Liečba fistuly Môj život s IBD
Liečba fistulou
Perianálne fistuly: terapeutická výzva
Fistuly sú patologické, zápalové kanály a sú častým následkom Crohnovej choroby. Ak je to váš prípad tiež, stojí za to preskúmať možnosti liečby. Pretože by ste sa mali aktívne podieľať na rozhodovacom procese o terapeutickom prístupe. ↳
Fistuly potrebujú liečbu?
Odpoveď je: záleží. Ak fistuly nespôsobujú príznaky, nevyhnutne nepotrebujú liečbu. U neošetrených fistúl je však potrebné očakávať latentné nebezpečenstvo, ktoré je možné zmierniť včasným zásahom. Absces sa môže vytvoriť na zápalovom základe a spôsobiť ďalšie ťažkosti. Napríklad análny absces môže poškodiť konečník alebo zvierač. Okrem toho sa z dlhoročnej fistuly môže vyvinúť malígna rakovina (karcinóm fistuly), ktorá sa našťastie stáva iba veľmi zriedka. ↳
Aké sú liečebné ciele?
Z krátkodobého hľadiska ide o liečbu symptómov, ako sú bolesť, tlak a výtok. Okrem toho je potrebné zabrániť komplikáciám, ako je tvorba abscesov - veľmi zapálené formy fistuly - a šírenie zápalu do tela.
Dlhodobým cieľom liečby je dehydratácia, uzavretie a tým liečenie fistuly. Je nesmierne dôležité udržiavať funkčnosť vašich análnych zvieračov. Obzvlášť ciele, ktoré sa týkajú životnej úrovne, vás budú veľmi zaujímať:
- Zachovanie kvality života,
- Kontinencia,
- Sexualita a partnerstvo,
- Zamestnanie a aktívna účasť na spoločenskom živote.
Vaše ciele a účasť na liečbe hrajú v procese liečby hlavnú úlohu. Najmä fistuly v konečníku a okolo neho sú z medicínskeho hľadiska zložitou záležitosťou. Rozhodnutie, či a ako liečiť, by sa preto malo robiť na multidisciplinárnom základe. To znamená, že okrem vášho ošetrujúceho gastroenterológa a vás samých bude zapojený aj jeden alebo viac lekárov z iných odborov - napríklad koloproktologický chirurg, ktorý sa špecializuje na operácie chorôb hrubého čreva a konečníka. ↳
Aké liečebné metódy existujú pre fistuly?
Na liečbu fistuly sú k dispozícii stratégie liečby liekom, chirurgickým zákrokom a kombinovanou liečbou. Neexistuje nič také ako terapia „jeden pre všetkých“, ktorá by bola rovnako vhodná pre všetkých pacientov s fistulami.
Výber spôsobu liečby závisí od typu, závažnosti a hlavne od miesta vytvorenia fistuly. Svoju úlohu hrá aj výskyt komplikácií.
Rektálne fistuly sa nachádzajú v oblasti konečníka. Môžu byť ľahko vyhodnotené pomocou rektálnej endoskopickej ultrasonografie alebo magnetickej rezonancie (MRI). Liečba je buď chirurgická, alebo medikamentózna. V liečivej variante sú fistuly často udržiavané otvorené aj pomocou drenáže. Neustále sa formujúci sekrét fistuly je odvádzaný smerom von pozdĺž vlákna. Cieľom je vysušiť fistuly, aby sa dosiahlo dlhodobé uzavretie fistuly.
V súčasnosti sa na liečbu perianálnych fistúl odporúča kombinácia liečebných a chirurgických liečebných opatrení.
Lieky
- Imunosupresíva
- Biologics
- Antibiotiká
Imunosupresíva:
Použitie imunosupresív sa používa na kontrolu zápalu a na udržanie remisie potlačením imunitného systému. Imunosupresíva sa zvyčajne podávajú orálne, t. J. Prehĺtajú ako tableta alebo tobolka.
Biológia:
Biológovia blokujú špecifické signálne dráhy, ktoré sa podieľajú na chronickom zápale. Predpis TNF inhibítorov je vyhradený pre lekárov so skúsenosťami v tejto oblasti. Prípravky sa podávajú buď do žily (intravenózne) alebo pod kožu (subkutánne). Vo Švajčiarsku je jediným biologickým liekom schváleným na liečbu perianálnych fistúl blokátor TNF-alfa infliximab.
Antibiotiká:
Pri liečbe fistúl krátkodobé užívanie antibiotík všeobecne slúži na prevenciu infekcií alebo otravy krvi (sepsa).
Konvenčné operačné postupy
Chirurgický prístup závisí od umiestnenia, typu a anatomického rozsahu fistuly. Perianálne fistuly, najmä vysoké análne fistuly, sú pre chirurga naďalej výzvou.
Cieľom každej operácie je uzavrieť fistulu pri zachovaní funkčných zvieračov alebo aspoň zmierniť príznaky.
S cieľom neustále zlepšovať výsledky liečby po operácii už bolo vyvinutých mnoho rôznych chirurgických techník a stále pribúdajú nové. Medzi najbežnejšie postupy patria:
- Odtok abscesu
- Štiepenie fistúl (fistulotómia)
- Setonova vložka
- Vyrezanie fistuly (fistulektómia)
- Klapka na zlepšenie sliznice
- Uzavretie fistuly pomocou LIFT (ligácia intersphincteric traktu fistuly)
Odtok abscesu:
Pri drenáži abscesu sa absces najskôr chirurgicky otvorí a potom sa cez ranu vloží malá plastová trubička. Hnis v ňom obsiahnutý je nepretržite odvádzaný cez hadičku a abscesová dutina je udržiavaná otvorená a je zabránené hromadeniu novo vytvorenej sekrécie. To zmierňuje absces a okrem iného zabraňuje nekontrolovanému prasknutiu.
Štiepenie fistuly (fistulotómia):
Štiepenie fistuly alebo fistulotomia sa zvyčajne vykonáva iba pomocou jednoduchých a povrchných fistúl. Za týmto účelom sa fistulačný trakt pozdĺžne prereže a vnútorný otvor fistuly sa chirurgicky odstráni.
Chirurgické rozdelenie zložitých perianálnych fistúl môže mať za následok trvalé poškodenie svalov zvierača a v dôsledku toho fekálnu inkontinenciu. Preto vo veľkej väčšine prípadov nie sú zložité perianálne fistuly rozdelené (rozrezané). Namiesto toho je vnútorný otvor fistulózneho potrubia chirurgicky uzavretý, aby sa zabránilo vstupu tekutiny a stolice. V obzvlášť závažných prípadoch je možné zvážiť aj dočasný alebo trvalý umelý konečník (stómiu), aby sa postihnutá oblasť čreva mohla zotaviť a zostať bez príznakov.
Postup rozdelenia fistuly
Krok 2: Vystavenie fistulovej trubice a odstránenie vnútorného otvoru fistuly.
Krok 3: Zašité okraje rany (marsupializácia).
Setonova vložka:
Zavedenie setonu je najbežnejšou metódou liečby perianálnych fistúl a často sa používa ako prípravné opatrenie pre ďalší chirurgický zákrok, napríklad pri vyrezávaní „chlopní sliznice“ v infikovaných fistulách. Setony sú tenké silikónové nite alebo gumené ušká, ktoré sú pretiahnuté cez fistuly. Odvodnenie dutiny fistuly zabraňuje predčasnému uzavretiu vonkajšieho otvoru a obmedzuje tvorbu abscesu.
Vyrezanie fistuly (fistulektómia):
Počas fistulektómie je fistula vyrezaná. Cieľom tohto postupu je udržať poškodenie zvierača čo najmenšie. Operácia sa zvyčajne vykonáva iba pre jednoduché a povrchové fistuly.
Klapka na zlepšenie sliznice:
Pri tomto zákroku je vnútorný otvor fistuly v konečníku pokrytý zdravým tkanivom sliznice, aby sa zabránilo opakovaniu fistuly (relapsu).
Technika slizničných chlopní sa často kombinuje s fistulektómiou a zvyčajne sa vykonáva pri zložitejších fistulách.
Uzavretie fistuly pomocou LIFT (ligácia intersphincteric traktu fistuly):
Operácia LIFT je vhodná iba pre fistuly, ktoré prechádzajú oboma zvieračmi (transsfinkterické fistuly). Na tento účel je vyhľadaná fistula medzi dvoma análnymi zvieračmi, ktorá je v tejto oblasti zviazaná a prerezaná. Potom sa vonkajšia časť potrubia fistuly odstráni až po sval zvierača.
Do iné chirurgické zákroky, Vyvinuté na liečbu perianálnych fistúl, zahŕňajú injekciu biologického lepidla, zavedenie zátky a laserovú operáciu.
Aké vysoké je riziko inkontinencie po operácii fistuly?
Táto otázka je veľmi legitímna a nie je ľahké na ňu odpovedať. Poškodenie zvierača je prítomné až u tretiny pacientov s chronickými fistulami. Riziko inkontinencie sa navyše výrazne zvyšuje roky po rozdelení fistuly. V prípade chronických fistúl alebo predchádzajúcej operácie zvierača by sa malo predtým, ako sa rozhodne o fistulotomii, vyšetriť prípadné predchádzajúce poškodenie pomocou análneho merania tlaku (manometrie). ↳
Nová terapeutická metóda: terapia kmeňovými bunkami
Liečba mezenchymálnymi kmeňovými bunkami je alternatívou k chirurgickej liečbe komplexných perianálnych fistúl pri Crohnovej chorobe. Kmeňové bunky sú injikované priamo do stien fistuly koloproktológom a môžu lokálne zmierniť zápal. Tento postup nemá vplyv na svaly zvierača konečníka.
Čo sú to kmeňové bunky?
Na rozdiel od normálnych buniek tela sa kmeňové bunky vyznačujú špeciálnymi vlastnosťami: sú schopné sebaobnovy (samoreplikácie) a môžu sa vyvinúť do rôznych buniek tela alebo typov tkanív. Kmeňové bunky vo svojom prostredí môžu navyše regulovať imunitný systém a inhibovať zápalové procesy.
Vzhľadom na svoj pôvod a schopnosť rozvíjať sa, tri hlavné typy kmeňových buniek rozlišovať medzi: embryonálnymi kmeňovými bunkami, indukovanými alebo preprogramovanými kmeňovými bunkami a tkanivovými kmeňovými bunkami. Posledne uvedené sú tiež známe ako dospelé kmeňové bunky a nachádzajú sa v mnohých rôznych tkanivách u dospelých. Pre tkanivo, v ktorom sa nachádzajú, tieto bunky, ktoré sa ešte môžu deliť, preberajú ako najdôležitejšiu úlohu opravnú funkciu.
Určitou formou kmeňových buniek tkaniva sú mezenchymálne kmeňové bunky, skrátene MSC. Môžu sa nachádzať okrem iného v tukovom tkanive.
Ako môžu kmeňové bunky pomôcť pri zložitých perianálnych fistulách?
Na lekárske použitie sú k dispozícii s účinnou látkou Darvadstrocel také expandované kmeňové bunky získané z ľudského tukového tkaniva sú dostupné vo forme injekčnej suspenzie. Darvadstrocel bol schválený v EÚ a vo Švajčiarsku v roku 2018 na liečbu komplexných perianálnych fistúl u pacientov s Crohnovou chorobou.
The imunomodulačné a protizápalové účinky podľa Darvadstrocel je pravdepodobne založený na skutočnosti, že cytokíny, ktoré sa uvoľňujú lokálne aktivovanými lymfocytmi v oblasti fistuly, aktivujú kmeňové bunky tukového tkaniva. Predpokladá sa, že tieto látky potom inhibujú rast a reprodukciu lymfocytov a znižujú uvoľňovanie zápalových mediátorov. Presný mechanizmus však ešte nie je úplne pochopený.
Ako funguje liečba kmeňovými bunkami?
Terapiu kmeňovými bunkami aplikuje v špecializovanom liečebnom centre skúsený koloproktologický chirurg. Postup: Ak bol predtým do fistuly zavedený drenáž nite, bude odstránený bezprostredne pred zákrokom. Chirurg potom odhalí priebeh fistuly a dôkladne ju poškriabe. Potom uzavrie vnútorný otvor fistuly a potom vstrekne suspenziu kmeňových buniek do stien fistuly a okolo vnútorného otvoru. Nakoniec je vonkajší otvor fistuly uzavretý sadrou. Celý postup sa vykonáva v anestézii. ↳