Liečba dekubitov - znížte tlak! • praktický lekár online
Dekubit je primárne spôsobený lokálnymi tlakovými zaťaženiami. Vo väčšine prípadov sa typické poškodenie tkaniva vyvíja, pretože postihnutá osoba už nemôže aktívne meniť svoju polohu, niekedy tiež z dôvodu narušeného vnímania senzorického tlaku. Dôležitá je doba trvania aj sila tlakového zaťaženia.
Vývoj dekubitu je zložitý proces. Jednoduchá predstava, že každý dekubit začína stupňom I začervenania kože a potom sa vyvíja do hĺbky s pokračujúcim tlakom, nie je správna.
V závislosti od úrovne tlaku, rozloženia tlaku a aktuálneho stavu zásobovania tkanivom môže dôjsť k primárnemu poškodeniu tlaku aj v hlbokých svaloch, v dôsledku čoho zahynie nadmerný tuk a kožné tkanivo (obr. 1).
Takýto dekubit sa vyvíja presne opačným smerom od hĺbky k povrchu. Zložitá vec na tom: Takáto hlboká zmena sa nedá vizuálne vnímať. Vyžaduje včasnú palpáciu tkaniva, aby sa zistili zmeny v elasticite.
Aby sa predišlo vzniku a liečeniu dekubitu, je dôležité chápať jeho vývoj ako proces. Musí sa rozpoznať tlakové zaťaženie, ktorému sa musí zabrániť alebo sa musí vylúčiť. Ale tlakové zaťaženie, ktoré sa stále považovalo za tolerovateľné u jedného pacienta a bolo dobre tolerované, môže byť u druhého pacienta príliš vysoké. Aby sme to rozpoznali a zohľadnili pri liečbe a starostlivosti, je potrebné brať ohľad na každého jednotlivého pacienta individuálne.
Dekubit verzus lézia súvisiaca s vlhkosťou
Ako dekubity, tak aj kožné lézie súvisiace s vlhkosťou sa môžu prejaviť ako sčervenanie kože. Poloha postihnutej časti tela a klinické nálezy postihnutej osoby poskytujú informácie o tom, čo je to príslušná zmena kože.
Stopercentná diferenciácia medzi dekubitmi I. stupňa ako začervenaná pokožka, ktorú nie je možné odtlačiť, a kožné lézie spojené s vlhkosťou alebo inkontinenciou nie sú vo všetkých prípadoch možné. To, či tlak alebo vlhkosť viedli k poškodeniu kože, však určuje terapeutické opatrenia. Je dôležité pozorne sledovať priebeh, t.j. vývoj postihnutej časti tela, aby bolo možné v prípade potreby upraviť stratégiu liečby a zásobovania.
Macerácia alebo dermatitída
Macerácia alebo nástup dermatitídy by mali vďaka optimalizovanému manažmentu vlhkosti preukázať klinické zlepšenie do niekoľkých dní. Čím závažnejšia je dermatitída, tým dôležitejšie je obrátiť sa na dermatológa. Týmto spôsobom je možné zabrániť zhoršeniu vzhľadu pokožky, ktoré buď simuluje dekubit, alebo aspoň podporuje jeho vývoj. Z vlhkej liečby rany neprospieva ani macerácia, ani dermatitída. Okrem liečby dermatitídy je však potrebné zabezpečiť adekvátne rozloženie tlaku a zmiernenie tlaku (použitie mäkkého matraca a podpora polohy), pretože choré tkanivo je tiež vystavené dekubitom.
Rozšírenie dekubitu
Pri liečbe rán je čoraz populárnejšia fotodokumentácia. Umožňuje zrozumiteľné zdokumentovanie zistení. To je dôležité pre fakturáciu u hospitalizovaných aj doma a zároveň sa zaznamenáva proces hojenia. U dekubitov sa na rozdiel od mnohých iných rán často vyskytujú veľké bočné dutiny rany, ktoré nie je možné zachytiť jednoduchou fotodokumentáciou. Ani jednoduché meranie dĺžky, šírky a hĺbky rany neodráža dostatočne realitu. Neexistuje všeobecne akceptovaná forma fotodokumentácie hlbokého alebo podkopávajúceho dekubitu. Odporúčame opatrne palpovať alebo merať dutiny rany, kresliť na fóliu nanesenú na kožu (obr. 2) a fóliu na kožu fotografovať. Takto je možné pomerne spoľahlivo zmerať aspoň plochu. Pomocou hodinovej metódy je možné písomne dokumentovať rozsah dutiny rany.
Neschopnosť vyliečiť dekubit
Ak sa dekubit nezhojí, jeho príčina sa nedá s určitosťou vysvetliť, je potrebné krok za krokom zosilniť intervaly podpory polohy a rozloženie/zmiernenie tlaku. Okrem toho je potrebné hľadať ďalšie možné príčiny nedostatku hojenia rán. Dôležitú úlohu v tomto môže hrať výber obväzu na rany.
Aj tu je dôležité: Zdokumentovať prijaté opatrenia vrátane pozorovania kože, plán skladovania vrátane zmien vyplývajúcich z pozorovania kože a používanie pomôcok. Porozprávajte sa s postihnutými alebo s ich príbuznými/opatrovateľmi o opatreniach, ktoré ste prijali, a použitých pomôckach. Ak pri pohľade zvonku máte dojem, že nerobíte nič a vznikne dekubit, môžu vás rýchlo obviniť príbuzní/opatrovatelia a zdravotná poisťovňa.
Ak sa všetky možnosti, opatrenia a prostriedky na zvládnutie dekubitu v profylaxii a terapii využili alebo premenili a implementovali podľa súčasného stavu lekárskej a ošetrovateľskej vedy a techniky, treba bohužiaľ predpokladať, že dekubit sa vyvinul osudovo alebo jeho liečenie sa osudovo oneskoruje.
Dekubity
Aj ten najmenší dekubit chodidla končí u starších pacientov ležiacich na lôžku niekedy amputáciou stehna. Prevencia vzniku dekubitových vredov nie je vždy ľahká úloha. Pre imobilných pacientov stačí päty voľne polohovať pomocou vankúša alebo polohovacej pomôcky (obr. 3 A - C). Je dôležité zabezpečiť, aby sa váha rozložila na celú dolnú časť nohy bez rizika vzniku dekubitu. To sa dá veľmi ľahko urobiť pomocou zrolovaných uterákov alebo polohovacích pomôcok z peny na rozdeľovanie/uvoľňovanie tlaku. Je však tiež dôležité zabezpečiť, aby podrážky nôh, najmä oblasť predkolenia, neprišli dlhší čas do kontaktu s nášľapnou plochou. Za týmto účelom musí byť pacient zabránený skĺznutiu v posteli. Je možné napríklad položiť pred ischiálne kosti pacienta zrolovaný uterák alebo zodpovedajúco plochú polohovaciu pomôcku vyrobenú z peny ako takzvanú klznú brzdu. Avšak takáto šmyková brzda tam nemôže zostať niekoľko hodín, pretože aj pri dlhodobom používaní by sa tu mohli vytvárať otlaky.
Fáza II: Poškodenie kože až po časti dermy, klinicky pôsobiace ako pľuzgier, obrusovanie kože alebo plochý vred.
Fáza III: Poškodenie kože až po podkožné tkanivo, ktoré sa môže rozšíriť až k podkladovému svalu.
Fáza IV: Strata všetkých vrstiev kože s rozsiahlou deštrukciou, nekrózou tkaniva alebo poškodením svalov, kostí alebo podporných šliach a kĺbového puzdra.
Znecitlivujúci dementní alebo poblúdiví pacienti nenechávajú nohy na vankúši alebo na rolovanom uteráku. Najprv by ste s nimi mali pracovať spôsobom orientovaným na obraz tela, aby ste pacientovi ponúkli potrebnú senzorickú stimuláciu. Ak sa pacient upokojí, môže sa opätovne umiestniť päta. Ak sa pacient napriek stimulujúcej starostlivosti naďalej hniezdi, môže byť užitočné použitie kvalitných chráničov päty.
Skladovanie a čo ešte?
Profylaxia dekubitu aj terapia manifestného dekubitu si vyžadujú holistický prístup. Akokoľvek to znie banálne, ale pacientov s rizikom vzniku dekubitov by ste mali pravidelne vážiť, aby bolo možné identifikovať postupné chudnutie ako znak podvýživy. Takáto podvýživa podporuje rozvoj dekubitov odbúravaním tukov a zasahuje do hojenia existujúcich dekubitov. Pretože doma nie sú žiadne posteľné váhy, môže byť užitočné aj určenie hrúbky kožných záhybov.
Národné a európske smernice pre dekubity odporúčajú pre chronické rany energetický príjem 30 až 35 kcal/kg telesnej hmotnosti denne. Jedinci s podváhou potrebujú kalórie navyše, aby zabránili ďalšiemu chudnutiu alebo aby opäť stratili svoju váhu. Tu je uvedená energetická potreba od 35 do 40 kcal/kg telesnej hmotnosti. S existujúcimi dekubitmi sa zvyšuje absolútna energetická potreba postihnutého človeka.
Analýzy stravovacích návykov sú dôležité pre určenie, ktoré makro- alebo mikroživinové nedostatky existujú. Iba tak je možné stravu prispôsobiť hojeniu rán. Platia pravidlá zdravého stravovania. Silne vylučujúca rana má ďalšiu potrebu bielkovín nahradiť stratu. Potrebu je možné vypočítať. Tieto výpočty nemusia vždy zodpovedať stravovacím potrebám. Výpočet a plánovanie spotrebných množstiev je pomerne ľahké. Premeniť ponúkané sumy na skutočné sumy spotreby je často oveľa zložitejšie. Vyžaduje sa tu veľa empatie.