Kožné príznaky vnútorných chorôb - Klinika - Via medcii
Klinické vyšetrenia sú pre mnohých lekárov považované za zastarané: všetko na pohmat, auskultáciu a inšpekciu treba čas - a tiež existuje diagnostické zariadenie, ktoré je aj tak spoľahlivejšie. Inšpekcia môže poskytnúť zistenia, ktoré môžu slúžiť ako východisko pre ďalší postup. Skúsený diagnostik prof. Dr. med. Hermann Füeßl vám vysvetľuje najdôležitejšie dermálne príznaky vnútorného utrpenia.
Očná diagnostická „teória farieb“
Pri vyšetrovaní pacienta je jednou z najzrejmejších vlastností, ktorú treba vyhľadať, farba kože. To sa môže veľmi líšiť v závislosti od mnohých individuálnych, vonkajších a vegetatívnych faktorov. Existujú však určité zmeny farby pleti, ktoré umožňujú vyvodiť diagnostické závery. V prípade výraznej anémie (Hb 7–8 g/dl), napr. B. na voskovú bledosť pokožky. Nefalšovaný dojem z kožných pigmentov získate, ak trochu stiahnete dolné viečka a pozriete si spojivky. Dávajte pozor aj na farbu nechtového lôžka (pozri obrázok) a dlaní rúk. Ak máte pochybnosti, použite vlastnú ruku na porovnanie. Ak vidíte petechie alebo neobvykle vysoký počet modrín rovnobežných s bledosťou, môže to znamenať hemoragickú diatézu a môže to naznačovať trombocytopéniu alebo leukémiu.
Ak pokožka zmodrie, často sa za ňou skrývajú neškodné neurovegetatívne mechanizmy - väčšinou ich spúšťa studený vzduch. Keď sa pokožka znovu zahreje, toto sfarbenie do značnej miery zmizne. Ak modré sfarbenie pretrváva, môže to tiež znamenať vážne narušenie prívodu kyslíka do krvi vo forme cyanózy (pozri obrázok). Od obsahu 5 g/dl odkysličeného hemoglobínu dokáže vyškolený diagnostik klinicky rozpoznať cyanózu. Rozlišuje sa medzi periférnou a centrálnou cyanózou, ktoré môžu byť prítomné súčasne. V prvom prípade je prietok krvi v periférii tela taký pomalý, že existuje nepomer medzi okysličeným a odkysličeným hemoglobínom (vyčerpaná cyanóza). V druhom prípade existuje nefyziologická zmes medzi krvou bohatou na kyslík a chudobnou na kyslík v dôsledku skratu vitia v srdci alebo nedostatočného okysličenia krvi v pľúcach (zmiešaná cyanóza). Klinicky môžete rozlíšiť periférnu a centrálnu cyanózu prehliadkou jazyka. Pri periférnej cyanóze zostáva farba jazyka zvyčajne normálna, pri centrálnej cyanóze je jazyk tiež modrastý.
Ak je celá pokožka sfarbená do žlta kvôli zvýšenému bilirubínu, hovorí sa mu žltačka. Tento jav možno zvyčajne pozorovať z obsahu bilirubínu v sére 2–2,5 mg/dl. Žlté sfarbenie je najskôr viditeľné na spojovke. Táto membrána je priehľadná a leží pred bielou sklérou (pozri obr.). Preto sa často nesprávne označuje ako sklerická žltačka. Nie je to však samotná derma, ale spojivka, ktorá najskôr pri žltačke zožltne. Ak chcete posúdiť žltačku, je dôležité, aby ste pacienta prehliadli, ak je to možné, pretože je oveľa ťažšie vidieť žltnutie v umelom svetle, najmä v neónovom svetle. To je tiež dôvod, prečo si pacienti napriek dennému pohľadu do zrkadla všimnú žltačku až potom, čo ich na to upozornia iní ľudia. Žltačka je vždy znepokojujúcim príznakom. Môže to byť prehepatálne (napr. Z dôvodu hemolýzy), intrahepatálne (napr. Pri hepatitíde alebo cirhóze) alebo posthepatálne (napr. Z dôvodu obštrukcie ductus hepatocholedochus).
Tento mladý pacient s akútnym zneužívaním drog hepatitídou B vykazuje výraznú žltačku spojiviek (bilirubín 5,3 mg/dl).
Spodná časť patrí 56-ročnému pacientovi s ťažkou chronickou obštrukčnou chorobou pľúc (CHOCHP), horná časť zdravému človeku. V porovnaní môžete vidieť cyanotické modré sfarbenie pľúcneho pacienta.
Tento 73-ročný pacient so srdcovým zlyhaním vykazuje cyanózu akry (brada, nos, líca). Tam má obzvlášť zreteľný účinok zvýšené vyčerpanie a nedostatočné okysličenie krvi.
Končeky prstov pacienta s anémiou nádoru (Hb 7,3 g/dl). Anémiu spoznáme podľa bledých nechtových lôžok.
Metabolizmus pre oko
Ďalšími klinickými obrazmi, z ktorých niektoré sa na pokožke prejavujú patognomicky, sú metabolické poruchy. Kožné príznaky sa prejavujú hlavne na zmenách metabolizmu lipidov, glukózy, kyseliny močovej a pophyrínu. V prípade porúch metabolizmu lipidov možno vyvodiť závery o príčine problému na základe distribučného modelu a typu usadenín. Pri familiárnej hypercholesterolémii sa vyskytujú prevažne hľuzové xantómy (pozri obrázok), ktoré sú tvorené hlavne silnými šľachami, a xantelazma v oblasti očných viečok (pozri obrázok). Aby ste nevynechali xantómy šľachy, mali by ste veľmi opatrne preskúmať Achillovu šľachu, patelárnu šľachu a šľachu tricepsu. Erupčné xantómy (pozri obr.) Sú typické pre hyperlipoproteinémiu typu III, xantómy dlaňovej línie pre typ IV.
Diabetes mellitus tiež podporuje množstvo kožných ochorení. Tie obsahujú B. intertriginózne mykózy a iné infekcie. Nejde však o konkrétne informácie, a preto majú malú diagnostickú pomoc. Výnimkou je necrobiosis lipoidica, zriedkavý granulomatózny zápal, ktorý sa vyskytuje asi u 0,3% všetkých diabetikov a pri ktorom sa lipidy hromadia v strednej dermis (pozri obrázok). Toto postihuje častejšie ženy ako mužov. Ohniská zápalu môžu mať veľkosť dlane. Ulcerácie, ktoré sa zle hoja, sa vyvíjajú asi v tretine prípadov.
Hĺbkové xantómy vyniknú na lakťoch 57-ročnej pacientky. Tieto naznačujú hypercholesterolémiu typu IIb podľa Fredricksona. Pacient sa sťažoval na pocit smädu a za štyri týždne stratil 5 kg. V laboratóriu bol krvný cukor HbA1c,
Významne sa zvýšil cholesterol v sére a triglyceridy.
Tento pacient s familiárnou hypercholesterolémiou vykazuje xantelazmu na obidvoch viečkach .
Na uchu tohto pacienta je zreteľne viditeľná „dna perly“. 62-ročný mladík trpel roky neliečenou hyperurikémiou.
Uzlíky na zadku tejto 45-ročnej ženy sú eruptívne xantómy pri sekundárnej hyper-triglyceridémii a cukrovke. Sérum pacienta vyzeralo ako mlieko, jeho hodnota triglyceridov bola 1 300 mg/dl, hladina cukru v krvi 380 mg/dl. Xantómy sú kožné usadeniny makrofágov, ktoré majú fagocytované chylomikróny.
Typický obraz necrobiosis lipoidica je možné vidieť na dolnej časti nohy tejto 54-ročnej pacientky s diabetom 2. typu. Spočiatku sa tvoria červené papuly veľkosti šošovice, ktoré potom klesajú pod úroveň kože. Neskôr zožltnú a prestupujú ich teleangiektázie.
Typické zmeny v Pophyria cutanea tarda: Charakteristický je pestrý vzhľad rôznych kvetenstiev, ktoré existujú vedľa seba.
Orgány v „dermálnom zrkadle“
Ak sa pozriete pozorne, môžete tiež pozorovať veľmi charakteristické zmeny u pacientov s poškodením orgánov. Cirhóza pečene je ukážkovým príkladom. Typické pre toto sú z. B. palmový erytém a "plešatá hlava" u mužov, u ktorých sa vyvíja ženský typ ochlpenia. Okrem toho sa cirhóza často prejavuje vo forme gynekomastie, caput medusae ako indikácie obtokového obvodu portálneho systému a typických pavúkových nevi (nevus araneus, pozri obrázok). Jedná sa o arteriálno-kapilárne novotvary, ktoré sa môžu vyskytnúť primárne v prednom hrudníku, pleciach a tvári. Na rozdiel od erytému sa po stlačení prstom plnia od stredu k periférii, pretože sú napájané centrálnou tepnovo-kapilárnou cievou. Príčina vývoja "pavúčieho nevusu" je nejasná.
Ďalším stavom, s ktorým môže pomôcť pohľad na pokožku, je endokarditída. Túto diagnózu je často ťažké stanoviť. Aj keď údajne povinný symptóm horúčky môže občas chýbať, krvné kultúry tiež nie sú spoľahlivé a echokardiografické hodnotenie srdcových chlopní je často náročné. Pri bakteriálnej endokarditíde sa však môžu vyvinúť subungválne štiepne krvácania a Oslerove uzliny (pozri obr.). Pravdepodobne sú spôsobené mikroembolizmom chlopňových usadenín v akrálnych cievach alebo vaskulitídou imunitného komplexu. Oslerove uzliny sa javia ako malé, červenkasté papuly na špičkách prstov na rukách a nohách. Pod nechtami sa zvyčajne nachádza krvácanie z triesok.
Motýľ a kolibríky
„Žilovú girlandu“ pomenovanú podľa internistu Hermanna Sahliho možno vidieť na hrudníku tohto 74-ročného muža s emfyzémom.
Cirhóza pečene sa často prejavuje vo forme novej tvorby arteriálnych-kapilárnych ciev, takzvaných pavúkových névov.
Hyperkeratóza nechtov a sklerodaktylia u tohto pacienta svedčia o progresívnej systémovej sklerodermii.
Typický obraz Recklinghausenovej choroby: neurofibrómy a škvrny café-au-lait.
Tento orgovánový, periorbitálny, heliotropný erytém je typický pre dermatomyozitídu.
52-ročný pacient so systémovým lupus erythematosus a motýľovým erytémom.
Bakteriálna endokarditída mitrálnej chlopne spôsobená Oslerovými uzlinami sa prejavila na prstoch tohto 45-ročného pacienta so zneužívaním alkoholu.