Kolagénna kolitída a lymfocytová kolitída
Termín mikroskopická kolitída sa používa na popísanie obidvoch kolitíd - lymfatické a kolagénové, tieto patologické stavy sú podozrivé u každého pacienta s hnačkou inexlicabila bez krvi. Pacienti, ktorí boli vyšetrení sigmoidoskopiou alebo kolonoskopiou na nevysvetliteľnú hnačku a ktorí majú normálne endoskopické prvky vyžaduje biopsiu na diagnostiku a vylúčenie inej formy mikroskopickej kolitídy.
Lymfocytová a kolagénna kolitída sú pomerne zriedkavé stavy, ktoré sa diagnostikujú, keď má pacient s chronickou bezkrvnou hnačkou normálne endoskopické alebo rádiografické hrubé črevo, ale biopsie hrubého čreva vykazujú zápalové zmeny. Pretože sliznica nie je ulcerovaná alebo prerušená, hnačka neobsahuje krv ani hnis.
Obidva stavy sa najčastejšie vyskytujú u ľudí starších ako 40 rokov, s najvyššou incidenciou vo veku 60 - 70 rokov, a výskyt oboch stavov stúpa s vekom. Ojedinelé prípady boli hlásené u mladej populácie vrátane detí. Medzi príznaky patrí masívna vodnatá hnačka bez krvi alebo hnisu, ktorá sa vyvíja niekoľko mesiacov až 2-3 rokov pred diagnostikovaním. Klinický obraz tiež zahŕňa kŕče v bruchu, fekálna inkontinencia, chudnutie.
Terapeutické možnosti sú empirické a sú obmedzené opakujúcou sa formou hnačky. Klinický obraz môže zlepšiť vyhýbanie sa potravinám, ktoré sú náchylné na hnačky, a liekom, ktoré môžu zhoršovať príznaky. Ak je kolitída žiaruvzdorná voči nepretržitej liečbe alebo ak pacient netoleruje účinné lieky, môže byť indikovaná kolektómia alebo ileostómia.
Chorobnosť sa obmedzuje na následky hnačky a malabsorpcie vrátane metabolických porúch, ako je hypokaliémia a dehydratácia, strata hmotnosti, únava a nedostatok vitamínov. Nepovažuje sa za život ohrozujúci stav, avšak vodnatá hnačka môže viesť k závažnej dehydratácii a poruchám elektrolytov, ktoré si vyžadujú intenzívnu resuscitáciu.
Patogenéza.
Lymfocytová a kolagénová kolitída sú pomerne zriedkavé patologické stavy, ktoré sú diagnostikované u pacienta vodnatá hnačka bez krvi alebo hnisu a s normálnym hrubým črevom na endoskopii alebo rádiografii, ale s biopsiou hrubého čreva vykazujúcou zápalové zmeny. Pretože sliznica nie je ulcerovaná alebo prerušená, hnačka neobsahuje krv ani hnis.
Medzi vlastnosti lymfocytovej kolitídy patrí lymfocytárna infiltrácia do epitelu hrubého čreva. Kolagénna kolitída má tieto vlastnosti, ale tiež má riedenie subepiteliálneho lôžka kolagénu. Predpokladá sa, že lymfocytická a kolagénna kolitída predstavuje rôzne fázy jedinečného patofyziologického procesu, pričom možnosť lymfocytovej kolitídy je predchodcom počiatočnej fázy kolagénnej kolitídy. Tieto hypotézy však neboli dokázané.
Hnačka pri kolagénnej kolitíde je spôsobená skôr zápalovým procesom než subepiteliálnou vrstvou kolagénu, hoci táto vrstva slúži ako kofaktor v úlohe difúznej bariéry. Zvýšené hladiny imunoreaktívneho prostaglandínu E2 vo vode stolice môžu prispievať k sekrečnej hnačke. Niektorí pacienti s kolagénnou kolitídou a súčasnou kolagénnou infiltráciou do dvanástnika a/alebo ilea preukázali intestinálnu dysfunkciu zníženou absorpciou D-xylózy. Niektorí pacienti s kolagénnou kolitídou majú zvýšenú sekréciu endotelového vaskulárneho rastového faktora, peptidu, ktorý spúšťa fibrózu.
Príčiny a rizikové faktory
Nie je stanovená žiadna jednoznačná etiológia, ale dôkazy to dokazujú Liečba môže u postihnutých jedincov spustiť zápalové faktory, zatiaľ čo iné môžu zhoršiť hnačku u pacientov s idiopatickou mikroskopickou kolitídou. Zatiaľ čo veľa liekov účinkuje samostatne alebo v kombinácii a môže nepriaznivo spôsobiť hnačky, Nesteroidné protizápalové lieky vykazujú výrazné zvýšenie rizika kolagénnej kolitídy. Inhibítory serotonínu - selektívne antidepresíva ako skupina zvyšujú riziko kolagénnej kolitídy a v tejto triede samotný sertralín významne zvyšuje riziko lymfocytovej kolitídy. Medzi ďalšie lieky, o ktorých sa uvádza, že majú predispozíciu, patria: ranitidín, karbamazepín, tiklopidín a flutamid.
Početné kazuistiky popisujú pacientov s už existujúcimi autoimunitnými poruchami ako takými celiakia a reumatoidná artritída, ktoré sú diagnostikované sekundárne po lymfocytovej kolitíde. Pacienti s diagnostikovanou lymfocytovou kolitídou tiež majú uveitída, idiopatická pľúcna fibróza, juvenilný diabetes, perniciózna anémia, autoimunitné ochorenie štítnej žľazy, idiopatická trombocytopenická purpura. Zhoda medzi celiakiou a lymfocytovou kolitídou zvyšuje možnosť, že za kolitídu je zodpovedný ľahký prostriedok, avšak odstránenie lepku z potravy je pri liečbe kolitídy neúčinné.
Lymfocytová kolitída bola diagnostikovaná u pacientov, u ktorých zlyhala antibiotická liečba hnačky spojenej s Campylobacter jejuni. Infekcia by teoreticky stimulovala autoimunitnú odpoveď, ktorá by spôsobila lymfocytovú kolitídu.
Zatiaľ čo v čase diagnózy aktívne fajčilo iba 14% pacientov s lymfocytovou kolitídou, 23% boli chronickí fajčiari, čo naznačuje, že fajčenie môže byť ochrannou látkou pred vznikom lymfocytovej kolitídy. Nadmerná tvorba oxidu dusnatého syntetázou môže spôsobiť cytotoxicitu. U pacientov s kolagénnou kolitídou sa zistili zvýšené hladiny oxidu dusnatého.
Ukázalo sa, že hnačka spojená s kolagénnou kolitídou je spôsobená zníženou absorpciou sodíka a chlóru, zhrubnutej vrstvy kolagénu, ktorá slúži ako difúzna vrstva.
príznaky a symptómy
Oba patologické stavy sa pozorujú najmä u ľudí nad 40 rokov, s najvyššou incidenciou medzi šiestou a siedmou dekádou života, a výskyt oboch stavov stúpa s vekom. Ojedinelé prípady boli opísané aj u mladých ľudí.
Klinický obraz zahŕňa nekrvavá hnačka, vysoký objem, dokonca až 1 500 ml tekutín denne. Príznaky sa môžu vyskytnúť niekoľko mesiacov alebo 2 - 3 roky pred diagnostikovaním. Polovica pacientov s mikroskopickou kolitídou spĺňa kritériá pre hnačku pri syndróme dráždivého čreva podľa Ríma, Ríma II a Manninga a je im diagnostikovaná nesprávna diagnóza až do biopsie hrubého čreva.
Stretávajú sa zriedka brušné kŕče, fekálna inkontinencia a chudnutie, aj keď chudnutie možno pozorovať u 40% pacientov s kolagénnou kolitídou. Inkontinencia bude pravdepodobne odrazom staroby u postihnutých pacientov. Problém je vyriešený, ak je liečený antidiaroikami. U ťažko postihnutých pacientov sa môžu prejaviť príznaky dehydratácia, podvýživa a chudnutie.
Diagnostické
Laboratórne štúdie
Zobrazovacie štúdie.
Rádiografia brušnej dutiny, klystíry bária a snímky počítačovej tomografie vykazuje normálnu sliznicu hrubého čreva.
Biopsia hrubého čreva získané sigmoidoskopiou a kolonoskopiou sú potrebné na diagnostiku kolagénnej a lymfocytovej kolitídy. Biopsia by sa mala odobrať z rektosigmoidu a pravej časti hrubého čreva. U postihnutých jedincov sa sliznica javí endoskopicky normálna alebo sa pozoruje edém sliznice. Nemá vlastnosti zápalového ochorenia čriev, ako je drobivosť, ulcerácia a pseudopolypy. Väčšina pacientov má podobné stupne histologických abnormalít v pravej a ľavej časti hrubého čreva.
Asi 95% pacientov s mikroskopickou kolitídou bude mať diagnostické rektopsigmoidné alebo zostupné biopsie hrubého čreva, ale ak sú biopsie ľavého hrubého čreva nediagnostikované u pacienta, ktorého klinické podozrenie zostáva vysoké, diagnózu môže potvrdiť celková kolonoskopia pre biopsiu pravého hrubého čreva.
Povrchový epitel vykazuje chronický zápalový infiltrát s plazmatickými bunkami, lymfocytmi a eozinofilmi vo vlastnej vrstve. Intraepiteliálna lymfocytóza s viac ako 20 lymfocytmi na 100 epiteliálnych buniek je pri diagnostike lymfocytovej kolitídy patognomická, aj keď u niektorých pacientov možno nájsť menší počet. Zničenie epitelu sa demonštruje nadúvaním buniek a obnaženým epitelom.
Odlišná diagnóza je spôsobená nasledujúcimi chorobami: celiakia, Crohnova choroba, giardiáza, hypertyreóza, zápalové ochorenie čriev, ulcerózna kolitída, syndróm dráždivého čreva, infekčná kolitída, ischemická kolitída, preháňadlo.
Liečba
Lekárska terapia.
Liečba by sa mala začať s najtoxickejším liečebným režimom, pričom silné lieky sa používajú iba v prípade, že terapia umieraním zlyhá. Zvyčajne trvá mesiac, kým sa vyhlási konkrétna neúčinná terapia.
Možný terapeutický algoritmus obsahuje: prvá línia loperamid alebo difoxylovaný/atropín. V lV druhom sa podáva subsalicylovaný bizmut, mesalamín alebo cholestyramín. V treťom riadku ak pacient ešte nereaguje na liečbu, ktorú môže predpísať budenosid alebo prednison na dva mesiace. Dlhodobá liečba budenosidom môže byť prospešná a aj keď sa vyskytnú vedľajšie účinky, potlačenie nadobličiek je minimálne. U niektorých pacientov môže byť potrebná dlhodobá liečba prednizónom, ale recidíva je častá po ukončení liečby. Štvrtý riadok je určený refraktérnym pacientom, ktorým sa podáva azatioprín alebo 6-merkaptopurín, odpoveď je však zrejmá niekoľko mesiacov. Pacienti, ktorí reagujú na liečbu, ale majú recidívy, budú reagovať na rovnaké predtým účinné lieky.
Chirurgická terapia.
prognóza.
Asi u 20% pacientov môže dôjsť k spontánnej remisii bez špecifickej liečby. U viac ako polovice pacientov liečených na lymfocytovú kolitídu došlo k ústupu príznakov po 6 mesiacoch liečby, zatiaľ čo iba u 15% pacientov sa vyskytli významné pretrvávajúce príznaky. U niektorých pacientov môže hnačka pretrvávať niekoľko rokov, avšak u viac ako 80% z nich sa dá očakávať, že príznaky ustúpia do 3 rokov.
Zriedkavé prípady silnej hnačky boli smrteľné. Predpokladá sa, že tieto prípady sú dôsledkom epiteliálnej membrány a priepustnosti zmenenej sliznice. Zdá sa, že mikroskopická kolitída nezvyšuje riziko rakoviny hrubého čreva.