Komorbidity počas tehotenstva

Liečba chorôb vznikajúcich v tehotenstve

Bolz, Michael; Kцrber, Sabine; Reimer, Toralf; Buchmann, Johannes; Schober, Hans-Christof; Briese, Volker

komorbidity

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

Pozadie: Pri starostlivosti o tehotné ženy existujú nejasnosti v liečbe chorôb, ktoré nesúvisia s tehotenstvom.

Metóda: Pokiaľ ide o normy v diagnostike a liečbe piatich komorbidít, astmy, migrény, hypotyreózy, hypertyreózy a varikózy, bolo v databáze PubMed vykonané zodpovedajúce vyhľadávanie v databáze a príslušné národné a medzinárodné smernice odborných spoločností (Nemecká spoločnosť pre gynekológiu a pôrodníctvo, Americký kongres pôrodníkov a gynekológov a Kráľovská akadémia pôrodníkov a gynekológov) na obdobie rokov 2007 - 2016.

Výsledky: Počas tehotenstva sú potrebné jednoduché a účinné diagnostické opatrenia. Výber liekov je obmedzený. Často nie je podozrenie na embryotoxické a teratogénne účinky, ale dôkazov je málo.

Záver: Počas tehotenstva je potrebné dodržiavať osobitosti priebehu ochorenia a možné vedľajšie účinky lieku na plod, aby sa zabránilo závažným komplikáciám pre matku a dieťa.

Ochorenia, ktoré nie sú spojené s tehotenstvom, sú dôležitým aspektom v (interdisciplinárnej) starostlivosti o tehotné ženy, napriek tomu často panujú nejasnosti, pokiaľ ide o povolené diagnostické alebo terapeutické následky, ako aj možné embryotoxické alebo teratogénne vedľajšie účinky liekov. Nasledujúci článok poskytuje prehľad piatich dôležitých a bežných materských komorbidít. Príznaky súvisiace s tehotenstvom, z ktorých niektoré majú vyššiu prevalenciu (napríklad zvracanie/hyperemesis gravidarum, pálenie záhy/refluxná choroba) nie sú zahrnuté v tomto prehľade.

Čitateľ by mal po prečítaní článku

  • získať prehľad o liečbe bronchiálnej astmy, hypo- a hypertyreózy, migrény a varikóz v tehotenstve a
  • vedieť pomenovať štandardy v liečbe príslušnej choroby.

Bronchiálna astma je najbežnejším chronickým ochorením pľúc počas tehotenstva. Prevalencia sa uvádza ako 4–8% (1). Dá sa predpokladať, že ochorenie zostane stabilné u jednej tretiny tehotných žien, zatiaľ čo u ostatných tehotných žien možno očakávať zlepšenie alebo zhoršenie u každej tretiny („pravidlo jednej tretiny“). Vírusové infekcie horných dýchacích ciest, zlyhanie v užívaní inhalačných kortikosteroidov a aktívne fajčenie sa považujú za rizikové faktory možnej exacerbácie (2).

Časté bakteriálne superinfekcie sú indikáciou pre liečbu antibiotikami (prehľad používania antibiotík v gravidite v [e1]).

Nedostatočne kontrolovaná astma, ktorá existuje už pred tehotenstvom, je dôležitým rizikovým faktorom pre vývoj preeklampsie počas tehotenstva. V porovnaní s tehotnými ženami bez astmy je relatívne riziko (RR) dané ako 1,54. Existujú súvislosti aj s ďalšími tehotenskými komplikáciami. Týka sa to vnútromaternicového obmedzenia rastu (RR: 1,46) a príliš malej veľkosti tela plodu vo vzťahu ku gestačnému veku („malé pre gestačný vek“ [SGA], [RR: 1,22]), nedonosenej (RR: 1, 41) a vrodené malformácie (RR: 1,11) [e2 - e5]. Uvedené riziká však neoprávňujú vzdanie sa tehotenstva.

Pre Nemecko v súčasnosti neexistujú žiadne platné pokyny týkajúce sa liečby astmy počas tehotenstva. Platnosť Národného usmernenia o zdravotnej starostlivosti (NVL) pre astmu (s kapitolou o tehotenstve) uplynula 31. decembra 2014; zverejnenie aktualizácie je plánované na rok 2018. Odporúča sa usmernenie Globálna iniciatíva pre astmu (GINA), hoci je k dispozícii nemecký vreckový sprievodca (od roku 2016).

Špeciálne vlastnosti pre tehotné ženy s astmou

U gravidných žien trpiacich astmou je počas tehotenstva nevyhnutná optimálna kontrola astmy. V liečbe, ktorá existovala pred tehotenstvom, by sa malo pokračovať a je potrebné okamžite liečiť akútne a významné zhoršenie klinického obrazu. Aby sa zabránilo možnému náhlemu zhoršeniu astmy, musia sa tiež dodržiavať odporúčania Stáleho výboru pre očkovanie proti chrípke od 1. trimestra. Pri dlhodobej liečbe tehotnej ženy by mal ošetrujúci lekár pravidelne kontrolovať potrebu liekov, kontrolovať dodržiavanie predpísaných liekov a v prípade potreby absolvovať školenie o astme. S akýmikoľvek komorbiditami (napríklad nádcha alebo refluxná choroba) sa má zaobchádzať primerane. Malo by sa zabrániť oneskoreniu v diagnostike a terapii. Ak dôjde k zneužívaniu nikotínu, mal by byť pacient motivovaný prestať fajčiť. Pri sledovaní tehotnej ženy sa musí navyše vykonať mesačný test funkcie pľúc. Začiatok desenzibilizácie je počas tehotenstva kontraindikovaný (3).

Cochranova analýza z roku 2014 hodnotila osem randomizovaných intervenčných štúdií (n = 1 181) na liečbu astmy počas tehotenstva (4). Definitívne závery neboli možné, pretože súčasné režimy liečby neboli brané do úvahy alebo bola štatistická významnosť pre analýzu koncových bodov perinatálneho stavu príliš nízka. Zaujímavé sú však dva prístupy, ktoré sa v štúdiách skúmali. V prvom prístupe sa merala frakcia vydychovaného oxidu dusnatého (FeNO), aby sa predpovedalo možné náhle zhoršenie astmy (e6). Vedľajším účinkom tohto merania je, že je možné skontrolovať aj požadovanú dávku steroidov a adherenciu pacienta. Na test sa však nevzťahuje katalóg dávok väčšiny zákonných zdravotných poistení. Druhým prístupom, ktorý je uvedený v publikáciách, bola zlepšená kontrola ochorenia prostredníctvom interdisciplinárneho poradenstva v kontexte štúdie MAMMA (e7). Poradenstvo sa koordinovalo najmä prostredníctvom lekární. Praktické odporúčania však nemožno odvodiť z dôvodu malého počtu prípadov v štúdii (n = 29 na rameno).

Dýchavičnosť a nočný kašeľ sú hlavnými príznakmi bronchiálnej astmy. Paraklinicky možno počuť auskultačné príznaky prekážky (sipot, pískanie, hučanie). Klinické a paraklinické príznaky obštrukcie dýchacích ciest sú čiastočne alebo úplne reverzibilné po inhalácii β2-sympatomimetík. Astma je obvykle spojená s ťažkou neznášanlivosťou beta-blokátorov. V terapeutickej situácii sa nerozlišuje medzi tehotnými a netehotnými ženami.

Akútny astmatický záchvat u tehotnej ženy je vždy indikáciou pre stacionárnu liečbu a sledovanie pacienta. Farmakoterapia sa musí eskalovať alebo deeskalovať podľa závažnosti astmatického záchvatu a klinickej odpovede (tabuľka 1). Okamžite by sa malo zahájiť ďalšie ošetrenie kyslíkom. Cieľom terapie by malo byť nasýtenie O2 viac ako 95%.

Riziko malformácií plodu, prelampsie, predčasného pôrodu alebo spomalenia vnútromaternicového rastu sa nezvyšuje použitím inhalačných kortikosteroidov, teofylínu a krátkodobo pôsobiacich β2-mimetík (napr. Salbutamolu) (6). Z tohto hľadiska nie je potrebná úprava dávky, ak sa podáva počas tehotenstva.

Perorálne glukokortikoidy používané v prvom trimestri zvýšili riziko vzniku rázštepu pery alebo podnebia plodu (0,3% oproti 0,1%) (2). Systémovo aplikované glukokortikoidy zvyšovali diabetogénne riziko. Glukokortikoidy sú napriek tomu nepostrádateľné pri ťažkej astme a súvisiacich život ohrozujúcich situáciách.

Inhalačné kortikosteroidy sú základným kameňom liečby pretrvávajúcej astmy. Je bezpečné ho používať počas tehotenstva; väčšina údajov je k dispozícii o budenoside (7). Údajová situácia je v súčasnosti riedka pre kombináciu s dlhodobo pôsobiacimi β2 agonistami (formoterol) (e8). Ako alternatíva sa čoraz viac používajú inhalačné anticholinergiká (napr. Tiotropiumbromid). Mali by existovať prísne indikácie pre tehotenstvo, pretože stále neexistujú platné údaje.

V odporúčanej dávke je teofylín počas tehotenstva bezpečný. Pri liečbe astmy však zohráva iba vedľajšiu úlohu (pozor: najslabší bronchodilatačný liek, najvyšší potenciál vedľajších účinkov, stanovenie sérovej hladiny). Antihistaminiká H1 sa môžu bezpečne používať počas tehotenstva (e9). Ako protizápalová látka je antagonista leukotriénových receptorov montelukast alternatívou k inhalačným kortikosteroidom. V súčasnosti sa odporúča pokračovať v úspešnej liečbe montekulastom počas tehotenstva. Neodporúča sa však zahájiť túto liečbu, ak ste tehotná (1).

Nové biologické látky sa čoraz viac používajú ako ďalšie terapeutické činidlá pri liečbe ťažkej bronchiálnej astmy (úroveň 5 súčasných pokynov GINA). Monoklonálna protilátka omalizumab viaže voľný ľudský IgE v krvi a používa sa na liečbu ťažkej alergickej astmy. U 191 tehotných žien nedošlo k zvýšenému výskytu malformácií alebo spomaleniu vnútromaternicového rastu po perikoncepčnom podaní alebo aplikácii počas tehotenstva (e10). Protilátky mepolizumab a reslizumab sú novou možnosťou liečby ťažkej eozinofilnej astmy. Obe účinné látky sa viažu na cytokín interleukín-5. O použití v gravidite však nie sú k dispozícii dostatočné klinické údaje.

Preferovaným spôsobom podania je spontánny pôrod. Astmatický záchvat počas pôrodu v dôsledku uvoľňovania endogénneho kortizolu je veľmi zriedkavý (5).

Zvláštnosti počas pôrodu

Pokračovanie v liečbe, podávanie krátkodobo pôsobiacich agonistov β2 s kortikosteroidmi alebo bez nich, musí prebiehať aj počas pôrodu. Intravenózna substitúcia tekutín má zmysel. Epidurálna anestézia umožňuje optimálnu liečbu bolesti a môže prispieť k zníženiu bronchospazmu. Ak je to potrebné, musí sa vyhodnotiť funkcia pľúc a nasýtenie kyslíkom. Aby sa zabránilo akútnej nedostatočnosti nadobličiek počas pôrodu, musí sa podať stresová dávka glukokortikoidu (20 mg metylprednizolónu každých 8 hodín počas 1–2 dní), najmä ak sa posledných pár mesiacov pravidelne užívajú systémovo aktívne glukokortikoidy (8).

Ak je potrebné vyvolať pôrod, je potrebné vyhnúť sa použitiu bronchokonstrikčných liekov (napríklad prostaglandické podávanie v prípade popôrodného krvácania). V Nemecku neexistuje schválenie pre prostaglandín F2α. Je možné použitie prostaglandínu E2 alebo E1. Neexistujú žiadne kontraindikácie pre použitie fenoterolu alebo oxytocínu počas pôrodu (3).

Klinické skúsenosti ukazujú, že závažnosť astmy po narodení dosahuje závažnosť pred otehotnením do 3 mesiacov (e11). Väčšina liekov na astmu je počas dojčenia bezpečná. Ak sa teofylín a antihistaminiká používajú u dojčených novorodencov, pozoruje sa ospalosť a podráždenie.

Pre migrény sú charakteristické opakujúce sa záchvaty bolesti hlavy, často pulzujúce, prevažne na jednej strane a s rôznou intenzitou. Pridružené príznaky sú nevoľnosť, vracanie, fotofóbia a fonofóbia, ako aj zhoršenie celkového blaha. Pri celoživotnej prevalencii okolo 14% sú postihnuté viac ženy ako muži; najvyšší výskyt je vo veku od 35 do 45 rokov (e12, e13). Migrenózny záchvat trvajúci viac ako 72 hodín sa označuje ako status migraenosus (e14). Aura sa vyskytuje asi u 15% pacientov.

Pokiaľ ide o diferenciálnu diagnostiku, v gravidite je potrebné zvážiť preeklampsiu (hypertenzia vyvolaná tehotenstvom a proteinúria) a eklampsiu (záchvat súvisiaci s tehotenstvom). Frekvencia a intenzita bolestí hlavy zvyčajne klesá počas tehotenstva (9). Ak sa migréna prejaví prvýkrát počas tehotenstva (migréna spojená s tehotenstvom), existuje zvýšené riziko mozgového a myokardiálneho infarktu u tehotnej ženy (10, 11). Títo pacienti by mali byť požiadaní o radu na neurologické oddelenie (12).

Počas tehotenstva sa na liečbu migrény uprednostňujú iné ako liekové metódy. Multimodálne prístupy sa v tehotenstve používajú aj na profylaxiu a liečbu migrény. Bude to napríklad vyhýbanie sa spúšťacím faktorom, učenie relaxačných techník, využívanie manuálnych terapeutických aplikácií a akupunktúry (13, 14). V profylaxii liekov s betablokátormi je možné v prípade potreby pokračovať aj počas tehotenstva. Existujú dobré dôkazy o podaní metoprololu (spočiatku 50 mg/deň, udržiavacia dávka 100 - 150 [200] mg/deň). Existujú tiež dobré dôkazy pre propranolol (spočiatku 40 mg/deň, udržiavacia dávka 120 - 160 mg/deň) a bisoprolol (5 mg/deň).

Počas liečby betablokátormi sa musí sledovať možný vývoj vnútromaternicových porúch rastu. Novorodenec by mal byť 24 hodín po narodení sledovaný kvôli možnému výskytu novorodeneckej bradykardie.

Ďalšie možnosti farmakologickej terapie na profylaxiu možných záchvatov migrény sú podávanie analgetík, horčíka a nesteroidných protizápalových liekov. Mali by sa podávať iba do maximálneho počtu 32 týždňov tehotenstva, pretože inak existuje riziko predčasného uzavretia kanálika botalus u plodu. Existuje len málo dôkazov o profylaxii možných migrénových záchvatov podávaním kyseliny acetylsalicylovej (100 mg/deň). Je to tiež použitie mimo označenia. Existuje tiež málo dôkazov o príjme horčíka (2 300 mg/deň).

Kvôli vyššej miere malformácií musia byť pred počatím (15, e12 - e16) kriticky vyšetrené indikácie antikonvulzív, ako sú topiramát a kyselina valproová.

Na zmiernenie akútnych migrénových záchvatov sa 80% pacientov často uchyľuje k analgetikám bez predpisu bez konzultácie s lekárom. Paracetamol (1 000 mg/deň, maximálne 3 g/deň počas 10 - 14 dní) je prvou voľbou na zmiernenie akútnych migrénových záchvatov počas tehotenstva ako analgetikum bez predpisu. Predchádzajúce údaje vylučujú teratogenitu paracetamolu. V literatúre existujú náznaky asociácií s bronchiálnou astmou po užití paracetamolu počas tehotenstva (e17, e18). Druhou líniou liekov na predpis, ktoré nie sú viazané na lekársky predpis, pri liečbe akútnych záchvatov migrény sú ibuprofén a kyselina acetylsalicylová. Ibuprofén sa má podávať v jednej dávke 200 - 600 mg. Maximálna denná dávka 1 200 mg/deň by sa však nemala prekročiť. Ibuprofen sa nemá užívať v 3. trimestri kvôli náchylnosti plodov na krvácanie a možnej predčasnej oklúzii ductus Botalli.

Pre triptány, ktoré sú prostriedkami prvej voľby mimo tehotenstva, neexistuje schválenie počas tehotenstva, a to napriek chýbajúcim dôkazom o malformáciách. Pre sumatriptan existuje veľký register tehotenstiev, ktorý neuvádza zvýšenú mieru komplikácií v prvom trimestri (16). Preto je sumatriptan látkou tretej voľby, najmä pri akútnych migrénových záchvatoch (50 - 100 mg p. O. ako jedna dávka).

Migrény samy o sebe nie sú indikáciou na pôrod ani na cisársky rez.

Hormóny štítnej žľazy zabezpečujú zvýšenú potrebu energie počas tehotenstva. Sú mimoriadne dôležité pre rast plodu a vývoj organizmu. Absolútny nedostatok hormónov štítnej žľazy počas tehotenstva vedie ku klinickému obrazu kretinizmu (17). Stredný nedostatok jódu sa nachádza u takmer 50% tehotných žien. Vyvarovanie sa nedostatku jódu (denná suplementácia 100–150 µg jodidu) kompenzuje zvýšenú potrebu štítnej žľazy zabezpečiť syntézu hormónov štítnej žľazy (zvýšená potreba 25–50%) a vyhnúť sa strume a hypotyreóze.

Pri latentnej aj zjavnej hypotyreóze je zvýšené riziko potratov (16,7%), vnútromaternicového obmedzenia rastu, predčasných pôrodov (pomer šancí [OR] 1,19) a vnútromaternicového úmrtia plodu (0,65%) (18, e19, e20). Porušenie neurokognitívneho vývoja dieťaťa sa považuje za nenapraviteľné (19). (Nezistená) hypotyreóza môže zvýšiť riziko sterility.

Neliečená hypertyreóza u matky je sprevádzaná rizikami pre embryonálny/fetálny vývoj, ako je prelampsia, tyreotoxická kríza, vyššia miera potratov (17,2%), vnútromaternicové obmedzenie rastu, predčasný pôrod (RR 1,24) a vnútromaternicová smrť plodu (0,82%) (e19) e20). Potrebná tyreostatická liečba matkami uprednostňuje fetálnu hypotyreózu (18).

Hormóny štítnej žľazy sú uvoľňované TSH (hormón stimulujúci štítnu žľazu) a sú spojené s globulínom viažucim tyroxín (TBG), tyroxínom viažucim prealbumínom (TBPA) a albumínom v krvi. Biologicky účinné sú iba voľné, t. J. Neviazané hormóny štítnej žľazy, pričom pomer voľného a viazaného hormónu štítnej žľazy je 1: 1 000 (graf, tabuľka 2).