Ischemická choroba srdca - príznaky, diagnostika, terapia, žltý zoznam

Ischemická choroba srdca je ateroskleróza koronárnych ciev, ktorá vedie k zhoršeniu prietoku krvi do srdca, čo má opakovane za následok nedostatočný prísun kyslíka do myokardu.

Ochorenie koronárnych artérií (CHD): prehľad

Koronárne choroby srdca, chronické ischemické choroby srdca, koronárne sklerózy

definícia

choroba

Ischemická choroba srdca (ICHS) je ateroskleróza koronárnych artérií, ktorá vedie k zhoršeniu prietoku krvi do srdca. Vo výsledku môže vždy existovať nepomer medzi nedostatočným prísunom kyslíka a nadmernou potrebou kyslíka v myokarde.

Koronárna skleróza bez známok ischémie sa nazýva „nestenózna ICHS“. Je to bez príznakov. Pri koronárnej skleróze s prejavmi ischémie („stenózna ICHS“) však pacienti trpia angínou pectoris ako hlavným príznakom a/alebo námahovou dýchavičnosťou (ekvivalent k angíne pectoris).

ICHS je spojená so zvýšeným rizikom chorobnosti a úmrtnosti a v závislosti od závažnosti symptómov môže významne znížiť kvalitu života pacienta. Rozlišuje sa medzi chronickou formou ICHS a akútnymi príhodami, ktoré priamo ohrozujú život a sú zhrnuté pod pojmom „akútny koronárny syndróm“. Patria sem: nestabilná angína pectoris, akútny infarkt myokardu a náhla srdcová smrť. Nasleduje informácia o chronickej ischemickej chorobe srdca.

Epidemiológia

Podľa National Care Guideline (NVL) Chronic CHD (5. vydanie, 2019) je CHD jednou z najdôležitejších rozšírených chorôb s celoživotnou prevalenciou 9,3% u 40-79 ročných. Starší vek, nižšie spoločenské postavenie a mužské pohlavie sú spojené s vyššou celoživotnou prevalenciou ICHS (vrátane infarktu myokardu).

Počet úmrtí na chronickú ischemickú chorobu srdca (s výnimkou infarktu myokardu) klesol z približne 93 000 v roku 2003 (približne 11% všetkých úmrtí) na približne 73 000 v roku 2013 (približne 8% všetkých úmrtí). 49% z tých, ktorí zomreli v roku 2013, boli muži, 51% ženy.

príčiny

ICHS je spôsobená aterosklerotickými zmenami v koronárnych artériách. Sú založené na funkčnej poruche endotelu, ktorá vedie k lokálnemu zápalu v intime arteriálnej steny. Na týchto miestach sa tvoria vláknité plaky, ktoré postupne zužujú cievny lúmen. Prasknutie vláknitého krytu plaku vedie k tvorbe trombu a môže viesť k úplnému zablokovaniu cievy, a tým k akútnemu koronárnemu syndrómu.

Rizikové faktory pre ICHS

  • Arteriálna hypertenzia
  • Dym
  • Cukrovka
  • Genetická predispozícia
  • Vek, pohlavie
  • Nadváha s distribúciou tuku v blízkosti žalúdka
  • Obezita
  • Sedavý spôsob života
  • Hypercholesterolémia (celkový a LDL cholesterol)
  • Lipoproteín (a)> 300 mg/l séra
  • Ostatné (homocysteinémia, „pilulka“, hyperfibrinogenémia)
  • Psychosociálne faktory (nízke spoločenské postavenie).

Patogenéza

Ateroskleróza, ktorá je základom ICHS, je lokalizovaný stenotický proces v koronárnych artériách. Tento proces môže prebiehať úplne bez príznakov v priebehu rokov alebo desaťročí.

Aterosklerotické zmeny začínajú poškodením endotelu postihnutej cievy. Príčinou tohto poškodenia sú známe rizikové faktory pre ICHS. Endotel reaguje na poškodenie alebo poranenie pomocou nasledujúcich kompenzačných mechanizmov (endotelová dysfunkcia):

  • Zmena permeability a adhéznych vlastností endotelu pre zložky plazmy
  • Zmeny v leukocytoch a krvných doštičkách
  • Tvorba cytokínov, rastových faktorov a vazoaktívnych látok.

Endoteliálna dysfunkcia podporuje zápal a tukové usadeniny (mastné pruhy) v stene cievy. Rastové faktory spôsobujú, že bunky hladkého svalstva a makrofágy migrujú pod intimou. Tam makrofágy ukladajú oxidovaný LDL a transformujú sa do takzvaných penových buniek. Na povrchu endoteliálnych lézií sa hromadia leukocyty a trombocyty. T bunky sú aktivované.

V priebehu času sa tukové usadeniny vyvinú do zložitých plakov. Plaky obsahujú jadro čiastočne nekrotických leukocytov, makrofágov, zvyškov buniek a lipidov, ktoré je pokryté vláknitým viečkom na strane lúmenu. Zúženie postihnutých ciev plakmi vedie k poruchám krvného obehu a k zmenám vazomotorických funkcií s nedostatočnou vazodilatáciou v prípade stimulu ischémie a zvýšenou tendenciou k vazokonstrikcii. Nakoniec dôjde k ischémii v príslušnej zásobovacej oblasti.

Pri pomalej stenóze a vhodnom fyzickom tréningu sa môžu vyvinúť kolaterály, ktoré zabraňujú ischémii. Príznaky a ťažkosti sa vyskytujú iba vtedy, keď myokard v oblasti zásobovanej aterosklerotickou cievou trpí ischémiou.

Ak je vláknitý uzáver neporušený (stabilný plak), jadro plaku nie je v kontakte s tečúcou krvou. Ak sa vláknitá kapsula roztrhne alebo ulceruje (nestabilný plak, prasknutie plaku), materiál z jadra plaku sa dostane do lúmenu cievy, kde vedie k tvorbe trombu. Ak je nádoba úplne uzavretá, objaví sa akútny koronárny syndróm.

Príznaky

Podľa definície je nestenózna CAD asymptomatická. Klinický obraz stenóznej ICHS závisí od závažnosti ochorenia a je individuálne variabilný. Hlavným príznakom je angína pectoris závislá od námahy, ktorá sa môže vyskytnúť s námahou alebo bez námahy (ekvivalentná k angíne). Angina pectoris sa vyznačuje tupou, stláčajúcou alebo sťahujúcou bolesťou na hrudníku. Bolesť sa zriedka stáva pálivou. Bolesť je väčšinou lokalizovaná v retrosternálnej oblasti, ale v zriedkavých prípadoch sa môže vyskytnúť aj na ľavej, pravej alebo brušnej úrovni. Bolesť sa často prenáša na paže (najmä ľavú ruku), dolnú čeľusť, krk, chrbát alebo hornú časť brucha.

Typická angina pectoris

Rozlišuje sa medzi typickou angínou pectoris, ktorá naznačuje vysokú pravdepodobnosť ICHS, a atypickou angínou pectoris, pri ktorej by sa mala venovať väčšia pozornosť diferenciálnej diagnostike ICHS.

Typická angina pectoris má nasledujúce tri charakteristiky:

  • retrosternálna bolesť
  • Sťažnosti môžu byť vyvolané fyzickou námahou alebo psychickým stresom
  • Príznaky sa zlepšujú po odpočinku a/alebo po podaní nitroglycerínu.

Ak sú splnené iba dve z týchto troch kritérií, hovorí sa o atypickej angíne pectoris. Ak platí iba jeden alebo žiadny z týchto troch bodov, hovorí sa o neanginálnych hrudných príznakoch.

Stabilná angina pectoris

Podľa definície je angina pectoris stabilná, ak bolesť na hrudníku, ktorá môže byť vyvolaná fyzickým alebo psychickým stresom, zmizne v pokoji alebo po podaní nitroglycerínu. Nestabilná angina pectoris patrí k akútnemu infarktu myokardu a náhlej srdcovej smrti k akútnemu koronárnemu syndrómu (ACS) a predstavuje tak dôležitú diferenciálnu diagnostiku pre chronické ICHS.

Kanadská kardiovaskulárna spoločnosť (CCS) klasifikovala stabilnú angínu pectoris na štyri stupne závažnosti:

  • CCS 1: Angína sa vyskytuje iba pri dlhodobej alebo náhlej námahe. Každodenné činnosti nevedú k angíne.
  • CCS 2: Chlad, vietor, lezenie po schodoch po jedle, beh, emočný stres atď. Môžu spôsobiť angínu.
  • CCS 3: Angína sa môže vyskytnúť pri ľahkej námahe (bežná chôdza alebo obliekanie) alebo pri vzrušení a psychickej tiesni.
  • CCS4: Angína už môže existovať v pokoji. Akákoľvek aktivita alebo psychický stres spôsobujú bolesť na hrudníku.

Diagnóza

Pacienti, ktorí prichádzajú do ordinácie s hlavným príznakom bolesti na hrudníku, sú podozriví z anginy pectoris a následne aj z CAD. Najdôležitejšie v tomto prípade je vylúčiť akútny koronárny syndróm (infarkt). Bolesť na hrudníku však môže mať aj mnoho ďalších príčin. Pri objasňovaní bolesti na hrudníku sa odporúča systematický prístup.

Systematický prístup

Systematický prístup by mal zahŕňať nasledujúce úvahy a diagnostiku:

  • Aká je pravdepodobnosť ICHS u pacienta? Anamnestické objasnenie rodinnej anamnézy a rizikového profilu (vek, pohlavie, sociálne postavenie, životný štýl, existujúce choroby atď.).
  • Má bolesť na hrudníku charakteristické znaky typickej alebo atypickej angíny pectoris alebo tieto charakteristiky chýbajú? Ak dôjde k ekvivalentu angíny pectoris (námahová dyspnoe)?
  • Pri fyzikálnom vyšetrení by sa mala venovať osobitná pozornosť týmto zisteniam: krvný tlak (hypertenzia), xantelazma (tukové usadeniny v pokožke viečka), arcus lipoides rohovky (klenba starého človeka), auskultácia srdca, pulzová spalpácia.
  • Ak je pravdepodobnosť ICHS nízka, mali by sa najskôr objasniť diferenciálne diagnózy (pozri nižšie).
  • Základná diagnostika pri podozrení na stabilnú stenóznu ICHS: pokojové EKG s 12 elektródami. Laboratórium: krvný obraz, lipidy, hladina cukru v krvi a HbA1c, funkcia obličiek, v prípade akútneho záchvatu a nestabilnej angíny pectoris aj troponíny, kreatínkináza (CK, CK-MB), pokojová echokardiografia.

Ak základná diagnóza potvrdzuje podozrenie na chronické ICHS, ďalšie diagnostické opatrenia by sa mali prijať, iba ak sú nevyhnutné pre plánovanie liečby.

Pokročilé neinvazívne postupy

V prípade pochybností sú pred invazívnymi metódami preferované neinvazívne metódy detekcie stenóznej choroby srdcových tepien/ischémie myokardu. Pri výbere postupu sa musí brať do úvahy vhodnosť pacienta na daný test, riziká spojené s testom, odborné znalosti skúšajúceho a vybavenie dostupné na mieste.

Medzi tieto postupy patrí:

  • Cvičenie EKG
  • Stresová echokardiografia
  • Perfúzia myokardu SPECT
  • PET na perfúziu myokardu
  • Dobutamínový stres MRI
  • Stresová perfúzia MRI
  • natívna počítačová tomografia (CT)
  • viaczložkové špirálové CT s kontrastom.

Vyššie uvedené neinvazívne zákroky by sa mali najskôr použiť aj u pacientov so známou CAD, u ktorých je však klinicky podozrenie na progresiu ochorenia.

Invazívna koronárna angiografia

Invazívna koronárna angiografia by sa mala robiť pri chronickej ICHS, iba ak je indikovaná revaskularizačná liečba.

Diferenciálne diagnózy pre hlavný príznak bolesti na hrudníku

Takzvaný syndróm hrudnej steny, neuromuskulárne ochorenie, je zďaleka najbežnejším diagnostikovaným hlavným príznakom bolesti na hrudníku (medzi 43-47% prípadov). Pri syndróme hrudnej steny sa bolesť v prednom a bočnom hrudníku označuje ako pálenie, stláčanie, ťahanie alebo bodanie. Miestne svalové napätie a ostrá bolesť, ktoré sa dajú reprodukovať palpáciou, naznačujú prítomnosť syndrómu hrudnej steny. Ďalšie diferenciálne diagnózy bolesti na hrudníku zahŕňajú:

  • Psychogénne príčiny
  • Ochorenia dýchacích ciest
  • Príčiny pažeráka
  • Hypertenzívna kríza
  • Arytmie
  • Pľúcna embólia
  • Aortálna stenóza
  • Myo-/perikarditída
  • Kardiomyopatia
  • Disekcia aorty.

terapia

Chronická ICHS je nevyliečiteľné ochorenie. Ciele terapie sú predovšetkým zlepšenie kvality života, zmiernenie symptómov, udržanie odolnosti a zníženie kardiovaskulárnej morbidity a mortality pacienta.

Konzervatívna liečba bez liekov

Zmeny životného štýlu majú zásadný vplyv na chorobnosť a úmrtnosť na kardiovaskulárne ochorenia. Okrem toho môžu významne zlepšiť kvalitu života postihnutých osôb a v rámci sekundárnej prevencie pomôcť predchádzať kardiovaskulárnym príhodám.

NVL 5. vydanie, 2019, v rámci konzervatívnej liečby bez liekov odporúča nasledujúce opatrenia:

Môže byť veľmi ťažké motivovať pacientov, aby zmenili svoj životný štýl. Usmernenie ESC o kardiovaskulárnej prevencii odporúča motivovať rozhovory a meniť návyky životného štýlu prostredníctvom multidisciplinárneho prístupu (so zapojením napr. Dietológov, psychológov, zdravotných sestier, lekárskych asistentov).

Lekárska terapia

V liekovej terapii chronických ICHS sa používajú inhibítory agregácie krvných doštičiek, látky znižujúce lipidy, betablokátory, inhibítory systému RAA a tiež lieky na symptomatickú liečbu a profylaxiu angíny pectoris.

Revaskularizačná terapia

Rozhodnutie pre alebo proti revaskularizačnej liečbe, ako aj typ zákroku (perkutánny koronárny zákrok [PCI] alebo bypass) a nevyhnutná invazívna diagnostika je mimoriadne zložité. Závisí to od mnohých faktorov. Musí sa podrobne zvážiť cieľ liečby, úsilie, rozsah intervencie, riziko vedľajších účinkov a prínos, ktorý môže mať pacient. NVL 5. vydanie, 2019 odporúča starostlivo vzdelávať pacientov a aktívne ich zapájať do rozhodovania.

Dlhodobá liečba

Pacienti s ICHS vyžadujú celoživotnú lekársku starostlivosť. Z tohto dôvodu sa v praxi rodinného lekára odporúčajú štvrťročné až šesťmesačné konzultácie (bez ohľadu na návštevy lekára kvôli akútnym príznakom). Cieľom dlhodobej starostlivosti lekárov primárnej starostlivosti o pacientov s ICHS je zlepšiť ich prognózu a podporiť vysokú kvalitu života. Ak praktický lekár nezabezpečí adekvátnu kontrolu príznakov, odporúčame spolupracovať s kardiológom.

Pravidelné kontroly rizikových faktorov pacienta a kvality života pomáhajú včas identifikovať zmeny v rizikovom profile alebo priebehu ochorenia. Štruktúrované dlhodobé programy (napr. V ambulantných srdcových skupinách) s pravidelným školením, inštruktážou a podporou dodržiavania môžu stabilizovať a zlepšiť klinický priebeh.

Dočasné rehabilitačné opatrenie v špecializovaných rehabilitačných zariadeniach sa odporúča, ak pacient napriek štandardnej liečbe trpí závažnými príznakmi, má výrazný rizikový profil, existuje závažný psychosociálny problém alebo existuje riziko pracovného postihnutia alebo potreby starostlivosti.

predpoveď

Prognóza ICHS závisí od mnohých rôznych faktorov. Okrem klinického obrazu hrá v ďalšom priebehu ochorenia dôležitú úlohu počet, lokalizácia a stupeň stenózy postihnutých ciev. Na prognózu majú okrem toho vplyv aj poškodenia myokardu, srdcová nedostatočnosť a sprievodné ochorenia (napr. Diabetes mellitus alebo chronické zlyhanie obličiek). Nemali by sa podceňovať faktory ako kvalita riadenia pacienta, dodržiavanie terapie a následné znižovanie rizikových faktorov ako fyzická nečinnosť, nezdravá strava, konzumácia tabaku a nadmerná konzumácia alkoholu, ako aj psychosociálna stabilita alebo stabilizácia.

profylaxia

Profylaxia ICHS sa zameriava na zdravý životný štýl s dostatkom pohybu, vysoko kalorickú stravu s vysokým obsahom vlákniny, s množstvom ovocia a zeleniny a s nízkym obsahom nenasýtených mastných kyselín, miernou konzumáciou alkoholu a pasívnou a aktívnou abstinenciou od tabaku. U pacientov so zvláštnym rizikovým profilom (napr. Vyšší vek, rodinná anamnéza kardiovaskulárnych chorôb) je potrebné pravidelne kontrolovať ich kardiovaskulárne zdravie. Existujúce rizikové faktory, ako napr B. hypercholesterolémia, arteriálna hypertenzia, diabetes mellitus, obezita a psychosociálne problémy by sa mali liečiť dôsledne a v súlade s usmerneniami.

Rady

Veľký význam dobrej komunikácie lekára a pacienta pre dodržiavanie terapie pacientom, a tým aj úspech liečby pri ICHS, uznáva najmä NVL 5. vydanie 2019 s novou kapitolou „Plánovanie terapie a spoločné rozhodovanie (2019)“. Poskytuje odporúčania pre efektívne informácie o pacientovi a školenie pomocou materiálov založených na dôkazoch a rozhovoru, ktorý podporuje terapeutickú adherenciu aj vlastnú správu pacienta.