Liečba hypertenzie si vyžiadala prehodnotenie

Blaeser-Kiel, Gabriele

prehodnotenie

Veľká časť pacientov stále nedosahuje požadované cieľové hodnoty. Šanca na úspech rastie s primárnym použitím inhibítora renín-angiotenzínového systému - pravdepodobne v kombinovaných režimoch.

Každý, kto očakával senzačné nové údaje z tohtoročných „vedeckých zasadnutí American Heart Association“, bude určite z New Orleans sklamaný. Na druhej strane, tých z viac ako 22 000 kardiológov z celého sveta, ktorí sa najviac zaujímali o implementáciu údajov zo štúdií do každodennej klinickej praxe, o konsolidáciu inovatívnych terapeutických trendov a výmenu skúseností, bolo dobre postarané.

Pri liečbe hypertenzie stále existuje potreba optimalizácie. „Napriek liečbe je krvný tlak v priemere nad cieľovým rozsahom u každého druhého až tretieho pacienta,“ uviedol profesor Dr. med. Joel Neutel (Irvine/USA) - výsledok celosvetového prieskumu (1). Jedným z hlavných dôvodov tejto neuspokojivej situácie je pre neho „klinická zotrvačnosť“, ktorú v rozsiahlych štúdiách zaznamenalo viac ako 80 percent jeho kolegov za Atlantikom.

Ak by sa „terapeutická nečinnosť“ - pravdepodobne najpresnejší preklad - dala prekonať iba v polovici prípadov (zvýšením dávky, zmenou lieku alebo kombináciou dvoch účinných látok), bola by šanca zvýšiť počet úspešne liečených pacientov do jedného roka Podľa projekcie pracovnej skupiny na univerzite v Charlestone na základe údajov o liečbe viac ako 7 200 pacientov s hypertenziou (2) zvýšiť počet pacientov takmer o 50 percent (2).
Včasná kombinovaná liečba nadobúda na význame
Ako východisko z tejto biedy ponúka Neutel dvojstupňový koncept. Je presvedčený, že sa dosiahol bod, v ktorom by mal byť každému hypertonikovi predpísaný inhibítor renín-angiotenzínového systému (RAS), pokiaľ neexistujú kontraindikácie. Okrem patofyziologických úvah to podporuje mnohoročné klinické skúsenosti s výhodným profilom rizika a prínosu ACE inhibítorov a AT1 antagonistov, ako aj vysoké vedecké dôkazy o významnom znížení kardiovaskulárnej morbidity a mortality.

Neúspešná monoterapia RAS (krvný tlak nie je v cieľovom rozmedzí podľa jednotlivých pokynov) je signálom pre kombináciu neutrálnych látok. Jeho vybraným partnerom je diuretikum, ako je hydrochlorotiazid, alebo blokátor kalciových kanálov, ako je amlodipín. Pacient má spravidla dvojnásobný úžitok, pretože synergia účinných látok sa neodráža iba v silnejšej antihypertenznej účinnosti, ale aj - prostredníctvom vzájomnej kompenzácie vedľajších účinkov - možno očakávať zlepšenie znášanlivosti.

Pokiaľ ide o kombinovanú liečbu, sú európske odborné spoločnosti o krok pred americkými. Zatiaľ čo v USA „Spoločný národný výbor“ stále diskutuje o dôležitosti antihypertenzívnych kombinácií liekov v „správe JCN-VIII“, ktorá sa v súčasnosti pripravuje, Európska kardiologická spoločnosť (ESC) a hypertenzia (ESH) už odporúčajú skôr - namiesto maximálnej dávky monoterapia - pridanie druhej látky. To platí najmä pre pacientov s hypertenziou so zjavným alebo latentným diabetes mellitus.

Nemecká spoločnosť pre hypertenziu/Nemecká liga pre vysoký tlak ide o krok ďalej vo svojich pokynoch, aktualizovaných v roku 2008, a dokonca obhajuje primárnu kombinovanú liečbu pre pacientov so zvýšeným kardiovaskulárnym rizikom, najmä s hodnotami, ktoré sa významne líšia od cieľového krvného tlaku.

Dá sa predpokladať, že každý štvrtý až piaty človek s hypertenziou je tiež diabetik - a ich počet stúpa. Okrem toho existuje neznámy počet pacientov s predispozíciou na cukrovku (inzulínová rezistencia a intolerancia glukózy). Táto skutočnosť by sa mala rozhodne vziať do úvahy pri zvažovaní výberu antihypertenzívneho lieku. Blokátory AT1 a ACE inhibítory sa považujú za priaznivé, pretože sú spojené s prejavom cukrovky typu II menej často ako iné látky, čo sa nedávno potvrdilo vo veľkej metaanalýze 22 štúdií s takmer 150 000 pacientmi s hypertenziou (3).

Zďaleka najobľúbenejším kombinovaným partnerom blokátora RAS je hydrochlorotiazid (HCT). Podľa Priv.-Doz. DR. med. Carsten Tschцpe (Berlín) nehovorí proti mnohým pacientom. Situácia je iná pre diabetikov alebo pre-diabetikov, pre týchto pacientov nie je diuretikum dobrou voľbou pre svoje dysmetabolické vlastnosti. Lepšie, pretože je metabolicky neutrálny, použite blokátor kalciového kanála.

Porovnanie dvoch fixných kombinácií
To, že sa takýto prístup prognosticky „vypláca“ postihnutým, možno odvodiť z údajov ACCOMPLISH (Vyvarovanie sa kardiovaskulárnych príhod v kombinovanej liečbe u pacientov žijúcich so systolickou hypertenziou) (4). Po prvýkrát boli v hypertenznej populácii porovnané dve fixné kombinácie - blokátor RAS plus blokátor kalciových kanálov (benazepril/amlodipín) oproti blokátoru RAS plus diuretikum (benazepril/HCT). Z tohto dôvodu bolo potrebné vyšetriť 11 506 pacientov s vysokým počiatočným rizikom: kardiovaskulárna komplikácia/intervencia alebo anamnéza cievnej mozgovej príhody mali 46 alebo 13 percent, cukrovka typu II 60 percent a obezita 50 percent.

Skúmanie bolo predčasne ukončené z etických dôvodov, pretože po priemernom trvaní 3,8 roka (s porovnateľným znížením krvného tlaku), pokiaľ ide o kardiovaskulárnu morbiditu/mortalitu, bola pri liečbe bez diuretík významná výhoda (p = 0,0002).

Pre diabetikov aditívny blokátor kalciových kanálov
„DOPLNIŤ“ znamená pre Tschцpe podnet na prehodnotenie liečby hypertenzie. V prípade nedostatočného zníženia krvného tlaku pri monoterapii blokátorom RAS by sa ACE inhibítor alebo antagonista AT1 nemali kombinovať s HTC - ako tomu bolo doteraz často -, ale mali by sa vyšetrovať dôkladnejšie. V prípade hypertonika so zjavným diabetes mellitus alebo so zvýšeným rizikom cukrovky (rodinná anamnéza, obezita alebo dyslipidémia) je lepšou voľbou kombinácia s blokátorom kalciových kanálov.

Ponuka blokátorov RAS bola na jeseň 2007 rozšírená o variant. Aliskiren ako priamy inhibítor renínu zasahuje do renín-angiotenzínového systému oveľa skôr ako ACE inhibítory a antagonisti AT1 - do istej miery už pri vzniku. V rámci študijného programu „ASPIRE-HIGHER“ sa v súčasnosti Aliskiren testuje na jeho dôležitosť pri liečbe hypertenzie u viac ako 35 000 pacientov.

Výsledky štúdie AGELESS (Aliskiren pre geriatrické zníženie systolickej hypertenzie) patriacej do tohto programu boli po prvýkrát predstavené v New Orleans. Cieľovou skupinou bola populácia, o ktorej sa dlho vedelo spor, či má zníženie krvného tlaku skutočne zmysel - starí hypertonici. DR. Daniel Duprez (Minneapolis/USA) dnes už nemá opodstatnenie. Ako dôkaz uviedol údaje súčasnej metaanalýzy 31 štúdií s viac ako 94 000 pacientmi vo veku nad 65 rokov (5) a výsledky nedávno dokončenej štúdie HYVET (Hypertenzia v skúške veľmi starších ľudí) (6).

Pacienti zaradení do skupiny „AGELESS“ boli v priemere 72 roční s priemerným krvným tlakom v sede 157/86 mmHg. Aliskiren (n = 457) sa porovnával s ramiprilom (n = 444), ktorý sa považuje za najsilnejší ACE inhibítor, randomizovaným dvojito zaslepeným spôsobom. Aby sa znížil krvný tlak na cieľové rozpätie pod 140/90 mmHg, dávka študovaného lieku sa mohla zdvojnásobiť po štyroch týždňoch a od dvanásteho týždňa sa dala kombinovať s HCT a potom s amlodipínom v stanovených intervaloch.

Na konci fázy monoterapie znížil aliskiren systolický a diastolický krvný tlak významne viac ako ramipril (p = 0,0241, respektíve p = 0,0037). Vo všetkých kontrolných časoch (po dvanástom, 22. a 36. týždni) bol podiel reagujúcich osôb (dosiahnutý cieľ krvného tlaku) v skupine s aliskirénom významne vyšší ako v skupine s ramiprilom a kombinácia s diuretikom bola signifikantne menej častá (p = 0, 0048) a blokátorom vápnikového kanála (p = 0,0481). Medzi skupinami neboli žiadne rozdiely, pokiaľ ide o znášanlivosť - s výnimkou kašľa, ktorý bol asi trikrát častejší v skupine s ACE inhibítorom ako v kolektíve s inhibítormi renínu (13 až štyri percentá).
Gabriele Blaeser-Kiel

Vedecké zasadnutia American Heart Association 2008 od 8. do 12. novembra 2008 v New Orleans/USA (prednášky na kongrese a na satelitnom sympóziu/tlačová konferencia spoločnosti Novartis AG)