Koagulácia Laboratórne hodnoty a prerušenia terapie počas operácií nextdoc

prerušenia

Foto: Shutterstock/Andrii Vodolazhskyi

Čo vám hovoria hodnoty PTZ a INR o koagulácii a ako by sa malo zaobchádzať s pacientmi s odlišnými laboratórnymi hodnotami? Prehľad najdôležitejších parametrov zrážania a optimálneho riadenia zrážania počas operácií.

Vyvážený systém zrážania krvi chráni telo na jednej strane pred krvácaním a stratou krvi a na druhej strane zabraňuje tvorbe krvných zrazenín. Dôsledky narušenej koagulácie sú na jednej strane zvýšená pripravenosť na krvácanie, na druhej strane sa vďaka zvýšenej koagulácii ľahšie tvoria trombózy a embólie. Na praktické meranie koagulačných parametrov by mala byť hadička primerane naplnená, pretože plniace množstvo ovplyvňuje výsledok. Najčastejšie je hranica označená šípkou. Nasledujúce hodnoty sú relevantné pre vyhodnotenie zrážania krvi pacienta:

Koagulácia: protrombínový čas (PTZ) a medzinárodný normalizovaný pomer (INR)

PTZ je tiež Quick-Value, TPZ, PZ alebo protrombínový čas [PT]. Je to laboratórny parameter z diagnostiky koagulácie a globálne kontroluje predovšetkým koagulačné faktory protrombín (II), V, VII a X; ľahšie si zapamätať ako 1572. Hodnota závisí od použitého testu, a preto sa v jednotlivých laboratóriách líši. Preto bol zavedený takzvaný „International Normalized Ratio“ (INR): Zahŕňa korekčný faktor, aby bolo možné porovnávať hodnoty INR rôznych laboratórií. INR sa používa hlavne na testovanie vonkajšieho systému zrážania krvi, konkrétne na kontrolu a sledovanie priebehu antikoagulácie s antagonistami vitamínu K (fenprokumón, warfarín). Pri hlbokej žilovej trombóze, fibrilácii predsiení alebo pľúcnej embólii je hodnota medzi 2 a 3, pri mechanickej srdcovej chlopni je to 3-4,5.

Ak sa zníži PTZ alebo zvýši INR, mal by sa urobiť prvý Lieky možno analyzovať, pretože koagulačné hodnoty sú ovplyvňované antagonistami vitamínu K (Marcoumar/Sintrom) a umožňuje vyvodiť závery o účinnosti týchto liekov. (Nové) priame perorálne antikoagulanciá ako Pradaxa, Xarelto alebo Eliquis tiež ovplyvňujú hodnoty - tu však nie je možné použiť mieru odchýlky na stanovenie účinnosti.

Hodnoty môžu byť tiež zmenené známymi alebo možno ešte neznámymi chorobami: akútnymi Ochorenie pečene Ako je akútna hepatitída alebo akútne zlyhanie pečene, rovnako ako chronické zlyhanie pečene (cirhóza pečene), môže viesť k zníženiu PTZ alebo predĺženiu INR, pretože zodpovedajúce koagulačné faktory sa už nevyrábajú v dostatočnom množstve. Na ďalšie objasnenie je vhodné stanoviť transaminázy vrátane bilirubínu a vykonať pečeňový ultrazvuk. PTZ je tiež parametrom na odhadnutie závažnosti cirhózy pečene (pozri skóre Child-Pugh).

A Nedostatok vitamínu K. Môže byť samotný alebo v kombinácii s cirhózou pečene príčinou zníženého PTZ alebo predĺženého INR. Na kontrolu je možné skúšobne podať vitamín K (napr. Konakion IV 10 mg 1-0-0 po dobu 3 dní). Pri nedostatku Vit-K možno pozorovať zvýšenie PTZ v priebehu niekoľkých dní.

Ďalšou príčinou môže byť tzv Spotreba koagulopatia (diseminovaná intravaskulárna koagulácia, DIC) byť. Okrem zníženého PTZ alebo predĺženého INR je viditeľný aj vysoký D-dimér, znížený fibrinogén a nízke krvné doštičky, ktoré sa spotrebúvajú aktiváciou koagulačnej kaskády. Vysoký D-dimér je výsledkom rozpadu fibrinogénu. Príčiny DIC môžu byť napríklad infekcia alebo zápal, pokročilé nádorové ochorenie alebo v zriedkavejších prípadoch cirhóza pečene.

Ak žiadna z vyššie uvedených príčin nepripadá do úvahy, musí sa vykonať analýza jedného faktora, aby bolo možné diagnostikovať možný vrodený nedostatok jedného alebo viacerých faktorov.

Substitúcia so zníženým PTZ

Ak má pacient počas urgentnej urgentnej operácie výrazne zníženú PTZ (v závislosti od operácie je limit zvyčajne 50%), musia sa nahradiť príslušné koagulačné faktory. K tomu sú k dispozícii roztoky na zrážanie pripravené na použitie, ktoré obsahujú faktory IX, X, II a VII (1972 (sic!)). Ďalej sa v závislosti od produktu pridáva proteín C, S, ATIII a heparín (pozor HIT!). Príklady substitučných liekov sú Beriplex, Prothromblex a Octaplex. Na zvýšenie PTZ o jednu jednotku potrebujete jednu IU na kilogram telesnej hmotnosti. Pacientovi s hmotnosťou 80 kg a 30% PTZ sa musí podať 2 400 I.U., aby sa dosiahol PTZ 60%.

Ďalšie dôležité hodnoty zrážania

Okrem PTZ a INR existujú ďalšie laboratórne hodnoty, ktoré poskytujú informácie o zrážaní krvi.

aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (PTT): APTT je skríningový test na defekty vo vnútornom koagulačnom systéme. Týka sa to koagulačných faktorov V, VIII, IX, X, XI a XII.

Fibrinogén je proteín akútnej fázy, ktorý sa počas zrážania krvi premieňa serínovou proteázou trombínom a vápnikom na fibrín. Normálna hladina fibrinogénu v plazme je 200 - 400 mg/dl. Pri koncentráciách fibrinogénu pod 100 mg/dl existuje zvýšené riziko krvácania.

Antitrombín, Stručne povedané, AT je proteín, ktorý inhibuje zrážanie krvi deaktiváciou koagulačných faktorov, hlavne trombínu a faktora Xa, ale tiež faktora IXa, Xia a XIIa. Heparín zvyšuje účinok. Normálny rozsah antitrombínu je 70 - 120%.

D-diméry sú produkty štiepenia fibrínu. Indikáciou na stanovenie D-dimérov je vylúčenie trombóz. Zvýšené D-diméry možno zistiť okrem iného v:

  • Flebotrombóza
  • Pľúcna embólia
  • DIC
  • Infarkt
  • sepsa
  • po operácii
  • Cirhóza pečene
  • Hemolyticko-uremický syndróm
  • pokročilý vek
  • tehotenstvo

Aktivita proti faktoru Xa je hemostázový test na kontrolu terapie koagulačných liekov. Pomocou neho je možné monitorovať nasledujúce lieky:

  • Nízkomolekulárny heparín (vrátane Clexane®, Mono-Embolex®)
  • Danaparoid (Orgaran®)
  • Fondaparinux (Arixtra®)
  • Rivaroxaban (Xarelto® a Apixaban (Eliquis®)

Optimálne riadenie koagulácie počas prevádzky

Pacienti užívajúci antikoagulanciá by si pred operáciou mali robiť prestávky. Tu je prehľadná tabuľka optimálneho riadenia koagulácie: