Január 2015 Ďalšie vzdelávanie v internom lekárstve

Subjektívny výber súčasného vývoja v oblasti vnútorného lekárstva, geriatrie a neurológie

vzdelávanie

Súhrn terapeutických odporúčaní usmernenia DGVS o chronickej infekcii hepatitídou C (10/14):

  • Terapeutická indikácia pri diagnostike

Genotyp 1

  • Sofosbuvir + ribavirín + PEG interferón počas 12 týždňov (Ib/IIb/V)
  • Sofosbuvir ± ribavirín + simeprevir po dobu 12 týždňov v prípade intolerancie/kontraindikácie interferónu (IIb)
  • Sofosbuvir ± ribavirín + daklatasvir po dobu 12-24 týždňov (IIb/V)

Genotyp 2

Genotyp 3

  • Sofosbuvir + ribavirín + PEG interferón počas 12 týždňov (IIb)
  • Sofosbuvir + ribavirín počas 24 týždňov (Ib)
  • Sofosbuvir + ribavirín + daklatasvir po dobu 24 týždňov pri cirhóze pečene (V)

Genotyp 4

  • Sofosbuvir + ribavirín + PEG interferón počas 12 týždňov (Ib/V)
  • Sofosbuvir ± ribavirín + simeprevir po dobu 12 týždňov v prípade intolerancie/kontraindikácie interferónu (V)
  • Sofosbuvir ± Ribavirin + Daclatasvier po dobu 12-24 týždňov (V)
  • Simeprevir + ribavirín + PEG interferón počas 24 týždňov (Ib)

Genotyp 5/6

  • Sofosbuvir + ribavirín + PEG interferón počas 12 týždňov (Ib)
  • Sofosbuvir + ribavirín po dobu 12 - 24 týždňov v prípade intolerancie/kontraindikácie interferónu (V)

Pri neselektívnej ß-blokáde sa hepatorenálny syndróm pozoroval častejšie po spontánnej bakteriálnej peritonitíde (Mandorfer et al., Internists Update 2014 Prof. Dr. J. Pohl) a úmrtnosť sa zvýšila. Terapia ß-blokátorom u pacientov s pokročilou cirhózou pečene bez SBP preukázala zníženú úmrtnosť.

Súhrn prednášok profesora Haudea a profesora Kleina z Internist Update 2014:

  • Podľa nového usmernenia ESC o revaskularizácii myokardu sa odporúčané trvanie liečby duálnou inhibíciou krvných doštičiek znížilo na 6 mesiacov u pacientov po elektívnom vyšetrení po implantácii stentov vylučujúcich liečivo (DES). Angina pectoris sa po zavedení stentu naďalej lieči klopidogrelom a ASA. Ak je riziko krvácania vysoké, môže sa trvanie DAPT (inhibícia duálnej agregácie krvných doštičiek) tiež skrátiť na menej ako 6 mesiacov (> 3 mesiace). Ak existuje vysoké riziko trombózy stentu, stále sa odporúča dlhšia (individualizovaná) DAPT.
  • Po NSTEMI/STEMI a PTCA pokračovali v liečbe tikagrelorom alebo prasugrelom s ASA a 12 mesiacov liečby.
  • Ak existuje indikácia na trojitú terapiu (perorálna antikoagulácia + DAPT), použije sa skóre HAS-BLED alebo ASA do 12. mesiaca.
  • Ak je skóre HAS-BLED> 3, potom 1 mesiac trojitej liečby a 11 mesiacov OAC + ASA alebo klopidogrel, bez ohľadu na to, či ide o AKS alebo po stabilnej ICHS. Ak je riziko trombózy stentu nízke, môže sa na začiatku použiť aj klopidogrel + OAC.
  • ASA + klopidogrel a 2 × 2,5 mg rivaroxabanu sa odporúča vybraným (?) Pacientom stupňa IIb s nízkym rizikom krvácania.
  • Zahrňte sekundárnu profylaxiu pri EF 70 bpm.

  • Posúdenie pravdepodobnosti pretestu na pľúcnu embóliu uľahčuje zjednodušené Wellsovo skóre (jeden bod za každý rizikový faktor, pľúcna embólia pravdepodobne ≥ 2 body).
  • Nové antikoagulanciá dostali odporúčanie primárnej liečby v pokyne ESC z roku 2014 kvôli ich zníženému riziku krvácania s porovnateľnou ochranou proti tromboembolizmu v porovnaní s antagonistami vitamínu K. Pacienti s aktívnymi malignitami majú byť naďalej liečení nízkomolekulárnym heparínom po dobu 3 - 6 mesiacov.
  • Ak existujú kontraindikácie pre perorálnu antikoaguláciu alebo ak dôjde k relapsom pri OAC, je možné zvážiť použitie filtrov vena cava.

  • Aj v prípade aortálnej disekcie je pravdepodobnosť predbežného testu nízka, vylučujúcim kritériom podľa usmernenia je negatívny D-dimér.
  • Skríning aneuryzmy brušnej aorty (AAA) ultrazvukom u mužov> 65 rokov, u žien> 65 rokov na zneužívanie nikotínu.
  • Následná kontrola AAA 25-29 mm každé 4 roky, 30-39 mm každé 3 roky, 40-44 mm každé 2 roky, ročne pri ≥ 45 mm. Indikácia pre intervenciu (primárnu) alebo chirurgický zákrok pri absencii ďalších rizikových faktorov s priemerom> 55 mm alebo zväčšením veľkosti ≥ 10 mm/rok.

  • Štúdia CRYSTAL-AF skúmala vplyv implantácie záznamníka udalostí na riziko recidívy u pacientov s kryptogénnou mozgovou príhodou. Pri priemernom skóre CHADS iba 2 - 3 sa miera recidívy znížila z 9,1% na 7,1% v priebehu jedného roka (NNT = 50) v dôsledku implantácie záznamníka udalostí s príslušne častejšou detekciou fibrilácie predsiení najmenej 30 Trvanie sekúnd a potom nasledovalo zahájenie perorálnej antikoagulácie.
  • V prípade ENGAGE-AF-TIMI 48 sú k dispozícii údaje o edoxabane ako štvrtom novom perorálnom antikoagulante, rovnako ako v prípade ostatných NOAK, je dávka 60 mg o niečo účinnejšia ako warfarín s mierne zníženým rizikom krvácania. V metaanalýze nové antikoagulanciá ukazujú zvýšenú mieru gastrointestinálneho krvácania so zlepšeným rizikovým profilom pre mozgové príhody, úmrtnosť z akýchkoľvek príčin a iné závažné krvácanie.
  • Shah a kol. nezistil žiadnu výhodu liečby warfarínom u pacientov s fibriláciou predsiení pri hemodialýze; miera krvácania sa podľa očakávania významne zvýšila pri liečbe warfarínom.
  • PARADIGM-HF skúmal 2 x 20 mg enalaprilu proti 2 x 160 mg valsartanu + 40 mg sakubitrilu, inhibítoru neprilyzínu. Po 27 mesiacoch (NNT = 55) sa pozorovalo absolútne zníženie rizika o celkovú morálku o 1,8%. V skupine liečenej sakubitrilom bol priemerný krvný tlak nižší o 3,2 mmHg; prínos zostal zachovaný v skupine so sakubitrilom/valsartanom aj po matematickej úprave.
  • Pre zlyhanie srdca NYHA II - III s EF ≤ 45% a feritínom. Publikované v kardiológii | Značená aneuryzma aorty, aortálna disekcia, CRT-D, DAPT, zlyhanie srdca, ICHS, pľúcna embólia, NSTEMI, OAK, sakubitril, cievna mozgová príhoda, STEMI, fibrilácia predsiení

Zo scenára profesora Sprangera z Internist Update 2014 osobné zhrnutie:

Inhibítory DPP4 boli v posledných rokoch pridané ako nová skupina látok na liečbu cukrovky. Ponúkajú tiež možnosť perorálnej liečby cukrovky v prípade pokročilej renálnej insuficiencie. Výhodou je nedostatok prírastku hmotnosti a znížená miera hypoglykémie. Bohužiaľ zatiaľ nebol preukázaný žiadny pozitívny vplyv na mieru makro- alebo mikrovaskulárnych komplikácií. Štúdia SAVOR-TIMI preukázala štatisticky významne zvýšenú mieru hospitalizácie v dôsledku srdcového zlyhania (NNH = 143/2,1 roka, p = 0,007) medzi 11 skúmanými cieľovými bodmi (alfa chyba?).

Obézni pacienti (priemerný BMI 36 kg/m²) v mladšom veku (priemer 48 rokov) s počiatočnou hodnotou HbA1c v priemere 9,3% vykázali zníženie hmotnosti o 21% a 24 po 3 rokoch po podaní žalúdka alebo žalúdočného bypassu % oproti 8% v skupine s drogami (štúdia STAMPEDE). HbA1c bol publikovaný v diabetológii pre pokročilých | Označená bariatrická chirurgia, inhibítory DPP-4, aktualizácia internistov 2014, perorálne antidiabetiká, štúdia SAVOR-TIMI, sitagliptín, štúdia STAMPEDE

Nasleduje krátke zhrnutie noviniek z Internist Update 2014 zo scenára profesora Galleho:

Porovnanie renálnej sympatickej denervácie rádiofrekvenčnou abláciou oproti fingovanej procedúre nepreukázalo významne zlepšenú kontrolu krvného tlaku.

Ani v súčasnej štúdii CORAL nedošlo k zlepšeniu prežívania skupiny so stentom v porovnaní s liečbou samotnou s klinicky spornými, signifikantne nižšími priemernými hodnotami krvného tlaku (systolický krvný tlak nižší o 2,3 mmHg, p = 0,03).