Jemné a bezbolestné - WELT
MEDIÁCIA Morfín, najbežnejší opioid, sa získava z mlieka ópiového maku. Jemný a bezbolestný Koktejl s drogami umožňuje nevyliečiteľne chorým stráviť posledné dni pokojne. Je to však kontroverzné. Pretože liek sa môže použiť aj špeciálne na eutanáziu
Počas hlbokého spánku má na bledej tvári zvláštny blažený úsmev. Keď bol hore, naposledy utrpel neznesiteľnú bolesť. Je starý (92) a má metastatickú rakovinu čiernej kože. Lekári na klinike v južnom Nemecku mu dávajú iba pár ďalších dní. Aby nemusel neznesiteľne trpieť, dali mu na požiadanie benzodiazepíny spať a znižovať vedomie. Upokojujúco ho utišovali, ako sa to nazýva. Na bolesť sa mu podávajú aj opioidy. Je to kokteil, ktorý má starcovi uľahčiť posledné dni.
Každý deň sú stovky takýchto prípadov na jednotkách paliatívnej starostlivosti a v hospicoch. Zmes benzodiazepínov a opioidov tlmiacich bolesť má za cieľ vziať utrpenie zomierajúcich ťažko chorých na konci ich života a umožniť im jemné skĺznutie k prirodzenej smrti. Ale s rovnakým kokteilom údajne lekári v Holandsku poslali na smrť ťažko chorých ľudí, informujú nemeckí špecialisti na paliatívnu starostlivosť. A v tejto krajine sa opäť diskutuje o eutanázii. „Keď pacient spí, zvyšuje sa dávka morfínu, potom prestane dýchať,“ hovorí Lukas Radbruch, špecialista na paliatívnu medicínu na univerzite v Bonne a predseda Nemeckej spoločnosti pre paliatívnu medicínu. Holandský lekár Bregje Onwuteaka-Philipsen v časopise „Lancet“ uviedol, že počet paliatívnych sedatív v Holandsku stúpol z dvoch v roku 2005 na tri percentá v roku 2010. Cieľom takmer v polovici prípadov bola rýchlejšia smrť, ukazuje prieskum lekárov v roku 2004.
Koktejl, ktorý zmierňuje ťažké utrpenie pred smrťou, ale dá sa použiť aj na aktívnu eutanáziu, ba dokonca aj na zabíjanie. Kde je hranica medzi ľudstvom a týraním? Existuje vôbec?
Opioidy sú najmocnejším liekom na bolesť. V prípade silnej bolesti, napríklad v dôsledku metastáz v kostiach, sú často jedinými liekmi, ktoré stále poskytujú úľavu. Namiesto morfínu teraz lekári uprednostňujú jeho chemických príbuzných, ako je buprenorfín, oxykodón a fentanyl. Účinky sú podobné, dokonca silnejšie a na rozdiel od morfínu nemajú medzi laikmi povesť návykových drog. Agresívny marketing nových opiátov, ako je fenantyl, zvyšuje prechod na tieto nové opioidy.
Od roku 2000 do roku 2010 počet receptov rýchlo stúpal - o 37 percent. "A trend pokračuje," informuje Ingrid Schubert, farmaceutka z univerzity v Kolíne nad Rýnom. Aj keď sa v pokynoch uvádza, že lieky proti bolesti by sa mali primárne používať pri bolestiach spôsobených rakovinou, väčšina pacientov má iné bolesti, napríklad bolesti chrbta, zistil Schubert. Považuje to za otázne, pretože prínos liekov na tieto druhy bolesti je otázny. Ako často sa opioidy kombinujú s paliatívnou sedáciou? Nie sú k dispozícii žiadne údaje.
Na jeho klinike sú to možno jedno až dve percentá pacientov na paliatívnom oddelení, hovorí Radbruch. Ale vie o kolegoch, u ktorých je šestina až pätina pod sedatívami a opioidy v krvi umierajú. "Holanďania položili údaje na stôl, majú za to môj rešpekt." Uprednostňujeme skrytú prax, “sťažuje sa Michael Zenz. Riaditeľ kliniky pre anestéziológiu, intenzívnu starostlivosť, bolesť a paliatívnu medicínu na klinike Bergmannsheil v Bochume vo výslužbe stále organizuje jeden z popredných kongresov bolesti v Nemecku a je v kontakte s mnohými aktívnymi kolegami.
Opioidy môžu byť pre zdravého človeka nebezpečné aj v malom množstve. "Dýchacie centrum je paralyzované." Dýchanie je pomalšie a plytšie. Môže sa to stať rýchlo alebo to môže trvať niekoľko hodín, “hovorí toxikológka Stefanie Iwersen-Bergmann z Inštitútu súdneho lekárstva Univerzitného lekárskeho centra Hamburg-Eppendorf. U drogovo závislých to videla dosť často. U pacientov s bolesťou, najmä s nádormi, pôsobí stresový hormón adrenalín ako protivník opioidu. Preto môžu tolerovať vyššie dávky.
Ale nad určitú hranicu aj oni začnú pociťovať vedľajšie účinky a konečne prestanú dýchať. "Preto musíte dávku lieku postupne zvyšovať, aby ste sa vyhli smrteľnému predávkovaniu," vysvetľuje Iwersen-Bergmann. Kritická hranica sa individuálne líši. Jeden pacient pomáha desať miligramov denne, druhému trvá 1000, aby sa zbavil bolesti. Dávkovanie je pre lekárov náročné a potenciálne zneužívanie je ťažké kontrolovať.
"Ako lekár je možné, že dávka je nastavená príliš vysoko." Ale potom pacient nezomrie hneď. Dychy za minútu sa znížia, potom upravíte liečbu, “hovorí Zenz. Pri predávkovaní opiátmi počas paliatívnej sedácie nikto nezomrel. Radbruch to vidí inak: „Samozrejme, stáva sa, že pacient zomrie hneď po zvýšení dávky. Potom si položíte otázku: Bolo to kvôli dávke? Ľudia však tiež hovoria, že bol nevyliečiteľne chorý. ““
V literatúre existujú úmrtia súvisiace s opioidmi na predávkovanie. V USA bol počet 12 000 v roku 2007 vyšší ako počet nelegálnych drog a je druhou hlavnou príčinou smrti po dopravných nehodách. Centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb hovoria dokonca o celonárodnej epidémii. Národná etická rada v Nemecku rozhodla v roku 2006: V prípade paliatívnej sedácie „existuje riziko, že k možnému vedľajšiemu účinku dôjde k smrti rýchlejšie“.
Niekoľko štúdií o paliatívnej sedácii naznačuje, že profesionálna paliatívna sedácia nemá tendenciu skracovať život. V tejto súvislosti nie je podľa Národnej etickej rady liečenie v súlade s usmerneniami eutanázia. Je určená na zmiernenie utrpenia a nie na smrť pacienta.
Existujú však umierajúci pacienti, ktorí toľko trpia a doposiaľ sa vyrovnali so životom, že počas umelého spánku pod paliatívnou sedatívou nepožadujú kŕmenie alebo hydratáciu. Potom do niekoľkých dní zomrú. Táto prax pasívnej eutanázie je v Nemecku povolená, pretože každý pacient môže odmietnuť opatrenia na predĺženie života, aspoň pokiaľ je schopný dať svoj súhlas. Pomocou liekov potom títo pacienti doslova zaspali do života.
"Mnoho ľudí chce upokojujúcu sedáciu, pretože to už fyzicky neznesú, pretože existenčne trpia." V usmerneniach sa však názory líšia, či by to malo byť indikáciou, “opisuje dilemu lekárov Radbruch. Môže sa podať zreteľne iba v prípade bolesti, dýchavičnosti, zmätenosti a nevoľnosti, ktoré sa nedajú liečiť inak. „Výzvou je: kto rozhodne, že existuje„ neznesiteľné utrpenie “a kto skutočne trpí? Pacient, príbuzní, liečebný tím? “Hovorí lekársky etik z Bochumu Jan Schildmann.
Radbruch pripúšťa, že sa zdráha jednať s pacientmi, ktorí to už jednoducho nemôžu vydržať. Iní otvorene plnia želanie pasívnej eutanázie. "Pacienta by ste však mali spočiatku iba upokojiť, aby ho bolo možné znova zobudiť." Znova a znova som videl, že niektorí ľudia chceli po počiatočnej epizóde pokojného spánku náhle žiť ďalej, “uvádza Zenz. Radbruch podobné prípady pozná. Pokyny preto stanovujú fázu prebudenia.
Obzvlášť kontroverzné sú prípady, ako napríklad u 55-ročného pacienta s amyotrofickou laterálnou sklerózou (ALS). Bolo to v Nemecku; V roku 2008 sa o prípade diskutovalo v časopise „Ethics in Medicine“. O klinike neboli informácie. Žena neumierala, ale bola tak zúfalá pre svoju chorobu, ktorá nevyhnutne viedla k vážnej smrti, že požiadala o upokojenie. Pri ALS strácajú nervy a svaly spojenie. Pacienti sú postupne paralyzovaní, až kým nie sú uväznení vo svojom vlastnom tele a v určitom okamihu zlyhá dýchanie.
55-ročný mladík nechcel byť kŕmený umelo. Náladu jej nedokázali zdvihnúť ani antidepresíva. Ona a jej rodina dúfali, že čoskoro zomrú. Ale paliatívna sedácia je svojím pôvodom poslednou možnosťou liečby na konci života, a nie predčasným koncom života v prípade nenásytného utrpenia. Kritici sa obávajú, že takéto prípady otvoria dvere skrytej eutanázii, ktorá sa maskuje ako legálna pasívna eutanázia. Navrhovatelia na druhej strane zistia, že utrpenie pacientky a jej neliečiteľné emočné ťažkosti ospravedlňujú zásah, aj keď bezprostredná smrť nemusí hroziť. Nikdy to nebolo zverejnené, ako sa rozhodlo v prípade pacienta s ALS. „V praxi lekári riešia takéto prípady inak,“ tvrdí Schildmann. To znamená, že niekedy sa poddajú svojmu želaniu predčasnej smrti, niekedy nie.
Nie je jasné, či je paliatívna sedácia v Nemecku už dávno zneužívaná na zabezpečenie aktívnej eutanázie. V tejto krajine by to bolo zakázané. "Obávam sa, že paliatívna sedácia sa bude používať aj v Nemecku bez výskytu príznakov a že dávka opioidov sa zvýši, keď pacient spí," hovorí Radbruch. Kolegovia by o tom informovali. Lekár mu povedal, že umierajúcim pacientom vždy pripevňoval pumpu s liekom na upokojenie. Ak nie sú o tom informovaní a nie sú umelo kŕmení, zabitie by bolo bez želania. Michael Zenz sa domnieva, že v Nemecku je viac prípadov skrytej eutanázie v dôsledku zneužívania paliatívnej sedácie ako v Holandsku. V anonymnom prieskume sedem z 901 opýtaných lekárov priznalo Schildmannovi, že aktívne pomáhali pri umieraní. Dvaja sa priznali k nevyžiadanej vražde.
Radbruch a Zenz navrhujú princíp viacerých očí, aby jasnejšie určili rozmazanú hranicu medzi týraním a túžbou po nežnej smrti. Samotný lekár by nemal rozhodovať o liečbe na konci života. Zenz radí tímu farára, psychológa a neurológa, ako aj špecialistu na paliatívnu starostlivosť. Nemecká spoločnosť pre paliatívnu medicínu chce paliatívneho úradníka na každej klinike. Musí sa tiež zlepšiť odborná príprava lekárov. Mnoho absolventov vysokých škôl nikdy neuvažovalo o tom, ako zvládnuť želanie pacienta zomrieť, kým s tým nebude v praxi konfrontovaná.
Muž s rakovinou kože zomrel len po dvoch dňoch. Príbuzní sú radi, že sa nemusel dlho trápiť. Toľko ľudí chce smrť rýchlu, jemnú a bezbolestnú.