LIEČBA INFEKCIE HELICOBAKTEROM PYLORI - telegram lieku
Po objavení patogenetického významu Helicobacter pylori pre peptický vred pred 15 rokmi nasledovali rýchlo sa rozširujúce výskumné aktivity. Nezvládnuteľný počet terapeutických štúdií, z ktorých väčšina je publikovaná iba ako abstrakty a ktorých údaje sú preto prakticky neprístupné, vyvoláva viac zmätku ako systematické rozširovanie stavu poznania. Vedecký „chaos“1 má dôsledky pre prax. Írska štúdia zistila, že v 66 liečebných cykloch sa použilo 21 rôznych režimov.2
Helicobacter pylori sa vyskytuje u 30% až 80% dospelých s regionálnymi rozdielmi.3.4 Po pravdepodobne fekálnom alebo orálno-orálnom prenose hniezdi špirálovitá baktéria v sliznici hlavne v ante žalúdka. Akútna infekcia zvyčajne vedie k chronickej aktívnej gastritíde (gastritída typu B), ktorá je často bez príznakov (a-t 5 [1993], 46).4 U jedného až dvoch z desiatich infikovaných ľudí sa niekedy v živote objaví vred.
V súčasnosti existujú náznaky, že eliminácia choroboplodných zárodkov môže mať aj nepriaznivé účinky (zvýšenie distálneho karcinómu pažeráka a proximálneho žalúdka v oblastiach so znížením počtu infekcií spôsobených baktériou H. pylori).5 Aj z tohto hľadiska sa musí prísne uvádzať indikácia liečby.
ÚLOHA H. PYLORIHO A INDIKÁCIE TERAPIE: Infekcia H. pylori sa dnes považuje za najdôležitejší patogenetický faktor peptický vred a antibiotická liečba („eradikácia“) ako štandardná terapia. Viac ako 90% pacientov s Dvanástnikové vredy a asi 75% s Žalúdočný vred sú infikované zárodkom. Pri účinnej liečbe by sa mohla prevalencia peptických vredov v budúcnosti znížiť.6.7 Po úspešnej eradikácii klesá miera recidívy vredov ročne až z 100% na menej ako 20%. Opakované krvácanie klesá zo 16% na 37% na takmer 0%.8.
Vplyv eradikácie na peptické vredy pri užívaní nesteroidných protizápalových liekov (NSAID) je kontroverzný. Zdá sa, že H. pylori nezvyšuje incidenciu.9 Podľa štúdie z Hongkongu preventívna eradikácia chráni.10 V britskej štúdii s takmer 300 účastníkmi však nedošlo k žiadnemu ochrannému účinku. Hojenie žalúdočných vredov súvisiacich s NSAID sa dokonca oneskoruje.11
Nízky malígny FARBA (mucosa azdružený lymphoid tproblém)-Lymfóm žalúdka je povinnou indikáciou na eradikáciu vo všetkých terapeutických odporúčaniach. Epidemiologické a morfologické štúdie na zvieratách naznačujú patogenetickú úlohu H. pylori.12 Terapeutické pozorovania popisujú úplnú remisiu v dôsledku eradikácie asi u 74% pacientov v počiatočnom štádiu (a-t 10 [1994], 99).13 Profylaktická eradikácia sa však neodporúča z dôvodu zriedkavosti lymfómu.
V roku 1994 WHO klasifikovala špirálové klíčky ako karcinogénne.12 Podľa analýzy kohortových a prípadových kontrolných štúdií s celkovo 2 500 pacientmi zvyšuje infekcia H. pylori riziko Rakovina žalúdka takmer dvakrát toľko. Menej ako 30 rokov má deväťnásobne vyššie riziko.14 Asi u jedného z 10 000 ľudí pozitívnych na H. pylori sa vyvinie rakovina žalúdka. Z toho však nemožno odvodiť indikáciu všeobecnej profylaktickej eradikácie. Rakovina žalúdka sa vyvíja na multifaktoriálnom základe. Perspektívne intervenčné štúdie, ktoré by preukázali ochranný účinok eradikácie, chýbajú. O liečbe je potrebné diskutovať individuálne u osôb infikovaných H. pylori s pozitívnou rodinnou anamnézou.15 Po resekcii skorého karcinómu žalúdka sa odporúča eradikácia.13 V nerandomizovanej japonskej štúdii so 130 pacientmi rehabilitácia chráni pred opakovaním.3
Regresia hyperplastické polypy žalúdka po eradikácii v malej japonskej štúdii (a-t 12 [1998], 115) je potrebné ju skontrolovať v následných štúdiách.
Nepohodlie v hornej časti brucha bez patologických nálezov (funkčná dyspepsia) sa vyskytujú s alebo bez infekcie H. pylori. Pri 30% až 60% nie sú pacienti infikovaní viac ako priemerná populácia. Úloha špirálového semena je kontroverzná. V troch kontrolovaných štúdiách s približne 300 účastníkmi sa sanitácia H. pylori môže použiť na dosiahnutie bezpríznaku iba u 21% až 27% pacientov, v dvoch zo štúdií nie častejšie ako pri symptomatickej liečbe alebo placebe.16-18 Odporúčanie maastrichtskej konsenzuálnej konferencie „testuj a lieč“13 nemá vedecký základ a oprávnene sa stretol s kritikou.19 So súčasnou úrovňou vedomostí nevidíme opodstatnenie pre eradikáciu Helicobacter pylori pri funkčnej dyspepsii.
Aj pri asymptomatických nekomplikovaných zápal žalúdka Eradikácia nie je indikovaná H. pylori. Terapia sa však odporúča pri ťažkých erozívnych alebo hypertrofických formách, ako aj pri intestinálnej metaplázii alebo atrofii.13
Refluxné príznaky nevyžadujú renováciu H. pylori. Výskyt refluxnej ezofagitídy sa údajne zvyšuje po eradikácii zárodku (a-t 7 [1997], 79).20 Diskutuje sa o ochrannom účinku infekcie. Či to vysvetlí aj zvyšujúci sa počet karcinómov pažeráka a žalúdka v oblastiach, kde infekcia Helicobacter klesá.21. deň Podozrenie, že infekcia zvyšuje riziko chronickej atrofickej gastritídy pri dlhodobom užívaní inhibítorov protónovej pumpy (a-t 5 [1996], 44), sa zatiaľ nepotvrdilo.6.
ZABEZPEČENIE DIAGNOSTIKY: Necielený skríning sa neodporúča. Vyhľadať H. pylori sa odporúča iba v prípade podozrenia na sekundárne ochorenie vyžadujúce liečbu. Ak sa má zárodok zistiť prvýkrát, existujú možnosti Rýchly ureázový test alebo histológia ako súčasť gastroskopie s biopsiami z antra a tela. Rýchly test na ureázu postačuje na nekomplikované dvanástnikové vredy. Lacná metóda má priemernú citlivosť 88% až 95% so špecifickosťou viac ako 95%. V prípade žalúdočného vredu sa okrem nevyhnutných biopsií na vylúčenie malignity odporúčajú aj histologické dôkazy.6.15 Predbežná liečba inhibítormi kyseliny znižuje počet zárodkov a podporuje falošne negatívne výsledky. A detekcia kultúrnych zárodkov ponúka možnosť stanovenia odporu. Chýbajú laboratóriá na skúšky, ktoré sa musia začať do 24 hodín od odberu. Stanovenie odporu je v súčasnosti pre bežnú diagnostiku príliš zložité. Neinvazívny postup - Dychová skúška s 13 C označená močovina (Citlivosť 90% až 96%) a sérológia - v kontexte primárnej diagnostiky zvyčajne nemajú miesto.
Po vysoko účinnom režime eradikácie sa nevyžaduje kontrola úspechu. Odporúča sa iba pre pacientov s komplikovanými vredmi, včasným karcinómom žalúdka alebo MALT lymfómom, ako aj pre opakujúce sa ťažkosti.6. Aby sa zabránilo falošne negatívnym výsledkom, pred kontrolou by mali uplynúť najmenej štyri týždne. Sérológia na to nie je vhodná, pretože titre protilátok sa môžu zvyšovať mesiace po úspešnej eradikácii.
DOPORUČENÉ SCHÉMA TERAPIE: Každý neúspešný pokus o eradikáciu nesie v sebe riziko sekundárneho odporu. Pacienti musia byť napriek veľkému počtu tabliet dobre informovaní o potrebe dodržiavania súladu. Monoterapie sú zastarané z dôvodu ich nízkej úspešnosti a rizika rozvoja rezistencie. Tiež Duálna terapia Kyselinové inhibítory plus antibiotiká iba spoľahlivo napravia infekciu v maximálnej miere 60% až 75%, môžu podporovať odolnosť a napriek lepšej znášanlivosti sa už neodporúčajú. Medzinárodné smernice neustále požadujú liečebný režim, ktorý je jednoduchý, dobre tolerovaný a spoľahlivo dosahuje mieru eradikácie viac ako 80% na základe úmyslu liečiť.
Prevláda upravená trojitá terapia na báze inhibítora protónovej pumpy a dvoch antibiotík: klaritromycín (KLACID a kol.) plus amoxicilín (AMOXYPEN a kol.) alebo nitroimidazol, ako je metronidazol (CLONT a kol.). V rámci týchto liečebných režimov sa miera úspešnosti v klinických štúdiách pohybuje medzi 85% a 94%.22,23 Týždňová liečba nie je spojená s významnou stratou účinnosti v porovnaní s dlhodobým používaním,22 ale podporuje dodržiavanie terapie.24
V roku 1996 schválil Federálny ústav pre lieky a lekárske prístroje na eradikáciu dve z týchto kombinácií:
-
Sedem dní tzv Francúzska trojitá terapia s 20 mg omeprazolu (OMEP atď.), 500 mg klaritromycínu a 1 000 mg amoxicilínu každý dvakrát denne alebo
„Talianska“ schéma je lacnejšia (150 - 230 DM, pozri tabuľku). Z dôvodu potenciálnej karcinogenity metronidazolu, ale najmä z dôvodu zvyšujúcej sa rezistencie na nitroimidazoly, je výhodnejší „francúzsky“ režim (DM 205-255). Vyššia miera zlyhaní v prípade necitlivosti nitroimidazolu hovorí aj proti (neschválenej) kombinácii omeprazolu s amoxicilínom a metronidazolom.25
Metronidazol-Odolnosti v Európe sa dnes uvádzajú okolo 20% až 30%. Ako potvrdzuje teraz zverejnená štúdia MACH * 2, 76% primárne rezistentných mikróbov sa dá vyradiť kombináciou metronidazolu s inhibítormi protónovej pumpy a klaritromycínom.23 Zlyhanie liečby je však spojené so zvýšeným rizikom sekundárnej rezistencie, pretože sa v skutočnosti používa duálna schéma. Necitlivosť na klaritromycín je 2% až 3%, regionálne až 7% kmeňov. V prípade rezistencie na klaritromycín je eradikácia zriedka úspešná. Necitlivosť na amoxicilín bola opísaná iba v ojedinelých prípadoch.25,26 Spravidla sa s tým zaobchádza empiricky. Testovanie odporu je indikované po neúspešných pokusoch o eradikáciu.
MACH = Metronidazol, amoxicilín, klaritromycín, H. pylori
ALTERNATÍVNY REŽIM: Inhibítory protónovej pumpy, ktoré sú teraz tiež schválené na eradikáciu Lansoprazol (AGOPTON, LANZOR) a Pantoprazol (PANTOZOL, RIFUN) prinášajú miery úspechu podobné ako omeprazol v kombinovaných schémach. Nenašli sme žiadne dôkazy o klinických výhodách. Vyšší stupeň testovania a úspora nákladov vďaka následným produktom ** hovoria v prospech omeprazolu.
Informácie o produkte generického omeprazolu nenaznačujú eradikáciu Helicobacter ako indikáciu (desaťročná ochranná doba pre novú indikáciu pôvodnej ANTRA; porovnaj s 5 [1999], 49), ale údaje zo štúdií vychádzajú hlavne z konvenčného omeprazolového prípravku, nie z nového Variant MUPS.
Nitroimidazol bol tiež dobre študovaný v modifikovaných trojitých schémach Tinidazol (SIMPLOTAN, SORQUETAN). Odporúčanie v pokynoch Nemeckej spoločnosti pre tráviace a metabolické choroby: „Namiesto 400 mg metronidazolu dvakrát je možné predpísať dvakrát 500 mg tinidazolu“, 15 by sa malo čítať v tomto zmysle. Tinidazol je v tejto krajine k dispozícii iba ako 1 000 mg tableta a pre túto indikáciu nie je schválený. V prípade necitlivosti na metronidazol neponúka žiadnu alternatívu. Prinajmenšom in vitro existuje úplná krížová rezistencia.28
Od výmeny drahého klaritromycínu za Roxitromycín (RULID) alebo Erytromycín (ERYTHROCIN atď.) Sa neodporúča. Nenájdeme žiadne štúdie, ktoré by preukázali spoľahlivú účinnosť týchto makrolidov v krátkodobých trojitých schémach. Liečebné režimy s azitromycínom (ZITHROMAX) sú aj pri vyššej celkovej dávke azitromycínu experimentálne a nezabezpečené, a preto sa v praxi tiež neodporúčajú.
Takzvaný Štandardná trojitá terapia so soľou bizmutu, ako je komplex bizmutu a citrátu (TELEN) a metronidazol plus tetracyklín (ACHROMYCIN atď.) alebo amoxicilín, je menej dobre tolerovaný ako trojité schémy s inhibítormi kyseliny a je pravdepodobnejšie, že zlyhá v prípade rezistencie na metronidazol.29,30 Kombinácia sa preto už neodporúča. Dodatočný inhibítor kyseliny (Štvornásobná terapia) zvyšuje účinnosť aj pri kmeňoch rezistentných na metronidazol .30 Rušivé účinky s hnačkami, nevoľnosťou, závratmi a bolesťami hlavy postihujú až 80% používateľov.
Postup po Zlyhanie terapie sa systematicky nevyšetruje. Konferencia o európskom konsenze odporúča prejsť na iný systém, ak dôjde k ďalšiemu pokusu o eradikáciu, a to buď empiricky, alebo po testovaní odolnosti. Štvornásobná terapia by tiež mala byť účinná, ak zlyháva trojitá schéma a odporúča sa ako rezerva.13,15
ZÁVER: Eradikácia Helicobacter pylori je dnes štandardnou liečbou peptických vredov (žalúdočných a dvanástnikových vredov) a lymfómu MALT nízkej kvality v počiatočných štádiách. Rehabilitácia sa tiež odporúča pri gastritíde so závažnými patologickými zmenami a po resekcii skorého karcinómu žalúdka. Funkčná dyspepsia a refluxná choroba nie sú indikáciou. Výskyt refluxnej ezofagitídy sa údajne ešte zvyšuje po liečbe eradikáciou. Podľa súčasných údajov nie je eradikácia na profylaxiu rakoviny žalúdka až na niekoľko výnimiek opodstatnená. Neexistujú ani presvedčivé dôkazy o tom, že eradikácia Helicobacter pylori chráni pred vredmi vyvolanými nesteroidnými protizápalovými liekmi.
Kvôli nízkej miere úspešnosti a riziku sekundárneho odporu by sa už nemali používať mono a duálne režimy. Modifikovaná trojitá liečba prináša v klinických štúdiách úspešnosť medzi 85% a 94%. Stačí týždňová kúra. S prihliadnutím na situáciu rezistencie považujeme za zvolený režim francúzsku trojitú terapiu omeprazolom (OMEP a ďalší), klaritromycínom (BIAXIN a ďalšie) a amoxicilínom (AMOXYPEN a ďalšie). Schéma obsahujúca „klasický“ bizmut (TELEN atď.) (Štvornásobná terapia) sa môže použiť ako rezerva v prípade zlyhania terapie.
Táto publikácia je chránená autorskými právami. Duplikácia, ukladanie a spracovanie v elektronických systémoch je povolené iba so súhlasom arznei-telegram ®.