Interdisciplinárne európske pokyny pre chirurgiu ťažkej obezity - medzinárodné

  • abstraktné
  • úvod
  • Indikácie pre bariatrickú chirurgiu
  • Bariatrická chirurgia u (detí)/dospievajúcich
  • Bariatrická chirurgia pre ľudí nad 60 rokov
  • Kontraindikácie špeciálne pre bariatrickú chirurgiu
  • Predoperačné hodnotenie pacienta
  • Prehľad chirurgických techník
  • Zaradenie pacienta do konkrétneho bariatrického postupu
  • Nasleduj
  • Minimálne požiadavky na sledovanie potravinových obmedzení
  • Minimálne požiadavky a odporúčania pre následné sledovanie po operácii na obmedzenie príjmu živín:
  • Zlyhanie liečby
  • Záver

abstraktné

úvod

Prevalencia obezity stúpa na celom svete alarmujúcim tempom a je to globálna epidémia v rozvinutých aj rozvojových krajinách. 1

interdisciplinárne

Podľa Medzinárodnej pracovnej skupiny pre obezitu má najmenej 1,1 miliardy dospelých nadváhu a 312 miliónov z nich je obéznych. Prevalencia obezity (index telesnej hmotnosti (BMI)  30) je v Európe medzi 10 a 20% u mužov a medzi 15 a 25% u žien a takmer polovica európskej populácie má nadváhu alebo obezitu (BMI  25). ). . 2

Nadváha a obezita súvisia so zvýšeným rizikom cukrovky typu 2, vysokého krvného tlaku, kardiovaskulárnych chorôb, dyslipidémie, artritídy, steatohepatitídy bez alkoholu, ochorenia žlčníka, syndrómu spánkového apnoe a rôznych druhov rakoviny. 3

Nadváha a obezita zohrávajú rozhodujúcu úlohu pri vzniku cukrovky 2. typu. Riziková frakcia cukrovky typu 2, ktorú možno pripísať nadváhe a obezite, je 64% u mužov a 77% u žien. 4, 5

Zvyšovanie telesnej hmotnosti zhoršuje kvalitu života a skracuje priemernú dĺžku života. Úmrtnosť na obezitu je vážnym problémom verejného zdravia v Európe, kde je okolo 7,7% všetkých úmrtí na obezitu. Najmenej jedno z 13 úmrtí každý rok v EÚ je pravdepodobne spôsobených obezitou. 6.

Prevalencia morbídnej obezity (BMI> alebo = 40 kg/m (2)) v USA bola v roku 2002 1,8%; 60% ľudí s chorobnou nadváhou boli ženy a 63% vo veku od 18 do 49 rokov. 7.

Predčasná úmrtnosť rastie so zvyšujúcim sa BMI. Relatívne riziko úmrtia vo veku 50 rokov pre mužov a ženy s BMI 40, ktorí nikdy nefajčili, je 3,82, respektíve 3,79. 8 U mladých mužov s výraznou nadváhou je úmrtnosť 12-krát vyššia ako u chlapcov s normálnou hmotnosťou. Muži. 9

Ťažká obezita so svojimi zdravotnými a psychosociálnymi následkami zvyšuje nielen chorobu, ale aj sociálno-ekonomickú záťaž. Ročné priame náklady na zdravotnú starostlivosť u veľmi obéznych ľudí (BMI35) sú trikrát vyššie ako u ľudí s normálnou hmotnosťou. 10

Bariatrická chirurgia sa ukázala ako najefektívnejšia liečba morbídne obéznych pacientov. 11 Posledné dlhodobé štúdie ukazujú, že úmrtnosť pacientov podstupujúcich bariatrickú chirurgiu je významne znížená a riziko vzniku nových komorbidít súvisiacich so zdravím, ako aj znižovanie využívania zdravotnej starostlivosti a priamych nákladov na zdravotnú starostlivosť. 12, 13, 14

Bariatrická chirurgia je neoddeliteľnou súčasťou komplexného manažmentu morbídne obéznych pacientov.

Tieto usmernenia boli vypracované prostredníctvom interdisciplinárneho úsilia kľúčových mienkotvorných osôb v medzinárodných lekárskych a chirurgických spoločnostiach (IFSO, IFSO-EC, EASO, IOTF, ECOG) v oblasti obezity. Cieľom usmernení je poskytnúť lekárom, osobám s rozhodovacími právomocami, poskytovateľom zdravotnej starostlivosti a poisťovniam základné prvky správnej klinickej praxe pri liečbe chorobnej obezity.

Údaje o úrovni vedeckých dôkazov na podporu záverov tejto skupiny odborníkov sa systematicky získavali z databáz ako Medline (PubMed) a Cochrane Library. Vyhľadávania sa pohybovali od januára 1980 do decembra 2005 a uskutočňovali ich pomocou odborníka na knižnicu a klinického odborníka so skúsenosťami so systematickými prehľadmi.

Kľúčovými pojmami boli obezita, chirurgický zákrok na obezitu, chorobná obezita, chirurgická liečba, bariatrická chirurgia, chorobný chirurgický zákrok na obezitu, gastroplastika, bypass žalúdka, Roux-en-Y, žalúdočné pásmo, biliopankreatická diverzia, duodenálny prechod, biliopankreatická obezita/morbídna obezita/morbídna obezita/výsledky následnej liečby obezity Komplikácie obezity/chorobnej obezity.

Niektoré z údajov o úrovni dôkazov boli získané aj z nasledujúcich publikácií: Centrum pre bezpečnosť pacientov a redukciu lekárskych chýb Betsy Lehman, Centrum pre bezpečnosť pacientov a redukciu lekárskych chýb, 15 Európska asociácia pre endoskopickú chirurgiu (EAES) Pokyny založené na dôkazoch pre bariatrickú chirurgiu, 16 Maggard a kol. . Metaanalýza: Chirurgická liečba obezity 17 a chirurgická liečba obezity. 18

Odporúčania skupiny odborníkov vychádzajú z najlepších dostupných údajov vrátane všetkých úrovní dôkazov (randomizované kontrolované štúdie (RCT), systematické prehľady kohortných štúdií, štúdie observačných výsledkov a znalecký posudok).

Na posúdenie kvality dôkazov panel prijal klasifikačný systém Oxfordského centra pre medicínu založenú na dôkazoch, ktoré je založené na úrovniach dôkazov a stupňoch odporúčaní a na koncepcii štúdie a kritickom hodnotení štúdií prevencie, diagnostiky, prognózy, terapie a poškodenia.

Oxfordský klasifikačný systém má štyri úrovne dôkazov:

Úroveň A: konzistentná RCT, kohortová štúdia, všetko alebo žiadne pravidlo klinického rozhodovania, validované v rôznych populáciách.

Úroveň B: ​​konzistentná retrospektívna kohorta, prieskumná kohorta, ekologická štúdia, výskum výsledkov, prípadová kontrolná štúdia; alebo extrapolácie zo štúdií úrovne A.

Úroveň C: prípadová štúdia alebo extrapolácia zo štúdií úrovne B.

Úroveň D: Znalecký posudok bez výslovného kritického posúdenia alebo na základe fyziológie, výskumov na skúšobnej stolici alebo prvých zásad

Indikácie pre bariatrickú chirurgiu

Pacienti vo veku od 18 do 60 rokov.

S BMI 35 - 40 kg/m 2 a komorbiditou, pri ktorej sa predpokladá, že chirurgicky indukovaný úbytok hmotnosti má zlepšiť poruchu (napr. Metabolické poruchy, kardiovaskulárne choroby, ťažké ochorenia kĺbov, závažné psychologické problémy v dôsledku obezity) atď. EL AB, D 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37

Kritériom BMI môže byť aktuálny BMI alebo zdokumentovaný predchádzajúci BMI s touto závažnosťou. Poznač si to

Chudnutie v dôsledku intenzívnejšej liečby pred operáciou (pacienti, ktorí dosiahnu telesnú hmotnosť nižšiu ako BMI požadovaný pre operáciu) nie je kontraindikáciou pre plánovanú bariatrickú operáciu.

Bariatrická chirurgia je indikovaná u pacientov, u ktorých došlo v konzervatívnom liečebnom programe k výraznému zníženiu hmotnosti, ale opäť pribrali.

Ak sa má brať do úvahy chirurgický zákrok, pacienti nesmú byť úspešní pri chudnutí alebo dlhodobom chudnutí napriek tomu, že im bola poskytnutá adekvátna nechirurgická lekárska starostlivosť. EL B, D. 20, 37

Pacienti musia preukázať, že sledujú lekárske stretnutia.

Bariatrická chirurgia u (detí)/dospievajúcich

Indikácia bariatrickej chirurgie u dospievajúcich a detí by sa mohla robiť v centrách s rozsiahlymi skúsenosťami s liečením dospelých, ktoré sú schopné ponúknuť skutočne multidisciplinárny prístup vrátane pediatrických zručností v chirurgii, dietetike a psychologickom manažmente.

U dospievajúcich s ťažkou obezitou sa môže zvážiť bariatrický chirurgický zákrok, ak ním pacient je

Má BMI> 40 (alebo 99,5% pre príslušný vek) a najmenej jednu komorbiditu

Absolvoval najmenej 6 mesiacov organizovaných pokusov o chudnutie v špecializovanom centre

Ukazuje skeletálnu a vývojovú vyspelosť

Je schopný podstúpiť komplexné lekárske a psychologické vyšetrenie pred a po operácii.

Je ochotný zúčastniť sa pooperačného multidisciplinárneho liečebného programu.

Má prístup k chirurgickému zákroku na oddelení so špecializovanou pediatrickou podporou (ošetrovateľstvo, anestézia, psychológia, pooperačná starostlivosť).

(EL CD 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45)

U genetických syndrómov, ako je Praderov-Williho syndróm, možno o bariatrickej chirurgii uvažovať iba po dôkladnom zvážení lekárskym, pediatrickým a chirurgickým tímom odborníkov.

Bariatrická chirurgia pre ľudí nad 60 rokov

Indikácia pre bariatrickú chirurgiu by sa mala skontrolovať individuálne.

Pred zvážením chirurgického zákroku u týchto osôb musia byť u starších alebo chorých pacientov poskytnuté dôkazy o priaznivom riziku.

U starších ľudí je primárnym cieľom chirurgického zákroku zlepšenie kvality života, aj keď je nepravdepodobné, že by chirurgický zákrok predĺžil jeho životnosť. 46

Kontraindikácie špeciálne pre bariatrickú chirurgiu

Nedostatok obdobia identifikovateľného lekárskeho ošetrenia

Pacient, ktorý sa nemôže zúčastniť dlhodobej lekárskej kontroly

Nestabilizované psychotické poruchy, veľké depresie a poruchy osobnosti, pokiaľ to obézny psychiater výslovne neodporúča

Zneužívanie alkoholu a/alebo drogová závislosť

Krátkodobé život ohrozujúce choroby

Pacienti, ktorí sa o seba nemôžu starať a ktorí nemajú dlhodobú rodinnú alebo sociálnu podporu na to, aby si takúto starostlivosť vyžadovali

Predoperačné hodnotenie pacienta

Rozhodnutie ponúknuť chirurgický zákrok by malo byť založené na komplexnom interdisciplinárnom posúdení. Hlavný tím, ktorý vykonáva takéto hodnotenie, by mal v ideálnom prípade pozostávať z nasledujúcich odborníkov, ktorí majú skúsenosti s liečbou obezity a bariatrickou chirurgiou:

Psychológ alebo psychiater

Odborník na výživu a/alebo odborník na výživu

(EL B, C, D 16, 20, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54)

Pacienti indikovaní na bariatrickú chirurgiu, rovnako ako pri akejkoľvek inej veľkej operácii brucha, by mali podstúpiť rutinné predoperačné vyšetrenie.

Predoperačný manažment by mal obsahovať nasledovné

Posúdenie celkového zdravotného a výživového stavu (pozri nižšie)

Vysvetlenie zmeny stravovania vyžadovanej po operácii

Optimalizácia liečby komorbidít na zníženie rizika chirurgického zákroku

Posúdenie motivácie pacientov a ochoty dodržiavať následné programy

Zaistenie úplnej informovanosti pacienta o výhodách, dôsledkoch a rizikách chirurgických riešení a potrebe celoživotnej následnej starostlivosti

Uistite sa, že pacient rozumie potenciálnym (obmedzeným) výsledkom operácie

Zaistite, aby pacient mohol poskytnúť skutočne informovaný súhlas vrátane vysvetlenia rizík chirurgického zákroku a zmien životného štýlu a správania pri následnej starostlivosti

Okrem rutinného predoperačného vyšetrenia, ako pri každej inej veľkej brušnej operácii, môže pacient podstúpiť ďalšie vyšetrenie (v závislosti od plánovaného bariatrického výkonu a klinického stavu pacienta) týkajúce sa:

Syndróm spánkového apnoe a funkcia pľúc

Metabolizmus a hormonálne poruchy

Choroby pažeráka (Helicobacter)

Zloženie tela (denzitometrické hodnotenie)

(EL A, B, C, D 16, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69)