Intrahepatálne transjugulárne portosystémové stavy (TIPS) v žiaruvzdorných ascitoch a hydrothoraxe
Článok pre oddiel EMC gastroenterológia, mesiac Júla 2007.
Dr. Mirela Ciocirlan, Dr. Mihai Ciocirlan, prof. Mircea Diculescu
Fundeni Gastroenterologické a hepatologické centrum Bukurešť
Od svojho zavedenia do klinickej praxe pred 18 rokmi sa intrahepatálny transjugulárny portosystémový syndróm (TIPS) stal cennou metódou liečby komplikácií portálnej hypertenzie (PAH) u pacientov s cirhózou pečene.
KONKRÉTNE OZNAČENIA TIPOV
Žiaruvzdorný ascit je definovaný ako ascity, ktoré nie je možné mobilizovať pomocou hyposodnej diéty a adekvátnej diuretickej liečby alebo intolerancie na optimálnu diuretickú liečbu, s dôležitými komplikáciami s tým spojenými: hepatálna encefalopatia, nerovnováha elektrolytov alebo zlyhanie obličiek [19, 20] .
Žiaruvzdorný ascit je hlavnou komplikáciou cirhózy pečene a je spojený s extrémne nízkym prežitím [20, 21]. Bolo navrhnutých niekoľko možností jeho liečby. Štandardná terapia spočíva v opakovanej paracentéze spojenej so súčasnou infúziou albumínu; peritoneálne žily, TIPS a transplantácia pečene sú navrhované alternatívy. Na základe doterajších dostupných štúdií sa ukázalo, že TIPS je účinný pri liečbe žiaruvzdorného ascitu, ale pokiaľ ide o zlepšenie prežitia týchto pacientov, výsledky sú protichodné. [22] .
Účinnosť TIPS pri kontrole ascitu koreluje s významným znížením portálnej hypertenzie a bola overená v štúdiách vykonaných na významnom počte pacientov [14, 23, 24] .
U pacientov s opakovaným krvácaním z varixov je cieľom TIPS zníženie portosystémového gradientu pod 12 mmHg [23, 25], avšak neexistujú údaje o optimálnom znížení tohto gradientu na kontrolu žiaruvzdorného ascitu; všeobecne sa považuje za prijateľné znížiť počiatočný gradient o 40 - 50% [1]. Vysoký portosystémový gradient pred TIPS sa javí ako priaznivý faktor odpovede u pacientov so žiaruvzdorným ascitom [26]. .
Na druhej strane, znížený portálny prietok môže viesť k zhoršeniu funkcie pečene a indukcii zlyhania pečene [1]. .
Neexistujú jasné kritériá, ktoré by určovali, kedy má byť pacient, ktorý nereaguje na diuretickú liečbu/komplikácie, liečený opakovanou paracentézou a albumínom, alebo kedy má mať prospech z TIPS. Prístup odporúčaný väčšinou odborníkov je vyskúšať najskôr štandardnú terapiu: 3-4 veľká paracentéza spojená s infúziou albumínu môže pacienta uzdraviť tým, že ho privedie do štádia reagujúceho na liečbu diuretikami, ak nie, môže sa opakovať po dobu 2-3 mesiacov široké zátvorky v dlhších alebo kratších intervaloch, potom, ak sú potrebné viac ako 2 široké zátvorky/mesiac, má sa za to, že liečba výrazne mení kvalitu života pacienta, a potom sa indikácia TIPS stáva prioritou.
TIPS sa volí aj vtedy, ak sa vyskytnú ďalšie komplikácie žiaruvzdorného ascitu, ako sú: rekurentná spontánna bakteriálna peritonitída, veľké pupočné kýly, rekurentný hydrotorax alebo hepatorenálny syndróm [14, 16, 27] .
Pacienti s hepatálnou encefalopatiou a pacienti s bilirubínom> 3 mg/dl budú z TIPS vylúčení.
Transplantácia pečene zostáva silnou indikáciou u pacientov s cirhózou pečene a žiaruvzdorným ascitom, ale je možné ju dosiahnuť u prakticky malého počtu pacientov predovšetkým z dôvodu nízkej dostupnosti a ďalších faktorov, ako je pokračujúce zneužívanie alkoholu, asociácia hepatocelulárneho karcinómu, rôzne infekcie. Pre tých, ktorí môžu mať úžitok z transplantácie pečene, však predinštalovanie TIPS nemá negatívne následky, ale naopak umožňuje dlhšiu čakaciu dobu a technicky nebráni postupu.
Kritériá citlivosti sa líšia: nedostatok ascitu po 3 mesiacoch/1 rok ultrazvukovo zdokumentované alebo klinické kritériá: kontrola ascitu (čo znamená, že nie je potrebná paracentéza) alebo absencia opakovania ascitu. Ak teda vezmeme do úvahy prvé kritérium responzivity, odhaduje sa, že medzi 38-61% pacientov už 3 mesiace po zavedení TIPS už ascit nebol [1, 14, 15, 16, 28]. V nedávnej metaanalýze sa odhaduje, že približne 50% pacientov s TIPS nemalo po 1 roku ascites, v porovnaní s iba 11% tých, ktorí pokračovali v liečbe paracentézou plus albumínom [22]. Štúdia, v ktorej sa nedostatok odpovede hodnotila ako klinická recidíva ascitu, mala priaznivá odpoveď asi 58% pacientov v porovnaní s 20% v skupine liečenej paracentézou a albumínom [29]. .
Prežitie pri absencii transplantácie pečene u pacientov s TIPS pre žiaruvzdorný ascites je všeobecne medzi 43-70% [14, 30] .
ŽIARUVODNÁ HEPATICKÁ HYDROTORAX
Je to zriedkavá komplikácia, ktorá postihuje 5 - 10% pacientov s cirhózou pečene a ascitom. Je to kvôli migrácii ascitickej tekutiny v hrudnej dutine v dôsledku bránicových defektov podľa tlakového gradientu.
Klinické riadenie týchto pacientov je podobné ako pri ascite. Pacienti s recidivujúcim/pretrvávajúcim hydrothoraxom napriek obmedzeniu sodíkom a maximálnou diuretickou liečbou, ktoré si vyžadujú opakovanú thorakentézu, patria do kategórie pacientov s refraktérnym hydrothoraxom. Títo pacienti majú zvyčajne mierny ascit, ale na odstránenie pleurálnej tekutiny a zmiernenie dýchavice vyžadujú opakovanú thorakentézu.
Podobne ako pri spontánnom bakteriálnom zápale pobrušnice sa môže infikovať pleurálna tekutina, ktorá spôsobuje žiaruvzdornosť. Toto sa nachádza u približne 13% pacientov so žiaruvzdorným hydrotoraxom [31] .
Doterajšie štúdie preukázali, že TIPS je účinný u 70 - 80% pacientov so zmiznutím hydrothoraxu po 3 mesiacoch/1 roku alebo s nedostatkom potreby thoracentézy. Zdá sa, že prežitie pacientov je podobné ako prežitie bez TIPS [32, 33] .
Pacienti s refraktérnym hydrotoraxom a indikáciou na TIPS sa tiež považujú za kandidátov na transplantáciu pečene, pričom TIPS sa používa ako čakací mostík.