    • Pokles SHBG a zvýšenie FAI v dôsledku obezity, hyperinzulinémie, akromegálie, nefrotického syndrómu, glukokortikoidov
  • Meranie voľného testosterónu (biologicky dostupného) a celkového testosterónu by sa malo uskutočňovať hmotnostnou spektrometriou/chromatografiou
    • Celkový testosterón je stabilnejší ako voľný testosterón
    • Lipofilný testosterón, 60% sa viaže na SHBG v plazme, 30-40% na albumín
    • iba 2% neviazaného testosterónu (= biologicky účinný)

Androstendión a DHEAS

  • najdôležitejším markerom adrenálnej hyperandrogenémie, pretože 90% DHEAS pochádza z nadobličiek
  • Jediná abnormalita u 10% pacientov

Rozšírená základná diagnostika

  • 17-OH-progesterón (skoré stanovenie cyklu)
  • Indikačný test ACTH:
    • Hladiny 17-hydroxyprogesterónu> 2,5 ng/ml
    • Hladina 17-hydroxyprogesterónu> 1,5 ng/ml a koncentrácia testosterónu> 0,9 ng/ml a/alebo hladina DHEAS> 3 μg/ml
  • Kortizol
    • Ak je zvýšený dexametazón, krátky test vylúči Cushingov syndróm
    • Potlačenie kortizolu dexametazónom nie je možné => najmä Cushingov syndróm a ďalšie vyšetrenia v tejto súvislosti
  • testosterón
    • Spočiatku nad 1,5 - 2,0 ng/ml alebo DHEAS nad 7 μg/ml alebo rýchlo progresívne zobrazovanie androgenizácie s cieľom vylúčiť androgén-produkujúce nádory vaječníkov alebo nadobličiek.
  • Prolaktín: Vylúčte hyperprolaktinémiu ako zriedkavú príčinu hirzutizmu

  • Odporúčanie v konzultácii s plodnosťou a hormónmi
  • Uskutočnené vo folikulárnej fáze, pretože problémy s interpretáciou v luteálnej fáze v dôsledku fyziologicky zvýšeného progesterónu

Vykonanie testu ACTH

  • Ranný odber krvi: kortizol, 17-OHP
  • Podávanie Synacthenu (1 amp. Synacthenu pri 0,25 mg i.v.)
  • 2. Odber krvi po 60 minútach: stimulovaný kortizol, 17-OHP
  • Interpretácia: Zvýšenie 17-OHP o viac ako 2,5 ng/ml => molekulárne genetické vyšetrenie

Genetické hodnotenie

  • Genetické poradenstvo povinné (možné od dohliadajúceho špecialistu v špecializovanej oblasti)
  • Potvrďte náklady

Steroidný metabolizmus

hyperandrogenemia

Súhrnný diagnostický algoritmus

Pozri prílohu

alebo generiká

Štyri najčastejšie choroby hirzutizmu

2. Idiopatický hirzutizmus

  • normálna hladina androgénu, normálne cykly a normálna diagnóza vylúčených vaječníkov!

3. Neskorý adrenogenitálny syndróm (AGS), tiež nazývaný: NCCAH (neklasická vrodená hyperplázia nadobličiek)

  • Popíšte početné mutácie v géne CYP21A2
  • 10 mutácií sa vyskytuje u 90% pacientov s AGS
  • Často heterozygotný stav nosiča
  • Najbežnejším enzýmovým defektom pre AGS je nedostatok 21-hydroxylázy
    • Classic AGS: prevalencia 1: 7 000 - 1: 15 000, žiadna alebo iba minimálna zvyšková aktivita enzýmu, ženské plody s virilizáciou vonkajších genitálií, v 75% so syndrómom straty solí, zvýšenou koncentráciou androgénu, zníženou koncentráciou kortizolu a aldosterónu
    • Neklasické AGS (neskorý nástup): prevalencia 1: 1 000 v strednej Európe a USA, 1:27 medzi aškenázskymi Židmi, zvyšková enzýmová aktivita až 50%

4. Androgén-vylučujúce nádory na vaječníku alebo v nadobličkovej oblasti

  • napríklad Sertoli-Leydigove bunkové nádory, granulóza, nádory hilových buniek
  • Vylúčenie pomocou sonografie, CT, MRI
  • najčastejšie počas menopauzy
  • rýchla progresia (zvyčajne zníženie uvoľnenia ACTH z hypofýzy a zníženie uvoľnenia androgénu nadobličiek (prísna indikácia)

S túžbou mať deti

  • Často existuje heterozygotný alebo zložený heterozygotný enzýmový defekt génu CYP21A2, a preto genetické poradenstvo a objasnenie otca dieťaťa týkajúce sa stavu nosiča
  • Ak je žena heterozygotná a partner nemá žiadne mutácie, nie je potrebné ďalšie vyšetrovanie alebo terapia
  • ak je to potrebné, prednizolón 5 mg v noci na zníženie koncentrácie androgénu, neprekračuje placentu, v liečbe je možné pokračovať v SS, v tejto skupine znížená miera spontánnych potratov, dôsledné kontroly! (prísne označenie)
  • Počas tehotenstva: ak je to potrebné, prechod na liečbu dexametazónom môže zabrániť virilizácii vonkajších genitálií u plodov žien, prechádza placentou. Ak prenatálna diagnóza preukáže známky mužského plodu alebo neovplyvneného/heterozygotného ženského plodu, liečbu je možné ukončiť alebo ak je to indikované, prejsť späť na prednizolón (CAVE: prísna indikácia, definícia interdisciplinárnej terapie).

Symptomatická liečba

Hirzutizmus

  • Mechanické metódy odstraňovania chĺpkov: epilácia, laser, voskovanie, chem. Depilácia
  • Fotodokumentácia tváre => na úver do zdravotného poistenia
  • Vaniqa (krém s eflornitínom)
    • 1/3 pacientov reaguje veľmi dobre, 1/3 stredne dobre a 1/3 vôbec
    • Účinok zmizne 8 týždňov po ukončení liečby
  • Lieková terapia (COC, antiandrogénny COC, antiandrogénny monogestagén), ak pretrváva dlhšie ako 6 mesiacov, prípadne aj antiandrogény, tu povinná zabezpečená antikoncepcia, ako teratogénny potenciál (mužský pseudohermafroditizmus!)

Alopécia

  • Perorálne antiandrogény (napr. Androcur), možno v kombinácii s E2 na stabilizáciu cyklu
  • Aktuálne: vlasové mlieko s obsahom minoxidilu
  • Očakávaný nástup účinku po 6 - 12 mesiacoch
  • Ak je to potrebné, finasterid

akné

  • Antiandrogén COC
  • Miestne opatrenia: retinoidy, lokálne antimikrobiálne látky

Antiandrogén COC

  • Dienogest (DNG) napr.: Valette®, Qlaira
  • Drospirenón (DSP), napr. Yasmin®, Yasminelle®, Yaz® alebo generiká s 30 alebo 20 μg EE + 3 mg DSP
  • Chlórmadinón-acetát (CMA), napr. Belara®, Belarina® alebo generiká s 30 alebo 20 μg EE + 2 mg CMA
  • Cyproterónacetát (CPA), napr. Diane-35® alebo generiká s 35 μg EE + 2 mg CPA

Iná antiandrogénna terapia

  • Cyproterónacetát napríklad v kombinácii s E2 ako Diane 35 alebo Androcur 5-10 mg/d
  • Spironolaktón: syntetický antagonista aldosterónu, kompetitívna inhibícia androgénových receptorov, inhibícia 5-alfa reduktázy, použitie mimo štítku, 100 mg/d, bezpečná antikoncepcia je povinná (teratogénna)
  • Finasterid: Inhibítor 5-alfa reduktázy, 2,5 - 7,5 mg/deň, bezpečná antikoncepcia je povinná
  • Flutamid: inhibícia androgénového receptora závislá od dávky, použitie mimo štítku, 250 - 750 mg/d, jaskyňa: hepatotoxická, je potrebné dôkladné sledovanie

literatúry

  • Gynekológ č. 12, s. 891-902, 2015
  • Aktuálny; Hodnotenie perimenopauzálnych žien s hirzutizmom 30. marca 2020
  • Gynekologická endokrinológia, 3. vydanie, Ludwig
  • Escobar-Morreale a kol. Aktualizácia ľudskej reprodukcie, roč. 18, č. 2, s. 146-170, 2012
  • https://www.yorkhospitals.nhs.uk/our-services/a-z-of-services/lab-med/test-directory/clinical-biochemistry/free-androgen-index/
  • Definícia hyperandrogenémie podľa indexu voľného androgénu u čínskych žien: prierezová štúdia. Clin Endocrinol (Oxf). 2012 september; 77 (3): 446-52. doi: 10.1111/j.1365-2265.2012.04395.x.

Autor: L. Gabriel
Autorizovaný: C.Dhakal
Verzia: VI 04/08/2020
Platné do: 31. decembra 2021

Zadajte kód na odomknutie chránených článkov