Infekcie kĺbov a kostí - kritika liekov - Informácie online

Infekcie kĺbov a kostí

Prehľad

Kĺby a kosti sú sterilné tkanivá. Ak baktérie spôsobujú infekciu, vzniká hnisavá artritída alebo jeden Osteomyelitída. Ostatné mikroorganizmy, ako napríklad huby, sú veľmi zriedkavé. Infekcia môže byť buď hematogénne alebo per continuitatem resp. Primárne zameranie možno použiť na celé spektrum od bežných kožných infekcií po endokarditídu. Infekcia môže tiež pochádzať zo susednej infekcie mäkkých tkanív alebo sa môže zaviesť intervenciou (punkcia, chirurgický zákrok, artroskopia). Osobitné postavenie majú infekcie spojené s implantátmi.

kritika

Niektoré choroby alebo okolnosti zvýšiť riziko, Vznik purulentnej artritídy alebo osteomyelitídy zhoršuje prognózu alebo komplikuje liečbu. Patria sem chronické ochorenia pečene alebo obličiek, diabetes mellitus, malignity, zneužívanie drog, podvýživa a liečba steroidmi alebo cytostatikami. V prípade hnisavej artritídy sú predisponujúcimi faktormi aj degeneratívne alebo zápalové ochorenia kĺbov (napr. Chondrokalcinóza), pri osteomyelitíde rozsiahle poranenia mäkkých tkanív. (Lit)

Hnisavá artritída

Hnisavá artritída je najčastejšie hematogénna. V asi 90% prípadov je to otázka jedného Monoartróza; postihnuté sú hlavne bedrové, kolenné a ramenné kĺby. Kĺb je bolestivý, červený, prehriaty a má výpotok. V bedrovom kĺbe sa pozornosť zameriava na silné bolesti. Väčšinou je tu vysoká teplota alebo horúčka a v krvi sa vyskytujú príznaky infekcie - zrýchlená sedimentácia krvi (BSR), zvýšená koncentrácia C-reaktívneho proteínu (CRP), leukocytóza. Vyšetrenie kĺbovej punkcie je zásadné aj z dôvodu zistenia neinfekčných príčin akútnej artritídy (dna, chondrokalcinóza). Pri bakteriálnej artritíde je bodkovaný kal a hnisavý. Znížená koncentrácia glukózy (menej ako 20% súčasne nameranej hodnoty v krvi) a zvýšená koncentrácia laktátu posilňujú podozrenie na bakteriálnu infekciu. Zatiaľ čo Gramovo farbenie je pozitívne iba v 25 až 75% prípadov, v závislosti od patogénu, Kultúra takmer vždy identifikácia patogénu.

The najbežnejší patogén purulentnej artritídy sú Staphylococcus aureus (približne 50% prípadov) a Streptococcus spp. (25%). Asi 15% prípadov sú gramnegatívne tyčinky (E. coli, Pseudomonas aeruginosa atď.). Ak je hnisavá artritída výsledkom operácie, zistí sa väčšina stafylokokov. Po artroskopii sú často pozorované koaguláza-negatívne stafylokoky. Gonokokové infekcie sú v dnešnej dobe zriedkavé. Gonokoky by sa mali brať do úvahy, ak existujú typické kožné zmeny alebo tenosynovitída.

Okrem gonokokovej artritídy, ktorá pri správnej liečbe nespôsobuje dlhodobé škody, môže mať purulentná artritída vážne následky. Na jednej strane hrozí rýchle zničenie kĺbu. Na druhej strane sa môže vyvinúť sepsa, ktorá môže mať v závislosti od základného ochorenia a patogénu vysokú úmrtnosť (na Staphylococcus aureus napr. Nad 30%). (Lit)

Vďaka Antibiotiká, používané na hnisavú artritídu ustupujú parenterálne podanie dosiahnuť vysoké koncentrácie v synoviálnej tekutine. Intraartikulárna aplikácia antibiotika nie je nutná a je kontraindikovaná kvôli riziku chemickej synovitídy. Trvanie antibiotickej liečby závisí od patogénu. Pre streptokoky sa odporúčajú minimálne 2 týždne a pre stafylokoky a gramnegatívne tyčinky 3 až 4 týždne. Antibiotická terapia je spočiatku založená na klinickom obraze, hodnotení punkcie kĺbu a výsledku Gramovho farbenia, potom na identite patogénu a jeho citlivosti podľa antibiogramu. O Stafylokoky používa sa penicilín rezistentný na penicilinázu (Flucloxacillin = Floxapen®); ak sú rezistentné na meticilín, glykopeptid (napr. Vancomycin = Vancocin®). Streptokoky stále sa dá liečiť penicilínom G (benzylpenicilínom).

O gramnegatívne patogény zvlášť vhodné sú chinolóny, ktoré dobre difundujú do kostí a mäkkých tkanív; môžu sa podávať spočiatku orálne po obdržaní testu odolnosti. Klinické štúdie sú dostupné iba s ciprofloxacínom (Ciproxin®) a ofloxacínom (Tarivid®). Ako alternatívy sú k dispozícii betalaktámové antibiotiká alebo aminoglykozidy. O Pseudomonas aeruginosa je kombinácia cefalosporínu tretej generácie (napr. ceftazidím = Fortam®) s aminoglykozidovou terapiou prvej voľby. O Gonokoky primárne sa používa cefalosporín tretej generácie (napr. Ceftriaxon = Rocephin®) alebo chinolón. Podrobnosti o antibiotickej liečbe nájdete v tabuľke 1.

Iba v prípade, že je bakteriálna artritída zistená vo veľmi skorom štádiu alebo ak ide o gonokokovú artritídu, stačí iba liečba antibiotikami. Zvyčajne je potrebný ďalší chirurgická terapia, pomocou ktorého sa kĺb vyčistí a dôjde k zmierneniu tlaku, čo pomáha zmierniť bolesť. Dnes je artroskopia irigáciou a debridementom osvedčenou metódou, pomocou ktorej je možné odstrániť fibrínovú hmotu a v prípade potreby aj časti synoviálnej membrány. Prakticky nikdy sa nemusíte uchýliť k otvorenému flush.

Aby sa dosiahol optimálny funkčný výsledok pre postihnutý kĺb, malo by sa to robiť pomocou fyzická terapia pohybovať čo najrýchlejšie (napr. dlaha Kinetec na kolennom kĺbe). Mal by sa však zbaviť hmotnosti, pokiaľ existuje aktívny zápal, a teda riziko poškodenia chrupavky. (1,2)

Osteomyelitída

Osteomyelitída je infekcia kostí (a kostnej drene), pri ktorej zápalové procesy kosti ničia, ale aj obnovujú. Obáva sa ho kvôli jeho odolnosti voči liečbe a riziku relapsu; Chronická osteomyelitída môže znovu vzplanúť aj po rokoch bez príznakov.

Existuje niekoľko spôsobov, ako klasifikovať osteomyelitídu. Záleží na Trvanie a Čl sťažností je rozdelených do jednej akútna alebo chronický Osteomyelitída. Limit nie je presne definovaný. Pravidlom je, že akútna forma sa zmení na chronickú formu asi po 10 dňoch; (3) Ďalej je pravdepodobné, že akútna osteomyelitída bude sprevádzaná všeobecnými známkami zápalu, zatiaľ čo v chronickej forme sú príznaky diskrétnejšie. Na základe patogenézy možno rozlišovať jednu hematogénne (endogénna) osteomyelitída a infekcia per continuitatem (exogénne). Hematogénna forma sa vyskytuje u detí, kde sú zvyčajne postihnuté rýchlo rastúce dlhé tubulárne kosti, ako je stehenná kosť, holenná kosť alebo humerus; je menej častá u dospelých, ktorí potom postihujú hlavne chrbticu (spondylitída). Osteomyelitída per continuitatem sa vyskytuje hlavne u dospelých, pričom hlavnou príčinou sú otvorené zlomeniny kostí.

Známky osteomyelitídy sú hlavne lokálne príznaky zápalu, ako sú bolesť, opuch mäkkých tkanív alebo začervenanie kože. Ak je porucha mäkkých tkanív, môže vytekať hnis (fistula). Systémové prejavy ako horúčka, zimnica, nočné potenie, chudnutie alebo nevoľnosť sa vyskytujú u menej ako 50% postihnutých.

Laboratórne hodnoty vykazujú príznaky zápalu (leukocytóza, BSR a CRP zvýšené); počet leukocytov je však zriedka vyšší ako 15 000/ul a pri chronickej osteomyelitíde môže byť dokonca normálny. Hodnota CRP je najcitlivejšou a najspoľahlivejšou laboratórnou hodnotou na sledovanie priebehu liečby. Normálna hodnota CRP však nevylučuje infekciu!

Pre rádiologickú diagnostiku sú k dispozícii rôzne metódy. Bežné röntgenové lúče sa v počiatočných štádiách vyskytujú bežne. Prvými príznakmi osteomyelitídy sú opuch mäkkých tkanív a subperiosteálna reakcia asi po 2 týždňoch. Známky lýzy kostí a sklerózy sa môžu objaviť neskôr. Bežné röntgenové snímky sa primárne používajú na určenie polohy a sú užitočné na sledovanie postupu. Kostná scintigrafia je vysoko citlivá rádiologická metóda, pomocou ktorej je možné stanoviť predpokladanú diagnózu osteomyelitídy už po 1 až 2 dňoch. Počítačová tomografia (CT) sa používa na cielené prepichnutie infekčného zamerania (napr. Pri podozrení na spondylitídu). Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) je čoraz dôležitejšie. Na jednej strane je to najlepší spôsob hodnotenia okolitých mäkkých tkanív; na druhej strane umožňuje včasnú diagnostiku, pretože infekcia sa vyskytuje v kostnej dreni. (4,5)

Hlavným pilierom diagnostiky a liečby osteomyelitídy je kostná biopsia na stanovenie patogénu a vytvorenie antibiogramu. Bioptický materiál by mal byť umiestnený vedľa mikrobiologické tiež jeden histopatologické Vykonať vyšetrenie. Na jednej strane je to jediný spôsob diagnostikovania infekcie; na druhej strane možno vylúčiť iné ochorenia kostí, ktoré by sa mohli použiť na diferenciálnu diagnostiku (napr. nádory). Či sa majú robiť rutinné krvné kultúry, ako sa niekedy odporúča (4)
je nejasný. V každom prípade sú bakteriologické diagnózy založené napríklad na náteroch odobratých z fistúl nedostatočné.

Najbežnejším patogénom pri osteomyelitíde je Staphylococcus aureus. Ďalšími patogénmi sú streptokoky, enterobaktérie, Pseudomonas aeruginosa, mykobaktérie alebo Brucella. Pasteurella multocida a Eikenella corrodens, ktoré sa môžu vyskytnúť po poranení uhryznutím človeka alebo zvieraťa, ako aj Bartonella henselae u HIV pozitívnych ľudí, sa uvádzajú ako špeciálne patogény, ale ich význam je potrebné klasifikovať ako minimálny. V tejto súvislosti je potrebné pripomenúť, že v prípade infekcie HIV sa môžu vyskytnúť aj aseptické kostné infarkty.

Pri osteomyelitíde existujú rôzne hrozby Komplikácie. Hnisavá infekcia sa môže šíriť v medulárnom kanáli kosti a zvyšovaním tlaku znižovať prietok krvi v kosti. Trvalé zníženie prietoku krvi môže viesť k nekróze kostí. Výsledkom je fragment avitálnej kosti, ktorý môžete Sequester sa volá. Niekedy sa vyvinú abscesy mäkkých tkanív, osteolytická deštrukcia so spontánnymi zlomeninami alebo vonkajšie fistuly. Rast kostí môže byť u detí oneskorený.