Kedy je užitočná paliatívna chemoterapia
Zhoršuje paliatívna chemoterapia situáciu pacienta? Americká štúdia to naznačuje. Rozhodnutie, kedy terapia už nemá zmysel, sa musí robiť individuálne a s postihnutými osobami a ich príbuznými.
Z
Starostlivosť na konci života: Pacienti a príbuzní sa musia pýtať na ich želania.
Odhaduje sa, že takmer každý druhý pacient s rakovinou s nevyliečiteľnou chorobou podstúpi chemoterapiu v priebehu posledných štyroch týždňov života - aj keď pribúdajú dôkazy, že je to pre pacienta viac škodlivé ako dobré.
Americkí lekári teraz poskytujú túto indikáciu s výsledkami ďalšieho hodnotenia štúdie „Coping with Cancer“ (BMJ 2014; 348: g1219).
Onkológovia okolo Dr. Alexi A. Wright z Dana-Farber Cancer Institute a profesorka Holly G. Prigerson z Harvard Medical School v Bostone vyhodnotili informácie od 386 pacientov s rakovinou, ktorí boli zahrnutí do štúdie medzi rokmi 2002 a 2008 a ktorí v priebehu štúdie zomreli.
Všetci účastníci mali metastatické ochorenie a ošetrujúci lekári u všetkých predpovedali maximálnu dĺžku života šesť mesiacov.
Po vstupe do štúdie dostávalo paliatívnu chemoterapiu 56 percent pacientov. Dva týždne pred smrťou to bolo iba 6,2 percenta, v porovnaní s 20 až 50 percentami za posledné štyri týždne života. Napokon, ak sa vezme do úvahy posledných osem týždňov života, podiel pacientov s chemoterapiou bol dokonca 62 percent.
Je viditeľné, že viac pacientov s chemoterapiou uprednostňovalo údajne predĺženie života pred starostlivosťou zmierňujúcou príznaky (39 oproti 26 percentám). To bol prípad aj samotnej chemoterapie, keď pacienti verili, že by im pomohla žiť aspoň o týždeň dlhšie (86 oproti 60 percentám).
Je chemoterapia na konci života nezmyselná?
S 35 percentami v porovnaní s takmer 50 percentami sa k terminálnemu ochoreniu priznalo podstatne menej chemoterapeuticky liečených ľudí. Iba 37 percent uviedlo, že so svojimi lekármi hovorili hlavne o tom, ako by chceli, aby sa ich život skončil.
Na rozdiel od toho to bolo takmer u každého druhého pacienta bez paliatívnej chemoterapie. A iba 36 percent pacientov liečených chemoterapiou sa písomne rozhodlo proti resuscitačným opatreniam (takmer každá sekunda v porovnávacej skupine).
Nakoniec zomrelo významne viac pacientov s chemoterapiou, ktorí boli na jednotke intenzívnej starostlivosti (11 oproti 2 percentám), a menej doma (47 oproti 66 percentám). V štúdii bolo umožnené menej pacientom s rakovinou zomrieť v preferovanom prostredí (68 oproti 80 percentám).
Pacienti s chemoterapiou na konci svojho života dopadli výrazne horšie ako pacienti v porovnávacej skupine. V poslednom týždni života vyžadovalo oveľa viac pacientov s chemoterapiou resuscitáciu, ventiláciu alebo oboje (14 oproti 2 percentám).
A: podstatne viac pacientov s chemoterapiou potrebovalo napájaciu trubicu (11 oproti 5 percentám). Koniec koncov, viac pacientov v skupine s chemoterapiou bolo odoslaných do hospicových zariadení veľmi neskoro - konkrétne v poslednom týždni života (54 oproti 37 percentám). Z tohto všetkého pacienti s paliatívnou chemoterapiou nežili dlhšie ako pacienti bez nich.
Podľa názoru onkológov by to však v žiadnom prípade nemalo viesť k záveru, že chemoterapia je u koncových onkologických pacientov „nezmyselná“. Jeho cieľom je iba zvýšiť povedomie o tom, že paliatívna chemoterapia nemusí nevyhnutne predĺžiť život, ale zvyšuje pravdepodobnosť, že pacienti zomrú na jednotke intenzívnej starostlivosti a nie inde.
Wright: „Vôbec neverím tomu, že paliatívna chemoterapia je v tejto fáze zbytočná, ale počas chemoterapie potrebujem vedieť, čo chce pacient na konci svojho života vždy.“
Deficity v komunikácii s pacientmi
Aj keď je ťažké opýtať sa pacientov, kde chcú zomrieť, musí sa tento rozhovor uskutočniť. Nakoniec je potrebné objasniť, či skutočne chceli opatrenia na zachovanie života, ako je napríklad mechanické vetranie.
„Niekedy si myslíme, že takéto rozprávanie by pripravilo pacientov o nádej, ale predchádzajúce štúdie preukázali, že to tak nie je,“ hovorí Wright. Pacienti a ich príbuzní by sa mali pýtať na ich želania. Ak odmietnu príslušné opatrenia, malo by sa to rešpektovať.
Štúdia okrem iného objasňuje dve veci. Jednak stále existuje komunikačný deficit. Ošetrujúci lekári vedia o každom treťom pacientovi s paliatívnou chemoterapiou iba to, ako a kde chce stráviť koniec svojho života.
Na druhej strane nie je mnohým pacientom jasné, čo sa dá ešte dosiahnuť paliatívnou chemoterapiou a že predĺženie života je s ňou možné len zriedka.
Skutočnosť, že chemoterapia môže na konci života spôsobiť viac škody ako úžitku, ako ukazuje súčasná štúdia v USA, musí pôsobiť rušivo, najmä preto, že rozhodnutie o liečbe v štúdii bolo urobené skoro, s mediánom štyroch mesiacov pred smrťou.
Možno sa situácia môže zlepšiť, ak sa všetci zúčastnení lepšie ako predtým zorientujú v charte Nemeckej spoločnosti pre paliatívnu medicínu eV, Nemeckej asociácie hospicov a paliatív a Nemeckej lekárskej asociácie, v ktorej sa uvádza: „Každý má právo na jednu Zomrieť za dôstojných podmienok. Musí byť schopný dôverovať, že jeho predstavy, túžby a hodnoty budú rešpektované v poslednej fáze jeho života a že rozhodnutia budú prijímané s rešpektovaním jeho vôle. “
To je však možné iba vtedy, ak existuje otvorená a čestná komunikácia medzi sebou a pacientom je umožnené porozumieť všetkému, čo súvisí s ich lekárskou starostlivosťou.