Kortizón glukokortikoidy pri liečbe reumatizmu

kortizón

Terapia reumatizmu kortizónom je zavedená už celé desaťročia a kortizol a glukokortikoidy sa v medicíne používajú už viac ako 50 rokov.

Kortizón je základom liečby mnohých chorôb u detí a dospelých, pričom okrem oblastí ako pľúcna medicína, onkológia alebo gastroenterológia je reumatizmus preferovanou indikačnou oblasťou pre glukokortikoidy (GC).

Glukokortikoidy majú veľmi účinné a silné protizápalové a imunomodulačné účinky pri mnohých ochoreniach zo skupiny zápalových reumatických chorôb - napríklad pri reumatoidnej artritíde, kolagenóze a vaskulitíde alebo pri zápaloch svalov, ako je polymyalgia rheumatica.

Podľa najnovších zistení je účinok glukokortikoidov veľmi komplexný a je založený na štyroch rôznych mechanizmoch.

To zahŕňa väzbu glukokortikoidov na intracelulárny glukokortikoidový receptor (GCR) s moduláciou metabolizmu proteínov (genomický účinok).

Ďalej väzba na glukokortikoidový receptor viazaný na membránu na lymfocyty (negenómový účinok) a nešpecifické a rýchle negenomické účinky. Konkrétne napríklad inhibícia syntézy mnohých cytokínov, prostaglandínov a protizápalové účinky inhibíciou kapilárnej dilatácie, tvorby edémov, migrácie leukocytov a ukladania kolagénu.

Hlavne pri dlhodobom používaní a vyšších dávkach má veľké množstvo vedľajších účinkov obmedzené klasické použitie. Aj keď bolo vyvinutých niekoľko terapeutických schém na obmedzenie vedľajších účinkov, vývoj nových glukokortikoidov je nevyhnutný. Najsľubnejším vývojom sú nitrózo-glukokortikoidy (nitrosteroidy) a selektívne agonisty GCR.

Dávkovanie a indikácie glukokortikoidov pri liečbe reumatizmu

Prednison (= prednizolón) je stále štandardným liekom, a preto sa na túto látku vzťahujú nasledujúce množstvá.

Pulzná terapia (bolusová terapia): 250 až 1 000 mg denne iv. maximálne 5 dní. Použitie v prípade vážnych (život ohrozujúcich) komplikácií SLE a vaskulitídy, poly- a dermatomyozitídy, ako aj malígnej reumatoidnej artritídy s vysokou potrebou glukokortikoidov. Mali by ste si dať pozor na vedľajšie účinky, ako je nával horúčavy, zvýšená hladina cukru v krvi a krvný tlak, bolesti hlavy a srdcové arytmie.

Veľmi vysoké perorálne dávky: viac ako 100 mg denne. Na kolagenózy (SLE, polymyozitída), vaskulitídu a reumatoidnú artritídu s perakútnym postihnutím život ohrozujúcich orgánov, na polymyalgiu reumatiku s arteritídou obrovských buniek a reumatickú horúčku s endokarditídou.

Vysoké (stredné) perorálne dávky: 30 až 100 mg denne. Ako počiatočná liečba reumatoidnej artritídy a kolagenóz s neživotne nebezpečnými komplikáciami, ako aj reaktívnej artritídy rezistentnej na liečbu. Pri akútnej sarkoidóze (Löfgrenov syndróm) s rezistenciou na liečbu a pľúcnymi komplikáciami.

Nízke perorálne dávky: 7,5 až 30 mg denne. Ako počiatočná liečba a terapia občasných akútnych záchvatov pri RA, kolagenózach a polymyalgii rheumatica bez komplikácií; v periarthropathia humeroscapularis acuta.

Veľmi nízke perorálne dávky: menej ako 7,5 mg denne. Ako udržiavacia liečba stabilnej reumatoidnej artritídy, SLE alebo polymyalgia rheumatica. Často sa podáva v kombinácii so základnou terapiou alebo dovtedy, kým nenadobudne účinnosť. Podľa niekoľkých štúdií môže pri reumatoidnej artritíde ďalšie podanie 7,5 mg prednizónu významne znížiť rýchlosť rádiologickej progresie.

Špeciálna forma lokálnej terapie: Infiltrácia do puzdier šliach, burzy a úponov šliach a intraartikulárne podanie maximálne 25 mg ekvivalentu prednizónu, väčšinou v kombinácii s lokálnymi anestetikami, na synovitídu, aktivovanú artrózu, periartritídu ramenných, bedrových a kolenných kĺbov, epikondylitídu a syndrómy úzkeho hrdla, ako je CTS. Je potrebné sa vyhnúť priamemu vstrekovaniu do šliach kvôli dystrofickému účinku.

Dávky ekvivalencie pre systémovú terapiu

Tento prehľad ukazuje niektoré prípravky a zodpovedajúce ekvivalentné dávky vo vzťahu k telu vlastnému kortizolu:

  • Kortizol/hydrokortizón: endogénny hormón 25 mg
  • Prednizón/prednizolón: 5 mg
  • Metylprednizolón: 4 mg
  • Triamcinolón: 4 mg
  • Fluokortolón: 5 mg
  • Betametazón: 0,6 mg

Prednizón a metylprednizolón majú krátky polčas a pôsobia krátko. Fluorované glukokortikoidy, ako je triamcinolón a fluokortolón, majú stredný polčas, dexa- a betametazón dlhý polčas, čo je potrebné zohľadniť pri určovaní trvania účinku.

Odporúčania o dávkach glukokortikoidov pri liečbe reumatizmu

Pri perorálnych dávkach glukokortikoidov nižších ako 50 mg ekvivalentu prednizónu sa má celá denná dávka užiť ráno, aby sa čo najviac zabránilo potlačeniu kôry nadobličiek.

V prípade výrazných nočných alebo skorých ranných príznakov možno dávku rozdeliť tiež na malú večernú dávku (napr. Jednu tretinu dennej dávky). Ďalšou možnosťou je užiť ho v skorých ranných hodinách (dve až tri hodiny), pretože cirkadiánna aktivácia zápalu začína v noci.

Pri znižovaní počiatočnej dávky platia nasledujúce pravidlá: čím vyššia je počiatočná dávka, tým rýchlejšie sa musí rozdeliť, napr. 100 mg - 50 mg - 25 mg počas niekoľkých dní.

Čím nižšia je počiatočná dávka, tým pomalšie a opatrnejšie by sa mala znižovať, napríklad 25 mg - 20 mg - 15 mg počas niekoľkých dní. Od dávok nižších ako 10 mg sa dávky znižujú v krokoch po 1 mg až 2,5 mg v týždenných alebo mesačných intervaloch.

V zásade: „Pokiaľ je to potrebné, tak nízke, ako je to možné“. Správna dávka sa stanoví na základe kliniky a stavu pacienta a podľa znakov zápalu, ako je sedimentácia krvi, CRP, železo a elektroforéza.

U väčšiny pacientov s reumatoidnou artritídou a kolagenózami bez orgánových prejavov je dostatočná denná dávka 7,5 mg prednizónu. To môže tiež významne znížiť mieru vedľajších účinkov. Všetci pacienti s dlhodobou liečbou glukokortikoidmi by mali byť naliehavo varovaní pred samovoľným vysadením liekov, pretože to môže spôsobiť hroziacu adrenálnu insuficienciu (adrenálnu nedostatočnosť).

Náhle vysadenie kortizónových prípravkov je obzvlášť nebezpečné pred operáciami alebo v iných stresových situáciách. Pre multimorbidných starších pacientov, žalúdočné vredy a tehotenstvo sú glukokortikoidy dobrou alternatívou k NSAID a koxibom. Denné dávky až 20 mg prednizónu sú pre tehotné ženy neškodné a sú prvou voľbou pri prepuknutí zápalového reumatického ochorenia.

Okrem cieleného a správneho použitia je obzvlášť dôležité informovať pacienta o terapii, starať sa o kortizón nikto báť sa ss.

Vedľajšie účinky glukokortikoidov

Vedľajšie účinky vznikajú pri glukokortikoidoch „glukokortikoidoch“ glukokortikoidoch, imunosupresívnych mechanizmoch, katabolickom účinku na metabolizmus tukov a bielkovín, anabolickom účinku na metabolizmus glukózy a pri vplyve na vodnú rovnováhu, tvorbu krvi a zrážanie krvi.

  • Zvýšené riziko infekcie vrátane závažných infekcií (zápal pľúc, pyartróza)
  • Exogénny Cushingov syndróm s prírastkom hmotnosti, mesačnou tvárou, opuchom, byvolím krkom, striae rubrae a hypertenziou
  • Metabolické poruchy, ako je zhoršenie alebo vznik diabetickej metabolickej situácie, menštruačné poruchy a impotencia
  • Katabolický účinok na kostný metabolizmus s rizikom osteoporózy a osteopénie, prípadne kostnej nekrózy
  • Svalové atrofie a myopatia vyvolaná steroidmi
  • Kožné zmeny, ako sú atrofia, petechie, poruchy hojenia rán, alopécia a steroidné akné
  • Postihnutie očí sivým zákalom a glaukómom
  • Kardiovaskulárne vedľajšie účinky, ako je hypertenzia a progresia aterosklerózy
  • Hematologické zmeny, ako je leukocytóza a trombocytóza, ktoré sú zvyčajne neškodné
  • Psychologické zmeny ako nespavosť, eufória a depresia až po psychotické záchvaty
  • Spomalenie rastu u detí

Kontraindikácie a vedľajšie účinky

The Kontraindikácie vyplývajú zo zoznamu vedľajších účinkov bez kontraindikácií v prípade ohrozenia života. Relatívnymi kontraindikáciami sú výrazná hypertenzia a srdcové dekompenzácie, aktívne infekcie ako tuberkulóza, herpes zoster alebo systémové mykózy, psychózy, zle kontrolovaný diabetes mellitus a ťažká osteoporóza. Kortizón je pri akútnych vredoch v žalúdku alebo dvanástniku menej nebezpečný ako NSAID.

Na lepšie sledovanie nežiaducich účinkov je potrebné vykonávať pravidelné kontroly s podrobným klinickým vyšetrením, laboratórnymi, kardiologickými základnými hodnotami, oftalmológom a hustotou kostí. Zápalové markery, ako je sedimentácia krvi, CRP, železo a elektroforéza, poskytujú informácie o aktuálnej zápalovej aktivite, ktorá spolu s klinikou pacienta rozhodne o ďalšom dávkovaní.

Pred začatím akejkoľvek liečby kortizónom by mal byť pacient presne informovaný o účinkoch, rizikách a predpisoch o dávkovaní.

Ak sa plánuje dlhodobé podávanie, je okamžité zahájenie profylaxie osteoporózy 1 000 mg vápnika a 800 IU. Vitamín D je dnes štandardom. Všetkým pacientom by sa tiež malo poskytnúť stravovacie poradenstvo o opatreniach na potlačenie prírastku hmotnosti. Musia sa tiež dodržiavať špeciálne programy starostlivosti o pokožku.

Možnosti miestnej liečby reumatizmom glukokortikoidmi

Intra- a periartikulárne injekcie glukokortikoidov zvyčajne vedú k výrazným a často dlhotrvajúcim protizápalovým účinkom. Preferovanými indikáciami sú reumatická mono- a oligoartritída, na liečbu rezistentná synovitída v súvislosti s reumatoidnou artritídou, aktivovaná artróza, prerušované výpotky kĺbov a rad periartikulárnych zápalov, ako je periarthropathia humeroscapularis a coxae, zmrazená ramenná choroba alebo epikondylitída.

Z dôvodu rizika kĺbových infekcií pri intraartikulárnom podaní je potrebné dodržiavať prísne hygienické opatrenia. Pretože glukokortikoidy môžu poškodiť chondrocyty, počet i. Injekcie sú obmedzené iba niekoľkokrát, najmä pri aktivovanej artróze.

Pre veľké kĺby (kolenný, bedrový a ramenný kĺb) betametazón v dávke 3 - 10 mg (zodpovedá 1 - 2 ml prípravku) alebo triamcinolón v dávke 20 - 40 mg na sedenie.

Dávka sa znižuje na polovicu pre stredne veľké kĺby, ako sú lakte, ruky alebo členky, a pre infiltráciu mäkkých tkanív, a najviac štvrtina dávky sa používa pre malé kĺby, ako sú kĺby prstov na rukách a nohách.

Liečba reumatizmom kortizónom v kombinácii s DMARD

Pri väčšine reumatických chorôb bez život ohrozujúcich komplikácií sa glukokortikoidy alebo kortizón nepoužívajú ako prvá voľba v liečbe.

Často sa však glukokortikoidy kombinujú s takzvanými „základnými terapiami“ v malej udržiavacej dávke. Základom liečby reumatizmu sú zvyčajne DMARD (= chorobu modifikujúce antireumatické lieky), ako sú hydroxychlorochín, metotrexát, sulfasalazín, leflunomid, cyklofosfamid, cyklosporín A alebo azatioprín.

Dokonca aj nové biologické látky, ako sú blokátory TNF-alfa alebo v súčasnosti vyvíjané iné ako TNF-alfa blokátory, ktoré sa používajú na reumatoidnú artritídu, psoriatickú artritídu a ankylozujúcu spondylitídu, môžu viesť k úplnej remisii alebo dokonca k vyliečeniu, najmä ak sa použijú včas.

Použitie glukokortikoidov pri reumatizme je oprávnené, ak dostupné DMARDs neprinášajú uspokojivé výsledky. Kortizón (glukokortikoidy) je a zostáva nevyhnutným a často život zachraňujúcim liekom pri liečbe reumatizmu.

Okrem cieleného a správneho použitia je obzvlášť dôležité vzdelávať pacientov o liečbe. Pacienti s reumatizmom sa nemusia báť kortizónu alebo glukokortikoidov.

Antonio Ocejo; Ricardo Correa. Metylprednizolón. StatPearls [internet]. Posledná aktualizácia: 20. januára 2020.

Yana Puckett; Aishah Gabbar; Abdullah A. Bokhari. Prednison. StatPearls [internet]. Posledná aktualizácia: 8. apríla 2020.