Kontroverzie v estetickej medicíne - 4

Iľja L. Kruglikov
Kontroverzie v estetickej medicíne - 4. Záhada celulitídy

KONTROLA V ESTETICKEJ MEDICÍNE: 4. ENIGMA Z CELULULITU

Kľúčové slová

Kľúčové slová

Zhrnutie

Hlavné polemiky o celulitíde možno vyriešiť za predpokladu, že sa tento stav objaví iba v hypertrofickom tukovom tkanive a súvisí so špecifickými znakmi tohto tkaniva - jeho fibrilárnej a pericelulárnej fibrózy. Táto fibróza môže spôsobiť anizotropické napätie v tkanive a spôsobiť nerovnomernú moduláciu povrchu kože. Podľa tejto patofyziológie nie je možné optimálnu liečebnú stratégiu proti celulitíde realizovať v jednom liečebnom kroku a vyžaduje konkrétny liečebný plán.

medicíne

Zhrnutie

Hlavné polemiky o celulitíde by sa dali ľahko vyriešiť za predpokladu, že sa tento jav môže vyskytnúť iba v hypertrofickom tukovom tkanive a je spojený so špecifickými vlastnosťami tohto tkaniva, ako je fibrilárna a pericelulárna fibróza. Takáto fibróza produkuje anizotropné napätie v tukovom tkanive, ktoré môže spôsobiť nerovnomernú moduláciu povrchu kože. Podľa tejto patofyziológie nemožno optimálnu stratégiu liečby celulitídy implementovať v jednom liečebnom kroku a mala by pozostávať zo špeciálnych liečebných procesov.

ÚVOD

Celulitída je kozmetický problém, o ktorom je známe, že postihuje viac ako 85% žien vo veku nad 20 rokov a je najbežnejší na dolných končatinách, gluteo-femorálnej oblasti a bruchu. Možnosti liečby zostávajú veľmi obmedzené a úspešnosť liečby je zvyčajne relatívne krátka. V zásade to súvisí so skutočnosťou, že patofyziológia celulitídy stále zostáva nevysvetlená, hoci v posledných rokoch bolo publikovaných niekoľko článkov na túto tému. Vďaka rôznym teóriám dostala celulitída veľa a niekedy protichodných názvov, ktoré by mali odrážať jej patofyziológiu, vrátane nodulárnej liposklerózy, edematóznej panniculopatie, fibrosklerotickej panniculopatie, gynoidnej lipodystrofie, dermatomyoliposklerózy atď. Úloha spojivového tkaniva zostáva veľmi mätúca.

Ďalšie príspevky Kontroverzie v estetickej medicíne:

  • 5. Kontúrovanie tela - jednotná rozmanitosť>
  • 3. Neokolagenéza: „Nekonečný príbeh“>
  • 2. Simplex sigillum veri fotoepilácie>
  • 1. Do akej miery sú správne základy? >

Na jednej strane v súčasnosti nie je takmer nijakých pochýb o tom, že kolagén hrá dôležitú úlohu v patofyziológii celulitídy; na druhej strane je táto rola označovaná za úplne kontroverznú. Niektoré teórie predpokladajú, že kolagénové štruktúry v tukovom tkanive sú oslabené zvýšenou aktivitou matrixových metaloproteináz (MMP), ktoré sú zodpovedné za odbúravanie kolagénu, a preto už nemôžu odolávať tlaku trabekúl (tukových kompartmentov).

Záverom by mohla byť dôsledná inhibícia rozpadu kolagénu MMP, a teda posilnenie kolagénovej siete. Ďalšie teórie predpokladajú, že septa sú viac vyvinuté v celulitíde, pretože medzi ich hlavné úlohy patrí zbalenie adipocytov a poskytnutie štrukturálnej podpory pokožke. S pribúdajúcim vekom sa prepážky čoraz viac fibrózujú a zvyšuje sa napätie na pokožke, čo by malo viesť k typickým kompartmentovým štruktúram celulitídy na pokožke. Logickým dôsledkom takýchto teórií by mal byť cielený rozpad fibrózovaných štruktúr spojivového tkaniva, ktorý by sa dal dosiahnuť stimuláciou MMP, teda presným opakom teórií posilňujúcich kolagén.

Na vypracovanie vedecky podloženej a účinnej stratégie liečby je nevyhnutná presvedčivá patofyziológia celulitídy [1]. Takáto teória musí byť schopná odpovedať okrem iného na tieto základné otázky:

  • Prečo sú celulitída u žien najčastejšie postihnuté gluteo-femorálne a brušné oblasti?
  • Prečo existujú rôzne štádia celulitídy, ktoré v závažných prípadoch môžu viesť k zápalovému ochoreniu (panikulitída)?
  • Prečo celulitída reaguje viac-menej na rôzne typy liečby, ako je teplo, vákuová masáž, elastokompresia, ultrazvuk, vysokofrekvenčný prúd, svetlo atď.? Čo je nešpecifické vo všetkých týchto metódach?
  • Prečo sú výsledky liečby krátkodobé a prečo sa pri pokrokových liečebných postupoch niekedy vyvinie rezistencia na liečbu?
  • Prečo existujú výrazné etnické rozdiely v miere celulitídy medzi ázijsko-indickou skupinou a belošskými?

Tento článok popisuje novú patofyziológiu celulitídy, ktorá dokáže odpovedať na vyššie uvedené otázky.

FIBRÓZA ADATÍVNEHO TKANIVA

Dva dôležité objavy, ktoré sa dosiahli v posledných rokoch, ukazujú, že úloha kolagénu v tukovom tkanive bola dôkladne podhodnotená:

  1. Extracelulárna matrica (ECM) v tukovom tkanive zmení svoju štruktúru z fibrilárnej na laminárnu, akonáhle adipocyty vstúpia do rastovej fázy v dôsledku akumulácie triglyceridov [2]. Nielenže sa vytvárajú nové štruktúry, ale dochádza aj k posunu vo vážení rôznych druhov kolagénu v celej sieti kolagénu;
  2. V hypertrofickom tukovom tkanive vzniká „obezita fibróza“, ktorá by mala byť známkou metabolických zmien v adipocytoch [3,4].

Fibróza je novoobjaveným špecifickým znakom hypertrofického tukového tkaniva [4], ktorý môže hrať dôležitú úlohu nielen pri obezite, ale aj pri celulitíde. Histologický vzhľad fibrózy sa môže líšiť u rôznych typov tukového tkaniva, čo je tiež dôsledkom váženia rôznych druhov kolagénu. Najdôležitejšie typy kolagénu v tukovom tkanive sú I, III, IV, V a VI. Tieto kolagény majú rôzne štruktúry: Kolagény I, III a V patria do fibrilárneho typu, IV - do sieťotvorného typu a VI do mikrofibrilárneho (perlovitého) typu. Všetky tieto kolagény sa podieľajú na fibróze tukového tkaniva.

Kolagénové vlákna v hypertrofickom podkožnom tukovom tkanive sú hojné a makroskopicky sa organizujú do hrubých kolagénových zväzkov [3]. Tieto fibrilárne štruktúry, ktoré údajne pozostávajú hlavne z kolagénu typu I a III, prenikajú do tukového tkaniva rôznymi smermi a zužujú ho. Histologicky sa môže takáto fibróza zväčšiť natoľko, že sa nakoniec v tkanive vyvinú dokonca ostrovčekové štruktúry. Čím väčšie sú tieto štruktúry, tým väčšie napätie by mali v tukovom tkanive vytvárať. Takáto fibróza obezity môže byť považovaná za lokálne zjazvenie tukového tkaniva, pričom histologické štruktúry vo fibróze obezity a v zjazvenom tkanive môžu byť odlišné. Určitá podobnosť medzi zjazveným tkanivom a fibróznym tukovým tkanivom nastoľuje otázku, či je možné pre celulitídu a jazvy použiť podobné liečebné metódy (napr. Kolagenázy, elastokompresie atď.). Táto možnosť je analyzovaná ďalej v tomto článku.

Ďalšiu úlohu v tukovom tkanive majú kolagén typu IV (bazálna membrána okolo adipocytov, tzv. Bazálna vrstva) a VI (mikrofibrily EZM). Oba tieto kolagény patria k nefibrilárnym typom kolagénu a môžu sa navzájom viazať v sieti [2]. Kolagén VI je obzvlášť hojný v rôznych druhoch tukového tkaniva; jeho obsah významne rastie so zvyšujúcim sa BMI [5, 6] a má tiež vlastnosť silnej väzby hyaluronanu na seba [7].

Kolagény IV a VI spoločne vytvárajú štruktúry, ktoré obklopujú adipocyty a mikroskopicky vytvárajú typ pericelulárnej fibrózy. Fibrilárne štruktúry sa v klasickom popise často označujú ako septa a sú zodpovedné hlavne za výskyt celulitídy. Proti tejto interpretácii však hovoria niektoré dôležité body.

Na jednej strane je vzdialenosť medzi priehradkami v normálnom tukovom tkanive približne 1 mm, a preto je oveľa menšia ako vzdialenosť medzi typickými preliačinami na povrchu kože. Na druhej strane je lomová húževnatosť priehradiek okolo 40 mJ/m2 a je tak významne nižšia ako zodpovedajúca hodnota pre pericelulárnu fibrózu, ktorá je okolo 1,8 kJ/m2 [8, 9]. Inými slovami, mechanické vlastnosti tukového tkaniva a predovšetkým jeho vnútorná stabilita závisia od pericelulárnej fibrózy. Po tretie, z mechanického hľadiska sa tukové tkanivo správa ako antitixotropný materiál; tj. dlhodobé pôsobenie mechanických síl vedie skôr k tvrdnutiu ako k mäknutiu tkaniva [10].

Tento jav nevyplýva z fyzikálnych vlastností triglyceridov, ale z mechanicky podporujúcej pericelulárnej fibrózy tukového tkaniva. Celá vec naznačuje, že pri analýze mechanických vlastností a síl v tukovom tkanive sa musí pozornosť zamerať z fibrilárnej na pericelulárnu fibrózu.

Aj keď je celkový fibrózovaný objem v podkožnom tukovom tkanive podobný u ľudí s normálnym a zvýšeným BMI [3], pericelulárna fibróza sa významne zvyšuje so zvyšujúcim sa BMI, čo zdôrazňuje jej osobitnú úlohu v rôznych patologických vývojoch v tukovom tkanive.

Ak pericelulárna fibróza hrá dôležitú úlohu aj v patofyziológii celulitídy, môže takéto zvýšenie vysvetliť, prečo je u ľudí s nadváhou vyššia pravdepodobnosť vzniku prejavov celulitídy ako u ľudí s normálnym BMI. Prekvapivo sa zistilo, že v tukovom tkanive knockoutovaných myší sa vyvíjajú oveľa väčšie adipocyty, ktoré nemôžu produkovať kolagén VI, ale súčasne také myši vykazujú výrazne lepšie metabolické vlastnosti v tukovom tkanive [4]. To je celkom neočakávané, pretože až doteraz sa verilo, že metabolické zhoršenie v tukovom tkanive musí súvisieť s väčšími ako s menšími adipocytmi. Vizualizácia adipocytov u normálnych a knockoutovaných myší však ukázala, že nielen adipocyty sa zväčšujú bez prítomnosti kolagénu VI. Prostredie extracelulárnych adipocytov sa tiež stalo v takom tkanive výrazne menej reštriktívne a tkanivo ako celok nebolo vystavené toľko mechanickému namáhaniu. Posledná menovaná je v súčasnosti čoraz viac spájaná s chronickým zápalom a neskoršou intoleranciou inzulínu pri výskume tukov.

Jedno z možných vysvetlení tohto javu je nasledujúce. Postupná akumulácia triglyceridov v adipocytoch vedie k zvýšeniu vnútorného tlaku na ich bunkové membrány, ktorý pri prekročení hodnôt tolerancie môže viesť k prasknutiu membrány, a tým k smrti bunky apoptózou. S nárastom hypertrofie adipocytov sa tieto sily zvyšujú. Jediným spôsobom, ako čeliť tomuto javu, je vytvoriť rigidné extracelulárne prostredie, ktoré sa stáva čoraz rigidnejším, ako postupuje hypertrofia, a tak pôsobí proti vnútornému tlaku na membrány adipocytov. To je možné, ak koncentrácia kolagénu v tukovom tkanive kontinuálne rastie s progresiou hypertrofie. Takýto vývoj obmedzuje ďalšiu expanziu adipocytov, ale súčasne vedie k miestnemu rozvoju väčších mechanických síl. Tento jav údajne v tukovom tkanive bez kolagénu VI chýba [4].

Za normálnych okolností je kolagénová sieť v rovnováhe medzi budovaním a rozpadom. Významne sa na tom podieľajú aj adipocyty. Ukazuje sa, že zrelé adipocyty používajú veľkú časť energie, ktorú produkujú, na neustálu obnovu svojho prostredia ECM. Vytvárajú tak veľmi zvláštne podmienky na to, aby sa držali „vo väzbe“. Takéto mechanické napätia vychádzajúce z kolagénu sú priestorovo heterogénne, pretože mechanické sily v blízkosti hypertrofických adipocytov musia byť väčšie ako v blízkosti menších adipocytov. Tento obrázok je v príkrom rozpore so všeobecným popisom tukového tkaniva ako voľného a vysoko plastického spojivového tkaniva. S progresiou hypertrofie adipocytov môže tkanivo údajne stratiť nielen svoju mechanickú homogenitu, ale aj svoju voľnosť.

Teraz by malo byť zrejmé, že samotný BMI nemôže byť správnym základom pre klasifikáciu tukového tkaniva alebo celulitídy. Tukové tkanivo s rovnakými hodnotami BMI môže pozostávať z mnohých malých adipocytov (hyperplastický typ) alebo niekoľkých veľkých adipocytov (hypertrofický typ) [11]. Fibróza, a teda riziko celulitídy v týchto dvoch typoch tukového tkaniva by však malo byť veľmi odlišné. Dá sa odhadnúť, že ľudia s hypertrofickým tukovým tkanivom by mali mať vyššiu mieru výskytu celulitídy. To môže tiež viesť k nesprávnej interpretácii výsledkov liečby, ak sú subjekty zoskupené iba podľa BMI.

Na tomto mieste sa môžeme pokúsiť vysvetliť výskyt celulitídy medzi rôznymi etnickými skupinami. Fibróza tukového tkaniva vykazuje negatívnu koreláciu s veľkosťou adipocytov v ľudskom tukovom tkanive [3, 12].

To naznačuje, že štruktúra extracelulárnej matrix obmedzuje hypertrofiu adipocytov. Ženy ázijsko-indickej skupiny majú oveľa vyššiu koncentráciu kolagénu VI v tukovom tkanive ako belošské ženy [4], a preto by sa u nich mala v skorších štádiách zväčšenia adipocytov vyvinúť geneticky podmienená silnejšia pericelulárna fibróza. Podľa vyššie opísaného modelu by mali byť adipocyty schopné tuhého prostredia iba mierne zväčšiť, čo má za následok oveľa nižšie nehomogénne rozloženie síl so zodpovedajúcou tvorbou napätia v tkanive. To môže vysvetľovať nižšiu mieru celulitídy u žien ázijsko-indického etnika.

REGIONÁLNE VKLADY NA TUKY

Body-regionálne rozdiely v lokálnom pomere adipocytovej hyperplázie/hypertrofie môžu byť veľmi veľké [13]. Sú dôležité pri vysvetľovaní regionálnej selektivity v miere výskytu celulitídy. Najväčšia hypertrofia tukového tkaniva sa zvyčajne vyvíja v gluteo-femorálnej oblasti [14]. Aj u ľudí s normálnou hmotnosťou môžu byť rozdiely medzi brušnou a stehennou oblasťou veľké [15]. Napríklad ľudia s normálnym BMI (30) majú zvýšenú hypertrofiu, ale regionálne hodnoty sú rovnaké s 0,83 ± 0,18 μg, 0,71 ± 0,23 μg a 0,78 ± 0,24 μg TG/Bunka vypnutá. Niektorí ľudia s normálnou hmotnosťou teda môžu mať v gluteo-femorálnej oblasti bunky rovnakej veľkosti ako ľudia s obezitou.

Pretože najväčšie adipocyty u ľudí s normálnou hmotnosťou sú v oblasti femuru, mala by sa tiež rozšíriť kolagénová sieť v tejto oblasti tela vo väčšej miere ako v iných oblastiach, čo môže viesť k progresívnemu heterogénnemu napätiu v tejto oblasti. Takéto rozdiely v lokálnej hypertrofii by vysvetlili, prečo sa u žien s normálnou hmotnosťou častejšie objavuje celulitída v oblasti femuru a menej často v brušnej oblasti, a zároveň, prečo ženy s nadváhou často vykazujú príznaky celulitídy v brušnej oblasti.

Okrem toho sa počet adipocytov v gluteo-femorálnej oblasti (lokálna hyperplázia) dramaticky zvyšuje so zvyšujúcim sa indexom BMI. Táto zmena je obzvlášť výrazná u žien: počet adipocytov v oblasti femuru u žien s BMI> 30 (obezita) v porovnaní s BMI