Interdisciplinárne indikácie (A) na kŕmenie hadičiek a ich odstavenie (B) v detstve -
1 Interdisciplinárne indikácie (A) na kŕmenie hadičiek a ich odstavenie (B) v detstve MDS et al. T. Trabi, Ch. Braegger, Sitzmann, W. Luck, J. Roth, A. Levine, A. Huber, J. Schleef, A. Wiefel, P. Scheer.
2 Preambula Nasledujúce pokusy ponúkajú systematickú klasifikáciu indikácií sondovania (A), ako aj terapeutické odporúčania pre odstavenie sondy (B). Cieľom je rozlíšiť medzi skupinami pacientov, ktorí vyžadujú dočasné dodanie trubice, s včasným a cieleným odstavením na rozdiel od skupiny pacientov, ktorí potrebujú trvalý prísun pomocou dlhodobej sondy. Odporúčania sú vypracované na interdisciplinárnom základe a sú založené na klinických pozorovaniach a skúsenostiach. Dlhodobá populácia (> 3 mesiace) detí kŕmených výlučne hadičkami nebola vedecky skúmaná reprezentatívnym spôsobom. Členenie je nasledovné: 1.) Podľa veku alebo vyspelosti stravovacieho vývoja dieťaťa 2.) Podľa hlavnej lekárskej diagnózy 3.) Podľa posúdenia citlivosti hlavného opatrovateľa, ktorý sa stravuje
3 A) 1. Vekové a zrelé skupiny Mimoriadne nezrelé nedonosené deti 28. týždeň tehotenstva (asistované sanie) Novorodenci v termíne (primárny sací reflex) Dojčatá od 4. do 6. LM (kŕmenie lyžičkou) Dojčatá od 6. do 8. LM (kŕmenie samy) Pri indikácii a hodnotení nevyhnutnej vonkajšej podpory pitia a stravovania v ranom detstve hrá v zásade podradnú úlohu biologický vek. Musí sa však rozlišovať medzi prítomnosťou spustiteľnej koordinácie nasávania a prehĺtania a prítomnosťou účinnej koordinácie prehĺtania.
4 A) 2. Lekárska diagnóza 2.1. Primárne chirurgické indikácie: - rázštep čeľuste a podnebia, orálne operácie - atrézia pažeráka, stenóza, aplázia - bránicová hernia?, Gastroschýza, omfalokéla, syndróm krátkeho čreva - duodenálna a análna atrézia, stenóza, atrézia žlčovodov 2.2. Primárne interno-pediatrické indikácie: - Extrémna nezrelosť, poškodenie mozgu, poruchy regulácie - Metabolické choroby, neurodegeneratívne choroby - Vážne choré a nestabilné dieťa (kardiologické, cerebrálne, hepatologické, gastroenterologické, pulmonologické, obličkové) Znížený dovoz Zvýšená potreba Zvýšená strata 2.3. Primárne psychiatrická diagnóza dieťaťa (depresia, deprivácia) alebo opatrovateľa alebo interaktívna konfliktná situácia medzi dieťaťom a jeho referenčným systémom nie je indikáciou tubusu, a to ani v prípade dystrofie dieťaťa - okrem prípadov, keď je ohrozený život dieťaťa. V prípade pochybností by sa s časom alebo množstvom jedla malo vždy zaobchádzať v záujme autonómie dieťaťa.
5 A) 3. Kŕmiaca sa osoba Detské stravovacie správanie závisí aj od citlivosti kŕmiacej osoby. Akákoľvek nadmerná starosť, strach a traumatizácia toho alebo existencia psychiatrickej diagnózy môžu negatívne ovplyvniť kvalitu správania pri kŕmení. Dieťa môže reagovať na akýkoľvek druh agresívneho a necitlivého správania pri kŕmení aktívnym odvrátením sa od toho, čo je k dispozícii, a úplným odmietnutím jesť. Monitorovanie a podpora situácie s kŕmením má preto ústredný význam.
6 A) Očakávané trvanie požiadavky na sondovanie predovšetkým určuje výber medzi sondou NG a PG Primárna nasogastrická sonda: Nezrelé predčasne narodené deti Ako krátkodobé premostenie (1 mesiac nebude možný) Dodatočný dovoz okrem perorálnej výživy Chronické alebo neurodegeneratívne choroby Apalický syndróm, nedostatok funkcie prehĺtania
7 B) Predpoklady na odstavenie na tubu Kŕmenie na tubu nemá žiadne objektívne výhody alebo vykazuje stresujúce vedľajšie účinky Stabilné AZ, žiadne akútne ochorenie Váhová situácia nehrozí Dieťa je hore, môže sa sústrediť Dieťa dokáže prehltnúť svoje sliny Podporné a pripravené rodinné prostredie K dispozícii je špecializovaný interdisciplinárny tím, Potrebné koučovanie Ambulantné alebo lôžkové odstavenie v špecializovaných centrách
8 Príloha 1: 4 fázy stravovania 1. Preoral fáza: Byť hladný, vidieť jedlo, chcieť útočiť, temperament, chcieť to urobiť sám 2. Orálna fáza: Ochutnávka, preferencie, motorika jazyka, funkcia mäkkého podnebia, žuvanie 3. Faryngálna fáza: Prehltnutie, funkcia a ochrana dýchacích ciest 4. Pažeráková a žalúdočná fáza: reflux, pasáž, peristaltika, vstrebávanie Fázy 1 a 2 podliehajú vôli a dieťa ich aktívne potláča aj v prípade odmietnutia a obrany. Aktívnu obranu otočením hlavy možno pozorovať u novorodencov od narodenia. Ak nie je zaručená dostatočná perorálna výživa, je indikované sondovanie. Zodpovednosť za hodnotenie účinnosti tohto opatrenia spočíva na lekárovi, ktorý indikuje sondu a vyžaduje regulovaný plán následnej starostlivosti. Je na zodpovednosti ošetrujúceho lekára, aby rozhodol, či je sonda dočasným opatrením alebo či je plánovaná ako trvalý prísun. Otázka hodnotenia efektívnosti sondovania a každého odstavenia by sa mala riešiť v rámci následného sledovania najmenej každých 6 mesiacov.
9 Príloha 2: Pozorovateľné dôvody, prečo deti nejedia (videodiagnostika) príliš nezrelé, príliš choré, príliš slabé Bolesť (napr. Reflux, stomatitída) Nedostatok hladu (napr. Nepretržitým sondovaním) Nemôže prehĺtať (centrálne poškodenie) Má jesť (stále) Nie je naučené Nechce jesť, nech už sa bojí čokoľvek. Bráni sa späť (kvôli strachu, traume) Odmieta človeka, ktorý sa kŕmi
10 Príloha 3: Model štandardizovaného odstavenia trubice v Grazi Lekársky zásah Sondu čo najskôr vypnite, len v nočnej tekutine 24 hodín - Pediatrické monitorovanie Monitorovanie úbytku hmotnosti Umožnite samoreguláciu Záchranársky zásah Fyzioterapia, logoterapia, pracovná terapia Ošetrovateľstvo, diéta, poradenstvo Psychodynamický zásah Emocionálna podpora Psychoterapia v prostredí, upraviť PTSD PsyTherapy zameraná na interakciu Detský bufet, skupinová terapia pre deti Denné hry - stravovanie% kŕmenia z tuby vs. orálny príjem Kŕmenie z tuby Orálny príjem Dni intervencie Deti začnú piť: M = 1,2 +/- 0,7 R = 1-5 dní jedenia: M = 2,8 +/- 1,9 R = 1-7d N = 39/Vek: 29,6 +/- 21,3 m (Wilken/Dunitz et al 2003)
11 Príloha 4: Princíp odstavenia trubice orientovanej na vývoj somatické/biologické: psychodynamické: hlad môže/musí byť dodržiavaním, monitorovaním Definujte rizikové faktory Dokonalá kontrola Špecifické úpravy Existujúca JIS Podpora autonómie a prieskumu detí Rešpektovanie ich pripútavacích potrieb Komplexná a dobrá podpora pre oboch rodičov nepretržite vyžaduje špecializovaný interdisciplinárny tím