Liečba endokrinnej orbitopatie
Aktualizované (utorok 8. júna 2010)
Aké sú možnosti liečby?
Na správnu liečbu endokrinnej orbitopatie existujú rôzne názory. Prvým cieľom je vylúčiť nadmerne aktívnu štítnu žľazu. To, či má úplné odstránenie štítnej žľazy priaznivý vplyv na endokrinnú orbitopatiu alebo či ju dokonca lieči, je kontroverzné. Existujú štúdie, ktoré ukazujú, že včasné odstránenie štítnej žľazy ukázalo u niektorých pacientov pokles orbitopatie.
Ak sa rozhodnete pre liečbu rádiojódom, mali by ste ju vykonávať iba pod ochranou kortizónu, aby ste zabránili zhoršeniu endokrinnej orbitopatie alebo spusteniu endokrinnej orbitopatie.
V prípade liečby rádiojódom bez ochrany kortizónu dochádza u niektorých pacientov k zvýšeniu aktivity endokrinnej orbitopatie.
Je dôležité zabezpečiť počas liečby, aby po liečbe nadmerne aktívnej štítnej žľazy liečbou nedochádzalo k nijakému zníženiu činnosti. Zvýšený TSH v dôsledku hypofunkcie môže významne zhoršiť orbitálne nálezy a súvisiace príznaky.
Celkovo je ťažké predpovedať ďalší vývoj existujúcej endokrinnej orbitopatie. Doteraz dostupné terapie sú neuspokojivé alebo iba čiastočne uspokojivé. Základným princípom liečby je spočiatku: dôkladné sledovanie nálezov každých 4 - 6 týždňov. Len čo dôjde k nárastu nepohodlia a symptómov, je potrebné zahájiť protizápalovú liečbu.
Ožarovanie
V minulosti sa často používalo röntgenové ožarovanie tkaniva za okom (retrobulbárne ožarovanie). Žiarenie sa uskutočňovalo iba v aktívnom štádiu endokrinnej orbitopatie. V predchádzajúcich publikáciách bola uvedená úspešnosť 70 - 80%. Podľa najnovšieho výskumu však tieto miery úspešnosti nemožno potvrdiť.
Podľa týchto výskumov sa retrobulbárne žiarenie evidentne ukázalo ako do značnej miery neúčinné. Retrobulbárne žiarenie sa teraz odporúča iba v prípade dvojitého videnia alebo dysfunkcie očného svalu.
Ožarovanie by sa potom malo uskutočňovať pri nižších dávkach a po dlhšiu dobu, ako je obvyklé v predchádzajúcich štúdiách. Ďalšie štúdie zamerané na túto tému sú zamerané na nájdenie najefektívnejšej dávky žiarenia. Ožarovanie očných svalov by malo tlmiť zápalové zmeny svalov. Pred liečbou by sa malo vykonať vyšetrenie magnetickou rezonanciou, aby sa určil stupeň orbitopatie.
Ožarovanie sa vykonáva z chrámov. Zapálené, opuchnuté tkanivo za okom je ožarované. Množstvo žiarenia je rozdelené na malé denné dávky (počas 6 týždňov liečby), aby sa dosiahol čo najväčší úspech. Samotné oči nie sú ožarované, ale zakryté, aby ich chránili počas ožarovania.
Niekoľko nových štúdií vážne spochybnilo užitočnosť žiarenia. Často neboli zaznamenané žiadne alebo len malé zlepšenia v orbitopatii.
Vedľajšie účinky žiarenia
V dôsledku žiarenia sa môžu bolesti hlavy vyskytnúť zriedka. Spočiatku sa zvyčajne vyskytne zvýšený opuch tkaniva, ktorý však potom ustúpi.
Zápal sietnice bol hlásený až po vystavení nadmerným dávkam žiarenia. Pacienti s cukrovkou so zmenami na sietnici by nemali byť ožarovaní.
Imunoglobulíny
Liečba vysokými dávkami imunoglobulínov sa nepreukázala ako účinnejšia ako iné terapeutické metódy a dnes sa takmer nepoužíva kvôli možnému riziku infekcie a vysokým nákladom na liečbu.
Kortizón
Liečba endokrinnej orbitopatie kortizónom sa zvyčajne považuje za štandardnú liečbu. Iné lieky, ktoré potláčajú imunitný systém, sa zatiaľ osvedčili iba v ojedinelých prípadoch. Kortizón sa má podávať, iba ak je aktívna endokrinná orbitopatia.
Kortizón sa používa na vypúlenie očí alebo na zápalové zmeny v prednom segmente oka. Nemôže vyliečiť orbitopatiu, ale môže zmierniť asi 60% prípadov. Dávka závisí od závažnosti ochorenia.
Kombinácia kortizónu s chemoterapeutikom metotrexátom používaným pri liečbe reumatizmu sa tiež javí ako účinná.
Plazmaferéza
Plazmaferéza je zložitý proces, pri ktorom sú protilátky filtrované z krvi. Špeciálna forma plazmaferézy, takzvaná imunitná absorpcia, je vyhradená pre závažné prípady a teraz sa vykonáva iba zriedka a iba v niekoľkých špecializovaných centrách.
Metotrexát
Zdá sa, že liek metotrexát, ktorý sa tiež používa na liečbu iných autoimunitných ochorení (reumatizmus, lupus erythematosus), vykazuje dobré výsledky pri ťažkých formách endokrinnej orbitopatie. Metotrexát nešpecificky inhibuje imunitný systém a potláča okrem iného produkciu protilátok. Používa sa vo vysokých dávkach na liečbu rakoviny. Metotrexát sa používa v nízkych dávkach na liečbu endokrinnej orbitopatie a nie je „liekom na rakovinu“ v tejto forme. Je potrebné venovať pozornosť možným vedľajším účinkom. Je potrebný pravidelný krvný obraz a pečeňové a obličkové testy. Počas užívania sa treba vyhýbať alkoholu. Počas liečby metotrexátom sa musí spoľahlivo predchádzať tehotenstvám, pretože inak môže dôjsť počas tehotenstva k detským malformáciám. Je potrebné počkať na ďalšie vyšetrovanie.
Antioxidanty
Početné výskumné práce a zistenia z posledných rokov ukazujú, že voľné radikály a oxidačné procesy ohrievajú imunitný proces v štítnej žľaze a v očných jamkách a sú zodpovedné za podstatnú časť poškodenia očných jamiek. Experimenty na bunkových kultúrach, na zvieracích modeloch, ale aj klinické štúdie na ľuďoch a pacientoch s aktívnou endokrinnou orbitopatiou už priniesli konkrétne indikácie výhod tohto konceptu. Tieto zistenia sa teraz implementovali aj do novej možnosti liečby, ktorá sa v súčasnosti testuje v kontrolovaných štúdiách.
chirurgický zákrok
Ak je endokrinná orbitopatia závažná, je nevyhnutný chirurgický zákrok, najmä ak je poškodený optický nerv.
Ak je optický nerv ohrozený opuchom tkaniva, musí sa vykonať rýchla operácia na zníženie tlaku (orbitálna dekompresia). Takáto operácia môže byť tiež nevyhnutná, ak už nie je možné zavrieť očné viečka nad vyčnievajúcimi očami a je ohrozená rohovka. Operáciu je možné vykonať iba v špecializovaných centrách.
Počas operácie sa vytvorí očný otvor v paranazálnych dutinách. Nadbytočné opuchnuté tkanivo sa tam potom môže roztiahnuť bez toho, aby príliš vytlačilo oko z očnej jamky.
Nápravný zákrok na očných viečkach
Je možné vykonať korekčný chirurgický zákrok, ak je očné viečko stiahnuté z endokrinnej orbitopatie alebo je narušený jeho tvar. Kozmetické predĺženie viečka je možné, keď endokrinná orbitopatia prešla do neaktívneho štádia a už nie sú žiadne príznaky zápalu.
Operácia očných svalov pre dvojité videnie
Ak existuje dvojité videnie, môžu sa očné svaly korigovať chirurgicky. Aj v tomto prípade by už nemala existovať žiadna zápalová aktivita endokrinnej orbitopatie.
Operácia by sa nikdy nemala robiť, keď je zápal aktívny, ale skôr až v neskoršom neaktívnom štádiu ochorenia.
Odstránenie tuku z očných viečok
Ak sú očné viečka nepríjemne opuchnuté, je možné chirurgicky odstrániť tuk z horných a dolných viečok. Túto operáciu je možné vykonať v špecializovaných centrách s dobrými výsledkami. Aj tu platí: Operácia by sa mala robiť, pokiaľ je to možné, až po ústupe zápalovej aktivity endokrinnej orbitopatie.