Klinika bedrovej radikulopatie čelí zobrazovaniu
Glocker, Franz Xaver
Je dôležité rozlišovať medzi radikulárnou a nešpecifickou bolesťou chrbta. Na túto otázku je možné odpovedať iba správnym klinickým úsudkom.
Lézie koreňov bedrového nervu sú často a ekonomicky/lekársky obrovskou výzvou. Zďaleka najbežnejšou príčinou je herniovaný disk. Počas diagnostiky je potrebné dbať na to, aby preukázaná zmena MRI/CT zodpovedala klinickým nálezom, pretože asymptomatické herniácie disku sú bežné a inak sa ľahko prehliada iná diferenciálna diagnóza (1).
Bez ohľadu na to, či je akútna bolesť chrbta klasifikovaná ako radikulárna (špecifická) alebo neradikulárna (nešpecifická), 90% pacientov je schopných vrátiť sa do práce po približne 6 týždňoch - zatiaľ čo bez bolesti sa dosahuje iba u 40 - 60% (2 ). 44–78% pacientov trpí relapsmi po počiatočnej epizóde bolesti.
Okrem akútnych procesov, ktoré sa samy obmedzujú pri absencii štrukturálnych chýb, existujú aj chronické ťažkosti, ktoré sa terapeuticky ťažšie liečia. Ak bolesť neustúpi do 12 týždňov, existuje riziko chronizácie. Je potrebné brať do úvahy psychosociálne a psychosomatické aspekty (3, 4).
Experimentálne sa ukázalo, že mechanické stlačenie nervového koreňa nemusí nevyhnutne spôsobovať bolesť (5). Okrem mechanickej zložky existujú aj ďalšie patologické mechanizmy, ktoré spôsobujú bolesť.
Pokus, pri ktorom v pokusoch na zvieratách bolo poškodenie nervových koreňov spôsobené iba voľne položeným tkanivom medzistavcového disku na nervový koreň (bez mechanickej kompresie), prinieslo dôkazy o zápalovej spoločnej príčine. Tu bola demonštrovaná bunková infiltrácia nervového koreňa (6).
Okrem toho oxidačné procesy spôsobujú akumuláciu metabolických produktov, ktoré ovplyvňujú indukciu proteáz a cytokínov (7). V prípade strednej herniácie disku sa lokálna bolesť v dolnej časti chrbta vyvolá natiahnutím medzikružia a uvoľnením zápalových látok a/alebo tlakom na zadné pozdĺžne väzivo.
Úskalia pri stanovení diagnózy
Rozdiel medzi radikulárnymi a neradikálnymi (t.j. nešpecifickými) bolesťami chrbta sa ukázal ako rozhodujúci - a zároveň najväčší problém. Na túto otázku je možné odpovedať iba správnym klinickým úsudkom. Primerané neurologické znalosti sú preto nevyhnutné. Zobrazovanie často neprispieva a vedie k nesprávnej diagnóze, pretože 25% zdravých ľudí mladších ako 30 rokov a približne 75% zdravých starších ľudí starších ako 60 rokov má asymptomatické herniované disky (8).
Ostatné degeneratívne zmeny tiež nekorelovajú so symptómami (9). Obrazová morfologická patológia tiež nemá žiadnu prediktívnu hodnotu pre výskyt sťažností (10). Kvôli samolimitujúcemu priebehu väčšina pacientov s bolesťami krížov nevyžaduje rutinné zobrazovanie (11).
Myelografia je indikovaná, ak CT alebo MRI nevysvetľujú príznaky alebo sú príznaky striktne spojené so stresom, napríklad v prípade mobilného herniovaného disku.
Rozhodujúcim faktorom je súlad klinických radikulárnych nálezov s morfologickými zmenami. Je potrebné brať do úvahy poruchy segmentácie (4-členná alebo 6-členná bedrová chrbtica), pretože to môže zmeniť neuroanatomické vzťahy (12, 13) (graficky) .
Diferenciálnymi diagnózami, ktoré sa disku nesprávne prisudzujú, a teda chýbajú, sú najčastejšie zápalové radikulopatie a diabetická radikulopatia. V zásade môže byť pri diabete mellitus ovplyvnená akákoľvek nervová štruktúra, ale dolné končatiny sú najčastejšími poruchami femorálneho nervu. Je potrebné odlíšiť postihnutie lumbosakrálneho plexu iného pôvodu, najmä idiopatickú neuritídu plexu, ktorá sa vyskytuje menej často na dolných končatinách ako plexus arm, a rovnako zriedka sa vyskytujúci postradiogénny postih plexu, ktorý sa môže vyskytnúť s latenciou až 20 rokov po rádioterapii.
Meralgia paraesthetica (izolované stlačenie čisto senzorického laterálneho kožného nervu) ako neradikulárne ochorenie môže tiež vykazovať citlivý deficit a prejavovať sa klinicky radikulárne.
Ak nie sú žiadne známky natiahnutia nervov a objavuje sa bolesť, ktorá sa objavuje najmä v noci a je rezistentná na liečbu, ktorú nemožno ovplyvniť pohybom bedrovej chrbtice, je potrebné vždy brať do úvahy radikulitídu (Borrelia, herpes zoster) alebo nádor.
Pretože vysoké bedrové radikulopatie (L2 - L4) môžu spôsobiť výraznú bolesť slabín alebo bolesť kolena, dá sa mylne považovať za príčinu bolesti koxartróza alebo gonartróza.
Príležitostne môžu byť primárne svalové ochorenia s axiálnym dôrazom, napríklad myotonické myopatie a Facioscapulohumerálna svalová dystrofia, sprevádzané bedrovými bolesťami a ožarujúcimi bolesťami (14).
Klinický obraz bedrových radikulopatií
Spravidla sa v oblasti rozšírenia nervového koreňa objavujú silné bolesti alebo pocity mravčenia. V závislosti od závažnosti sa môžu vyskytnúť poruchy citlivosti v príslušnom dermatóme, motorické poruchy kľúčových svalov a možné poruchy reflexov.
Vo väčšine prípadov sa niekedy vyskytuje iba jednostranné tvrdé paravertebrálne napätie, bolesť pri klepaní alebo tlaku na chrbticu, bolesť pri kašli, stlačení a kýchnutí a pozitívne príznaky natiahnutia nervu (značka Lasigue a reverzná značka Lasigue, Bragardov znak).
Ventrálne žiarenie bolesti (femoralgia) je výsledkom postihnutia L4 alebo nervových koreňov rozširujúcich sa ďalej kraniálne, takže príčinou musí byť foraminálny, laterálny proces v LWK4/5 alebo ďalšie poškodenie lebky.
Chrbtové žiarenie bolesti (ischias) je výsledkom stlačenia koreňov L5 a/alebo S1, pričom poškodenie je zvyčajne v oblasti medzistavcových platničiek LWK4/5 a LWK5/SWK1. Pri polyradikulárnom procese sa môžu vyskytnúť napríklad mediálne herniované disky s kompresiou cauda equina, anestézie v oblasti nohavíc a poruchy vyprázdňovania močového mechúra. Charakteristiky jednotlivých koreňových verzií sú zhrnuté v tabuľke.
Špeciálnym prípadom je klaudikácia koní v primárne alebo sekundárne úzkom miechovom kanáli s jednostrannou alebo obojstrannou bolesťou v závislosti od vzdialenosti chôdze a prípadných ďalších senzomotorických porúch. Spravidla neexistujú žiadne sťažnosti pri odpočinku alebo sedení. Akékoľvek držanie tela spojené s hyperlordózou vedie k zvýšeniu stenózy bedrového kanála, a tým k zhoršeniu bolesti, zatiaľ čo kyfóza bedrovej chrbtice vedie k úľave od bolesti.
Zatiaľ čo pri vaskulárnej prerušovanej klaudikácii jednoduché státie nehybne vedie k úľave od bolesti, pri spinálnej klaudikácii je preto potrebné zmeniť polohu chrbtice - zvyčajne v sede alebo v predklone.
Pokoj na lôžku je v zásade indikovaný iba v počiatočnej fáze, keď mobilizácia nie je možná kvôli bolesti. Adekvátna včasná liečba bolesti nesteroidnými (NSAID) alebo bežnými liekmi proti bolesti, v prípade silnej bolesti aj krátkodobo oneskorené opioidy.
Dobré vzdelanie a poradenstvo pre pacienta majú ústredný význam, sprevádzanie fyzioterapie a v prípade potreby fyzioterapia, masáže a elektroliečba prispievajú k zníženiu svalového tonusu.
Účinok behaviorálnej terapie na znižovanie strachu motivovaného vyhýbania sa je dobre zdokumentovaný pri chronických bolestiach chrbta, má však tiež vplyv na prognózu herniácií disku (15–17).
Pri prechode z akútnej na chronickú bolesť sa môžu lieky tlmiace bolesť (antidepresíva) a lieky stabilizujúce membránu (antiepileptiká) použiť analogicky k iným bolestivým syndrómom a neuralgii (18–22).
Novšia štúdia dospela k záveru, že infiltrácia parazpinálnymi steroidmi s lokálnym anestetikom alebo bez neho zlepšuje bolesť a funkciu (23). To isté platí pre opakované epidurálne transforaminálne injekcie (24).
V prípade rezistencie na ambulantnú liečbu alebo výskytu príznakov „červenej vlajky“ (trauma, osteoporóza, progresívne neurologické zlyhania, poruchy močenia, infekcia, úbytok hmotnosti, anamnéza nádoru atď.) Je nevyhnutná urgentná hospitalizácia.
Aby sa zabránilo operácii alebo sa zlepšila bolesť, ktorá bola predtým refraktérna na liečbu, osvedčila sa ako konzervatívna eskalácia multimodálna, neoperačná komplexná liečba pohybového systému podľa OPS 8–977 v rámci 12-dennej akútnej hospitalizácie v nemocnici s danou vysokou terapeutickou hustotou. Tento konečný pokus o konzervatívnu terapiu vedie k trvalému zlepšeniu u 85% liečených pacientov (25). Z tejto akútnej ústavnej komplexnej liečby sú v súčasnosti vylúčení iba tí, ktorí sú poistení u spoločnosti Barmer, ktorej zdravotná poisťovňa stanovila kritériá prijatia pre hospitalizované osoby, ktoré vylučujú väčšinu poistencov z tejto formy liečby.
Absolútna indikácia operácie existuje v prípade príznakov cauda equina s poruchou konečníka v močovom mechúre. Existujú tiež náznaky, že parézy s KG But: Po jednom roku nie je žiadny významný rozdiel medzi operovanými a konzervatívne liečenými pacientmi (27, 28).
Voliteľný chirurgický zákrok je indikovaný v prípade neúspešnej konzervatívnej ambulantnej a/alebo ústavnej liečby, ak sa potvrdí morfologická príčina symptómov bolesti.
Chronická bolesť chrbta bez radikulárneho žiarenia sa obvykle nedá zlepšiť chirurgickými opatreniami (29, 30). Na základe dostupných štúdií nie je možné posúdiť, či je pri stenóze bedrovej chrbtice lepšia chirurgická alebo konzervatívna liečba (31, 32). Zarážajúca je však zvyšujúca sa frekvencia operácií v Európe a USA (33).
Najlepšia chirurgická liečba lumbálnej spinálnej stenózy so spondylolistézou 1. stupňa alebo bez nej ešte nebola objasnená napriek rozsiahlym štúdiám. Výsledky sú nekonzistentné, pokiaľ ide o ďalší prínos simultánnej fúzie chrbtice pri dekompresnej chirurgii (31, 34).
Pretrvávajúce radikulárne ťažkosti po chirurgických zákrokoch v zmysle post-nukleotomického syndrómu sú dôsledkom recidív, neúplného odstránenia prolapsu medzistavcového disku, nestability segmentov alebo tvorby jazvového tkaniva. ▄
Prof. Dr. med. Franz Xaver Glocker
Klinika MediClin Seidel Bad Bellingen,
Interdisciplinárne stredisko pre reumatológiu,
Ochorenia chrbtice a neuromuskulárne
Konflikt záujmov: Autor vyhlasuje, že nedochádza ku konfliktu záujmov.