Klasifikácie edémov - lymfológia
Edém je nadmerné hromadenie tekutín v intersticiálnom priestore, v tkanivách alebo orgánoch, ako aj v telesných dutinách.
Príkladom orgánového edému sú pľúcny edém, mozgový edém, laryngeálny edém, glotický edém.
Príklady edému v dutinách (nazývané hydrops alebo výpotok): v perikardiálnej dutine - hydroperikard, v peritoneálnej dutine - ascites, v pleurálnych dutinách - hydrothorax, v kĺbových dutinách - hydrartróza, hydrops alebo kĺbový výpotok.
Lokalizovaný alebo generalizovaný edém
Po ich rozšírení môžu byť opuchy: lokalizované alebo zovšeobecnené, pričom druhá z nich nesie meno anasarca, v ťažkých formách.
Generalizovaný edém má produkčný mechanizmus pôsobiaci v tele, ako je napríklad srdcový edém, edém ochorenia pečene, edém ochorenia obličiek, edém s nedostatkom bielkovín.
Vďaka vzpriamenej polohe sú edémy, ktoré pôsobia na celé telo, takže sú generalizované, viditeľnejšie na dolných končatinách, pretože ortostatická alebo sediaca poloha vedie k zníženiu edému v hornej časti tela.
U pacientov, ktorí zostávajú na lôžku, sa edém distribuuje v časti, na ktorej spočíva telo.
Edém nie je vždy viditeľný
Najčastejšie sa odkazy na edémy týkajú viditeľného edému. V skutočnosti sú edémy podľa typu klinicky zjavného, tj. Viditeľného, dvoch typov: nepostrehnuteľné a zjavné.
Nepostrehnuteľný edém zjavne nie je viditeľný a jeho vnímanie pacientmi je rôzne, niektorí pacienti si jeho prítomnosť všimnú z dôvodu príznakov, ako je ťažkosť, napnutá pokožka, napätie alebo pocit „plného“ tkaniva, a vysvetľuje ho skladovanie v tkanivách s prebytočným objemom 1 až 4 litre tekutiny, bez toho, aby to viedlo k citeľnej zmene vonkajších obrysov tela.
Príkladom menej viditeľného edému je prípad, ktorý si všimnú niektoré ženy v chladnom období, keď ráno po prebudení nemôžete vnímať edém na očných viečkach alebo tvári, ale ihneď po vystavení studenému vzduchu si môžete všimnúť slzu., ku ktorému dochádza pri kontakte s tvárou so studeným vzduchom, pričom jav je spontánny, bez emočnej príčiny.
Z hľadiska klinického vyšetrenia nemusia byť opuchy viditeľné, ale môžu byť vnímateľné pri palpácii vnímajúcej odpor „plného“ tkaniva a môžu byť objektivizované vážením (ak prírastok hmotnosti nie je vysvetlený zvýšeným kalorickým príjmom).
Príklady edémov, ktoré môžu byť vizuálne nepostrehnuteľné: ortostatický edém, mikroangiopatický edém, endokrinný edém, edém vyvolaný liekmi.
Nepostrehnuteľným edémom je často latentný edém, tj potenciálny edém, takže zvýraznením edému dôjde k transformácii latentného edému na zjavný.
Transudát a exsudát
V závislosti na množstve obsiahnutého proteínu (implicitne podľa mechanizmu výroby) môžu edémy s ľubovoľnou lokalizáciou obsahovať:
transudát - keď edém obsahuje menej ako 3 g/dl proteínu (teda menej ako polovica séra)
exsudát - keď edém obsahuje viac ako 3 g/dl proteínu.
Latentný, akútny, chronický edém
Po vývoji môžu byť opuchy: latentné, akútne, chronické.
Latentný edém je ten, ktorý nie je viditeľný, hoci existuje. Prekonanie určitého množstva edému zmení latentný edém na zjavný.
Príklady akútneho edému: akútny pľúcny edém, angioneurotický edém, alergický edém, traumatický edém, edém spojený s infekciami.
Lymfatický edém je najčastejšie chronický edém.
Pri prezentácii edému ako chronického edému je potrebné poznamenať, že v niektorých prípadoch je predispozícia na vznik edému prvkom, ktorý sa nedá zmeniť, ale jeho výskyt alebo miera prejavu môže závisieť od mnohých faktorov., z ktorých veľmi dôležitý je životný štýl (hydratácia, strava, fyzická aktivita, užívanie liekov) a použitie liečby opuchy (niekedy veľmi záleží na miere súladu pacienta s liečbou).
Edém je v podstate patologický jav, ale môže byť spôsobený prírodnými faktormi
Niektoré edémy sú fyziologické, napríklad edémy vyvolané teplom, mrazom, veľmi predĺženou polohou v ortostatizme alebo také, aké sú u žien predmenštruačný cyklický edém a fyziologický tehotenský edém.
V skutočnosti sú ženy oveľa častejšie postihnuté opuchom, a to z dôvodu oveľa voľnejšej štruktúry tkanív a nižšej svalovej hmoty v porovnaní s mužmi, ako aj z dôvodu špecifického pôsobenia ženských pohlavných hormónov.
Starší ľudia majú tiež viac edémov, a to jednak kvôli zmenám v kvalite tkanív, ktoré strácajú tón a pružnosť, jednak kvôli zníženiu svalovej hmoty a zmenám v lymfatických cievach, jednak kvôli veku (lymfangioskleróza), jednak kvôli rôznym chorobám, ktoré sa s vekom vyskytujú. (2)
Edém sa vyvíja odlišne v závislosti od zvláštností postihnutých tkanív.
Očné viečka alebo pery sú vyrobené z tkanív voľnej konzistencie, ktoré sa ľahko uvoľnia, čo vysvetľuje veľký objem edému, ktorý môže postihnúť tieto oblasti.
Oblasť členkových kĺbov je často miestom viditeľného edému, pretože ide o oblasť, kde sa nachádzajú konce šľachy bez svalov, ktorá má dôležitú úlohu pri mobilizácii edému.
Symetrický alebo asymetrický edém
Užitočnou diferenciáciou, najmä pri stanovení diagnózy edému, je klasifikácia na symetrický a asymetrický edém.
Príklady symetrického edému sú ortostatický edém, srdcový edém, niektorý edém pri nečinnosti (napr. Paraplégia), edém súvisiaci s obezitou, lipedém, mikroangiopatický edém, predmenštruačný cyklický edém, fyziologický alebo patologický edém v tehotenstve, endokrinný edém, karotický edém, edém ochorenia pečene, edém ochorenia obličiek, edém nadmorskej výšky, edém potravy, edém vyvolaný drogami.
Príklady asymetrického edému: lymfatický edém, venózny edém, neaktívny edém (napr. Jednostranná paralýza), toxický edém, alergický edém, zápalový edém, traumatický edém, ischemický edém, edém Morbus Sudeck.
Ak má pacient niekoľko druhov edému, z ktorých jeden je asymetrický, klinickým prejavom môže byť asymetrický edém.
Mechanizmy na výrobu edému
Pokiaľ ide o mechanizmy edému, je potrebné poznamenať, že ide o obzvlášť zložité javy, ktoré je ťažké načrtnúť, uľahčiť ich pochopenie a mnohé z týchto faktorov sa navzájom ovplyvňujú. Taktiež v prípade mnohých druhov edémov sú mechanizmy výroby stále neúplne dešifrované, takže ich rôzni autori niekedy prezentujú odlišne.
Faktory, od ktorých závisí objem intersticiálnej tekutiny, sú: filtrácia na arteriálnom póle kapilár, resorpcia na venóznom póle kapilár a absorpcia tekutiny z interstícia lymfatickými kapilárami.
Lymfatický systém má mimoriadny význam v prípade akéhokoľvek typu edému, pretože nadbytočná intersticiálna tekutina je absorbovaná lymfatickými kapilárami.
K zvýšeniu objemu intersticiálnej tekutiny dochádza, keď:
rásť, pestovať kapilárny hydrostatický tlak, na arteriálnom alebo venóznom póle
klesá onkotický krvný tlak
rásť, pestovať kapilárna priepustnosť
rásť, pestovať onkotický tlak intersticiálneho priestoru
to je postihnutý lymfatický obeh.
Kapilárna permeabilita je to variabilný parameter a je vyšší u žien, ovplyvnený ženskými pohlavnými hormónmi.
Vyskytuje sa v prípadoch krehkosti kapilár, napríklad z dôvodu nedostatku vitamínu P (rutinné).
Rast kapilárna priepustnosť môžu byť spôsobené zvýšeným prietokom krvi kapilárami, ako je napríklad vazodilatácia tepla, fyzická námaha.
Keď je kapilárny endotel poškodený rôznymi faktormi (fyzikálnymi, chemickými, biologickými), objaví sa exsudát, ktorý je zápalový edém, ktorý nastáva rastom kapilárna priepustnosť a lokálna vazodilatácia, čo je edém bohatý na bielkoviny a bunky. V prípade transudátu je kapilárny endotel zdravý.
Rast kapilárna priepustnosť zápalu je preto spojená s extravazáciou proteínov v medzerách, čím sa zvyšuje a onkotický tlak intersticiálneho priestoru.
Onkotický tlak intersticiálneho priestoru zvyšuje sa aj vtedy, keď je ovplyvnená lymfatický obeh.
Z dôvodu súvislosti medzi objemom a tlakom je obzvlášť dôležitým prvkom v genéze edému Nadmerná hydratácia alebo retencia soľného roztoku, ktorá určuje jednak rast kapilárny hydrostatický tlak ako aj pokles onkotický krvný tlak (zriedením bielkovín).
Nadmerná hydratácia môžu byť: hypotonické, napríklad nadmerným príjmom vody alebo nadmerným vylučovaním ADH a hypertonické, napríklad nadmerným príjmom solí v potravinách, podávaním parenterálnych hypertonických roztokov, ako aj retenciou sodíka v dôsledku nadmerného vylučovania aldosterónu. Môžu byť prítomné obidva mechanizmy.
Rast kapilárny hydrostatický tlak je faktor, ktorý vedie k edému, ako napríklad:
srdcový edém, kardiogénny pľúcny edém
edém spojený s obezitou
ascites z cirhózy pečene.
Príklady kde Nadmerná hydratácia má ústrednú úlohu pri výskyte edému:
patologický edém v tehotenstve
edém cirhózy pečene
určitý edém vyvolaný liekmi.
klesajúci onkotický krvný tlak je charakteristický pre edém s nedostatkom bielkovín:
patologický edém v tehotenstve
edém pri ochoreniach pečene
edém z ochorenia obličiek.
Rast kapilárna priepustnosť sa nachádza v lipedéme, mikroangiopatickom edéme, ako aj v zápalový edém z infekcií alebo neinfekčných zápalov, ako sú:
patologický edém v tehotenstve
Morfofunkčné poškodenie lymfatický obeh spôsobuje lymfatický edém.
Periférny edém je často multifaktoriálny
Edémy sú v lekárskej praxi veľmi časté patologické javy. Sú súčasťou každodennej činnosti rôznych medicínskych odborov, niekedy predstavujú lekárske pohotovosti alebo predstavujú závažné ochorenia (makulárny edém, mozgový edém, pľúcny edém).
V lymfológii je predmetom normálnej činnosti najčastejšie periférny edém, ktorý postihuje končatiny, trup, oblasť hlavy a krku, oblasť genitálií.
V mnohých prípadoch sa týmto edémom prikladá menšia dôležitosť, dokonca aj pacientom, pretože sú vnímané skôr ako estetická nevýhoda.
Periférny edém je najčastejšie multifaktoriálny v tom zmysle, že existuje jeden alebo viac faktorov, ktoré skutočne určujú výskyt edému, a faktory, ktoré ich iba potencujú, niektoré z týchto faktorov môžu pôsobiť iba dočasne. Pri formulovaní diagnózy sa berie do úvahy určujúci faktor výskytu edému, ale aspoň pri formulovaní odporúčaní pre liečbu sa uvádza potreba vyhnúť sa alebo liečiť faktory, ktoré môžu edém zhoršiť.
Pacienti, ktorí sú často chronickými chorobami, sami v skutočnosti časom sledujú, za akých podmienok sa ich edém zhoršuje alebo zlepšuje.
V prípade lymfedému hovoríme o samotných určujúcich faktoroch (faktoroch, ktoré vedú k veľkej miere poškodenia štruktúry alebo funkcie lymfatických ciev a vedú k produkcii latentného alebo priameho manifestného lymfedému), spúšťačoch alebo precipitátoroch (faktory, ktoré viedli k klinický vzhľad manifestného lymfedému na pozadí latentného lymfedému) a faktory, ktoré manifestný lymfatický edém zhoršujú.
Napríklad prírastok hmotnosti môže byť spúšťacím a/alebo zhoršujúcim faktorom lymfedému a obezita môže byť určujúcim faktorom vzhľadu lymfedému prostredníctvom viacerých mechanizmov, ktoré sú s ním spojené.
Lymfológia študuje všetky formy opuchy
Aj keď je zameraná hlavne na lymfatický edém, lymfológia študuje všetky formy edému, aby stanovila správnu diferenciálnu diagnózu, identifikovala opuchy s viacnásobnou etiológiou alebo komplikáciami určitého typu opuchy, s výskytom lymfedému a ak určitý typ edému zhoršuje lymfedém.
Napríklad môže pacient trpieť primárnym lymfatickým edémom dolných končatín a počas celého života sa výskyt tohto edému zhorší. V tomto prípade bude možné určiť ďalšiu diagnózu zhoršenia lymfedému zložkou srdcového edému. To sa však môže znížiť začatím farmakologickej liečby srdcového zlyhania, takže neskôr bude v diagnostike uvedené iba ako potenciálny zhoršujúci faktor lymfedému.
Nárast počtu prípadov lymfatického edému je spôsobený rastúcim počtom pacientov, ktorí majú terapeutický úspech, mnoho rokov po chirurgickej alebo rádioterapeutickej onkologickej liečbe, ako aj veľkým počtom pacientov trpiacich ťažkou obezitou, venóznym edémom, nedostatok schopnosti pohybu. Toto načrtáva nový profil pacienta, a tým menej známy.
Pretože región s lymfatickým edémom má niektoré zvláštnosti, je potrebné ho lepšie poznať. Zanedbaním týchto aspektov môže samotný lekársky akt predisponovať pacientov ku komplikáciám. Príkladom je v tomto ohľade často častý prípad prejavu manifestného lymfatického edému v ramene po jednoduchom nasadení branuly a vykonaní infúzie na ramene operovanej alebo ožarovanej časti pre rakovinu prsníka.
Stanovenie diagnózy edému nemusí byť jednoduché
Stanovenie diagnózy edému je často zložité z dôvodu variabilnej povahy edému, ktorá je ovplyvnená prechodnými faktormi, ktoré niekedy vedú k veľkým zmenám v objeme edematóznej oblasti, a to na krátke časové obdobie, napríklad na určité časové obdobie. dní alebo iba v horúcich obdobiach.
V prípade nedávneho pauc-faktoriálneho edému môže byť diagnostika ľahšia. Čím je edém vzdialenejší a je určený niekoľkými faktormi, alebo ak už bola zahájená liečba edému, môže byť obtiažnejšie stanoviť etiologickú diagnózu edému.
Je vhodné, aby sa v takom prípade pacient poradil so skúseným lymfológom.
V prípade lymfatického edému je síce diagnóza nevyhnutná, pretože napríklad stanovuje indikácie a terapeutické kontraindikácie, v niektorých prípadoch však diferenciácia primárneho lymfedému od sekundárneho nie je možná.
Diagnóza edému je často klinickou diagnózou
Lymfológia je oblasť, v ktorej je história a klinické vyšetrenie často jediným základom diagnostiky. Vzhľadom na to, že diagnóza je preto často klinická a nevyžaduje vždy výsledky paraklinických alebo laboratórnych vyšetrení, ktoré vo všeobecnosti poskytujú možnosť štandardizovať hodnotenie, možno vysvetliť, prečo diagnóza edému niekedy predstavuje stupeň subjektivity.
To však odráža potrebu ustanoviť kvantifikovateľné diagnostické kritériá, ktoré môžu dodržiavať všetci lekári, aby sa dosiahla jednotná formulácia a rovnaký prístup k liečbe pre pacientov v závislosti od diagnózy.
Nie je to však ľahké. Existencia edému, ktorý nie je viditeľný, a ďalších, ktoré sú úplne reverzibilné, ťažkosti s objektivizáciou objemu edému, jeho odlíšením od normálneho objemu intersticiálnej tekutiny, rozdiely spôsobené zmenami hmotnosti v závislosti od príjmu potravy, zložitosť mnohých prípadov, Obezita, sedavý životný štýl, nedostatok dostatočnej hydratácie, užívanie liekov a mnoho ďalších aspektov to sťažujú.
Správnu diagnózu edému možno niekedy stanoviť až po dlhom období vyhodnotenia edému, ktoré môže trvať niekoľko rokov, počas ktorých však musí byť zahájená liečba edému.
Pretože utrpenie pacientov s opuchmi je skutočné, lymfológia sa ukazuje ako nevyhnutný medicínsky odbor. Preto je žiaduce, aby to bolo v budúcnosti lepšie známe a študované.