Kardiovaskulárne komorbidity pri zápalových reumatických ochoreniach

Kardiovaskulárna komorbidita pri zápalových reumatologických stavoch

Braun, Jürgen; Krьger, Klaus; Manger, Bernhard; Schneider, Matthias; Specker, Christof; Drop, Hans Joachim

kardiovaskulárne

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

Pozadie: V Nemecku asi 1,5 milióna dospelých trpí zápalovými reumatickými chorobami. Najbežnejšími prejavmi sú reumatoidná artritída a spondylartróza - patria sem predovšetkým axiálna spondylartróza, vrátane ankylozujúcej spondylitídy (predtým: ankylozujúca spondylitída) a psoriatickej artritídy. Kvôli systémovej zápalovej povahe týchto chorôb je často postihnuté aj srdce.

Metóda: Uskutočnilo sa selektívne vyhľadávanie literatúry s prihliadnutím na európske pokyny a klinické skúsenosti autorov.

Výsledky: Reumatický zápal rôznych srdcových štruktúr môže viesť k perikarditíde, myokarditíde alebo endokarditíde. Ovplyvnené môžu byť aj srdcové chlopne a vodivý systém s AV blokmi. Funkčné účinky, napríklad vo forme srdcového zlyhania, sa vyskytujú pri všetkých zápalových reumatických ochoreniach. Úmrtnosť na reumatické choroby sa z dlhodobého hľadiska zvyšuje hlavne nárastom kardiovaskulárnych komplikácií. Preto by sa mal kardiovaskulárny rizikový profil pravidelne, napríklad každých 5 rokov, hodnotiť v spolupráci s primárnou starostlivosťou. Prejavy spojené s reumatickým ochorením, ako je perikarditída, myokarditída a vaskulitída, sa spočiatku liečia vysokými dávkami glukokortikoidov a trvale základnými terapeutickými látkami, ako sú metotrexát a azatioprín, v niektorých prípadoch biologickými látkami.

Záver: V prípade pacientov so zápalovými reumatickými ochoreniami je potrebné brať do úvahy zvýšené kardiovaskulárne riziká a bezodkladne začať preventívne opatrenia. Tieto aspekty by sa mali ďalej skúmať v kontrolovaných štúdiách a mali by sa hodnotiť možnosti liečby srdcového postihnutia.

Asi 1,5 milióna dospelých v Nemecku trpí zápalovými reumatickými chorobami (e1). Prevalencia chorôb je uvedená v tabuľke. Priame postihnutie srdca a/alebo asociácia s kardiovaskulárnymi komorbiditami sa vyskytujú odlišne. Jedným z bežných srdcových prejavov reumatických chorôb bolo postihnutie srdca vo forme perikarditídy, myokarditídy, endokarditídy alebo chlopňového vitia. V kontexte lepších možností liečby pacientov s reumatoidnou artritídou (RA) alebo s ochorením, ktoré patrí do kategórie spondylartritídy (SpA), je možné priame postihnutie srdca často určiť pomocou modernej zobrazovacej diagnostiky (1), avšak v klinicky relevantnej forme klesá (2).

Naproti tomu popri prevažujúcich ochoreniach pohybového aparátu, ako sú artróza a osteoporóza, sa čoraz viac dostávajú do popredia kardiovaskulárne komorbidity; vyskytujú sa u 70–80% pacientov s RA, axiálnou spondylartritídou (axSpA), psoriatickou artritídou (PsA) alebo systémovým lupus erythematosus (SLE) (e2). Prevalencia arteriálnej hypertenzie u týchto chorôb je 26–36% a prevalencie koronárnych srdcových chorôb (CHD) 7–13% (3).

Kardiovaskulárne komorbidity sú dnes jednou z najbežnejších príčin smrti pri zápalových reumatických ochoreniach (4). Medzi zápalovou aktivitou chorôb a kardiovaskulárnou chorobnosťou a úmrtnosťou existuje priamy vzťah. Dobrá kontrola chorôb môže znížiť kardiovaskulárne riziko (5). U pacientov s RA je takmer o 60% vyššia pravdepodobnosť vzniku ICHS a o 50% vyššia pravdepodobnosť vzniku cerebrovaskulárnych príhod. Podľa toho je miera kardiovaskulárnej úmrtnosti pacientov s RA o 45% vyššia ako u normálnej populácie s 1 707 verzus 775 na 100 000 pacientorokov (6).

Napokon hrá úlohu aj liečba použitá pri týchto chorobách. Pri dlhodobom užívaní sa kardiovaskulárne riziko pacientov s RA zvyšuje v závislosti od dávky nesteroidnými protizápalovými liekmi (NSAID) a glukokortikoidmi a znižuje metotrexátom a inhibítormi TNF (7). Kardioprotektívny účinok sa preukázal aj pri hydroxychlorochíne pri RA a SLE (e3, e4). Kolchicín má kardioprotektívny účinok pri dne (8).

Nemecká spoločnosť pre reumatológiu (DGRh) vypracovala pokyny pre manažment včasnej RA (S3), pre postupnú liekovú terapiu pre RA (S1) a axSpA (S3) (dgrh.de/qualitaetssicherung.html). Z priestorových dôvodov sme sa sústredili na tieto najdôležitejšie choroby.

Pri selektívnom vyhľadávaní literatúry sa autori obmedzili na PubMed a ako hľadané výrazy použili príslušné ochorenie v súvislosti so „srdcom“ alebo „srdcovým postihnutím“. Tu uvedené odkazy predstavujú výber. Úrovne dôkazov možno uviesť iba zriedka, pretože k dispozícii je iba obmedzené množstvo údajov.

Spondyloartritída (SpA) je skupina zápalových reumatických chorôb spojených s klinickými príznakmi a genetickou predispozíciou (15), ktoré sú čiastočne rozlíšené podľa klinických prejavov v popredí alebo podľa podtypov. Najdôležitejším podtypom je ankylozujúca spondylitída (AS, predtým Bechterevova choroba), ktorá sa v súčasnosti zaraďuje do skupiny takzvaných axiálnych spondylartróz. Ostatné podtypy sú charakterizované psoriázou, chronickým zápalovým ochorením čriev alebo predchádzajúcou infekciou (reaktívna artritída). Pri psoriatickej artritíde (PsA) sú väčšinou postihnuté periférne kĺby.

Postihnutie ďalších orgánov, ktoré je v niektorých prípadoch tiež typické, zahŕňa oči (predná uveitída) a menej často srdce. Typickými srdcovými prejavmi v AS (rámček 2) sú defekty aortálnej chlopne a srdcové arytmie (16). Zvýšená úmrtnosť na AS je primárne spôsobená kardiovaskulárnou komorbiditou. Štandardizovaná úmrtnosť bola 1,63 u mužov a 1,38 u žien, 40% úmrtí bolo kardiovaskulárnych (17).

Patoanatomicky má AS charakteristický prejav na vzostupnej aorte, najmä na koreni aorty, ale aj na subaortálnych štruktúrach, ako sú membránová časť medzikomorovej priehradky a spodok predného mitrálneho listu, čo môže viesť k mitrálnej regurgitácii (18). S tým súvisia aj poruchy budiaceho vedenia, ktoré sa často pozorujú v AS (19, 20). Aortitídu, ktorá je dnes pomerne zriedkavá, je potrebné vnímať v súvislosti s typickou aortálnou nedostatočnosťou. Ich prevalencia je 3–18% - v závislosti od veku a trvania choroby. Pacienti s AS sú často operovaní na aortálnej chlopni (18).

Medzi histopatologické vlastnosti aortitídy patrí nielen fokálna deštrukcia mediálnych štruktúr, ale aj zhrubnutie intimy a adventitií, ako aj vaskulárna obliterácia (21). Okrem možného zhrubnutia aorty a aortálnej chlopne môžu fibrotické zmeny presahovať chlopňu („subaortálna nerovnosť“).

Prevalencia relevantných porúch vedenia, najmä vo forme AV blokov vysokého stupňa s klinicky relevantnými bradyarytmiami, je zvýšená u pacientov s AS (5%); to je spojené s HLA („ľudský leukocytový antigén“) - B27. AV uzol nad jeho zväzkom je ovplyvnený takmer vždy. Väčšina pacientov potrebuje kardiostimulátor (19, 20). AV blokády sa vyskytujú aj u inak zdravých ľudí pozitívnych na HLA-B27 - väčšinou v kombinácii s aortálnou regurgitáciou. Kardiostimulátory nosia HLA-B27 + s väčšou pravdepodobnosťou ako bežná populácia (19).

U pacientov s PsA nie je známa akumulácia zmien srdcových chlopní alebo porúch vedenia. Pred rokmi boli podobné patológie aortálnej chlopne a AV uzla spojené s HLA-B27 hlásené u pacientov s reaktívnou artritídou (vtedy nazývanou Reiterov syndróm).

Výskyt a významnosť reumatickej horúčky a dokonca aj postihnutie srdca pri post-streptokokovej artritíde sa v súčasnosti odhadujú na nízku (22).

Údaje o vaskulárnom, gastrointestinálnom alebo renálnom riziku spojenom s liečbou NSAID sa nachádzajú u 50% pacientov ako prvý prejav Behzetovej choroby (e11). Môžu sa vyskytnúť koronárne vaskulitídy, rovnako ako aortitída s aneuryzmatickým zväčšením a aortálnou regurgitáciou - podobne ako pri zriedkavej rekurentnej polychondritíde (e12). Náhrada aortálnej chlopne je najbežnejšou operáciou srdca pre Behzetovu chorobu (e13).

Sekundárna amyloidóza AA sa môže zriedka vyskytnúť u dlhotrvajúcich a nedostatočne liečených zápalových reumatických chorôb (e14). Depozity amyloidu AA vedú k zlyhaniu srdca (e14).

Riziko závažných kardiovaskulárnych príhod (celková úmrtnosť, opakovaný infarkt myokardu, zlyhanie srdca a obnovená revaskularizácia v dôsledku ischémie) je vyššie pri RA ako pri iných reumatických ochoreniach (29). Prevalencia ICHS v RA je o 16,6% vyššia ako v kontrolnej skupine (pomer šancí: 1,35), miera incidencie kardiovaskulárnych príhod je 7,8 na 1 000 RA pacientorokov (30). 80% pacientov s RA má najmenej jeden modifikovateľný tradičný kardiovaskulárny rizikový faktor (31). Vysoký krvný tlak sa vyskytuje častejšie pri RA (57%), ale je menej zreteľný pri cukrovke II. Typu. Prevalencia zvýšeného indexu telesnej hmotnosti, hladiny LDL cholesterolu a fajčenia je u RA v normálnom rozmedzí (31).

Prevalencia a incidencia kardiovaskulárnych príhod je zvýšená u pacientov s AS a PsA (32, 25). Pacienti s psoriázou sú tiež častejšie postihnutí metabolickým syndrómom (e15). Vyššia úmrtnosť pacientov s AS je spôsobená hlavne kardiovaskulárnou komorbiditou a častejšími rizikovými faktormi (33). Pacienti s AS musia často podstúpiť koronárny bypass (e16).

Aterosklerotické procesy sú indukované a urýchľované aj v prípade kolagenóz. Infarkt myokardu u mladých ľudí môže naznačovať kolagenózu. Artériosklerotické vaskulopatie sa prejavujú častejšie v dôsledku dlhšej strednej dĺžky života. Pokyny a terapia týkajúce sa tradičných rizikových faktorov sú dôležité - aj keď iba v polovici prípadov sú príčinou ochorenia. Včasná diagnostika ICHS u pacientov so SLE je zásadná. Zvýšenú koronárnu kalcifikáciu možno zistiť pomocou elektrónového lúča a multidetektorového CT (34); kardio-MRI sa považuje za najlepší neinvazívny postup pri zápalových zmenách (35).

Európska liga proti reumatizmu (EULAR) má odporúčania pre manažment kardiovaskulárnych komorbidít (36, rámček 3). Mali by sa vždy brať do úvahy, aby bolo možné včas reagovať. Zdá sa, že vysoké dávky statínov znižujú riziko vzniku reumatoidnej artritídy (e17). Ak RA už existuje, statíny znižujú úmrtnosť o 20% (e18).

Protilátky proti 3-hydroxy-3-metylglutaryl koenzýmu A reduktáze (HMGCR) sú spojené s výskytom nekrotizujúcej myopatie a používaním statínov. Je to však zriedkavé a nekrotizujúce myopatie sa vyskytujú aj u ľudí, ktorí takúto liečbu nedostali (e19). Prevažná väčšina tých, ktorí užívajú statíny, nevytvára protilátky proti HMGCR; to platí aj pre osoby s myopatickými príznakmi (e20).

U niektorých pacientov s RA liečených antagonistom receptora interleukínu-6 tocilizumabom sa vyvinula hypercholesterolémia; To však nie je spojené so zvýšeným výskytom kardiovaskulárnych príhod - pravdepodobne preto, lebo protizápalový účinok tohto lieku je výraznejší (e21).

Liečba a liečba kardiovaskulárnych prejavov

U pacientov so zvýšenou aktivitou ochorenia pri určitých reumatických ochoreniach, ako je lupus alebo polymyozitída, sa v zásade musia brať do úvahy srdcové prejavy, ako je perikarditída a myokarditída. Musia sa pre ne dohodnúť príslušné vyšetrenia.

Pri niektorých reumatických ochoreniach, ako je sklerodermia, sa odporúčajú rutinné echokardiografické kontroly, napríklad raz ročne, aby sa včas zistila pľúcna arteriálna hypertenzia, pre ktorú je dôležitý aj marker srdcového zlyhania NT-proBNP (e22). U dlhodobých pacientov s AS sa odporúča vykonať echokardiografiu každé 1–2 roky, aby sa včas diagnostikovalo aortálne vitum.

Priame zápalové prejavy reumatických chorôb, ako je perikarditída, myokarditída a vaskulitída, sa spočiatku liečia vysokými dávkami glukokortikoidov (37) a základnými terapeutickými látkami, ako je metotrexát (MTX), azatioprín a ďalšie prípravky. Neexistujú žiadne kontrolované štúdie o srdcovom postihnutí pri reumatických ochoreniach.

MTX je jedným z mála liekov, u ktorého sa preukázalo, že má prežitie u pacientov s RA, hlavne kvôli zníženiu kardiovaskulárnej úmrtnosti (38). Biologické látky ako rituximab a tocilizumab sa úspešne používajú pri procesoch závažných chorôb (39, 40). U dospelého Stillovho syndrómu boli antagonisty interleukínu-1 účinné pri liečbe myokarditídy (e23).

Ostatné prejavy a komorbidity sa liečia obvyklými kardiologickými postupmi.

Prof. Krьger dostal poplatky za prednášku od Abbvie.

Prof. Manger získal poplatky za konzultačné činnosti od spoločností MSD a UCB, poplatky za prednášky alebo konferencie od spoločností Abbvie, MSD, Pfizer a Roche.

Prof. Specker prijal poplatky za prednášku od spoločnosti Roche.

Prof. Schneiderovi boli uhradené účastnícke poplatky a cestovné náklady od spoločností MSD a Chugai.

Prof. Schneider a Prof. Braun dostali honorár za publikáciu súvisiacu s touto témou.

Profesor Trappe vyhlasuje, že nejde o konflikt záujmov.

Rukopisné dáta
Prevzaté: 3. mája 2016, revidovaná verzia prijatá 18. januára 2017

Adresa autora
Prof. Dr. med. Jürgen Braun
Centrum reumatizmu Porúrie
Claudiusstrasse 45, 44649 Herne
[email protected]

Ako citovať
Braun J, Krьger K, Manger B, Schneider M, Specker C, Trappe HJ: Kardiovaskulárna komorbidita pri zápalových reumatologických stavoch. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 197-203. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0197