Liečba lokálne pokročilého karcinómu močového mechúra, neresekovateľná
Väčšina rakovín močového mechúra (viac ako 75%) je povrchová rakovina bez invázie do svalovej tuniky. Zvyšok rakoviny vykazuje najmenej inváziu do svalovej tuniky, s ovplyvnením regionálnych ganglií alebo bez nich a s penetráciou nádoru na úrovni perivezikálneho tukového tkaniva alebo na úrovni anatomických štruktúr okolia. Pacienti s lokálne pokročilým neresekovateľným karcinómom močového mechúra si vyžadujú jemný prístup, mierne odlišný od metastatického karcinómu močového mechúra.
Medzi lokálne pokročilé, neresekovateľné ochorenie patria aj pacienti, ktorých ochorenie presiahlo kontúru močového mechúra a rozšírilo sa do susedných štruktúr, ako je panvová stena alebo regionálne panvové gangliá. Podľa najnovších klasifikačných kritérií môže byť postihnutie regionálnych lymfatických uzlín obmedzené a za týchto stavov sa považuje za ochorenie štádia III, k situácii sa pristupuje inak, ak je postihnutie regionálnych lymfatických uzlín masívne, situácia klasifikovaná ako metastatické ochorenie a liečená podľa metastatického štádia. Pri minimálnom poškodení regionálnych ganglií predstavuje prvé terapeutické gesto neoadjuvantná chemoterapia, po ktorej nasleduje liečebný chirurgický zákrok.
Naproti tomu nádory, ktoré presahujú vonkajšiu tuniku močového mechúra a prenikajú do perivikálneho tuku, ako aj nádory, ktoré prenikajú do susedných orgánov, ako aj rozsiahle postihnutie regionálnych ganglií. postihnutých chorobou. Nepochybne v týchto situáciách, aj keď je možné vykonať chirurgický zákrok, nemožno hovoriť o liečebnom víze chirurgického zákroku. A to kvôli extrémne nízkej pravdepodobnosti získania negatívnych hrán na resekčnom telese
Štandardná liečba: chemoterapia nasledovaná chirurgickým zákrokom
Zámer získať liečiteľnosť v pokročilej neresekovateľnej miestnej fáze je skutočnou výzvou. Percento pacientov, u ktorých je chemoterapia na báze platiny nasledovaná konsolidačnou liečbou úplnou odpoveďou, je skromné. Spravidla sa podáva medzi 4 a 6 sekvenciami chemoterapie, po ktorých nasleduje vyšetrenie a prehodnotenie biopsie a následný chirurgický zákrok. U pacientov, u ktorých je zistená úplná klinická odpoveď (úplné vymiznutie formácie), je nevyhnutný liečebný chirurgický zákrok. Identifikácia úplnej odpovede na operatívnej časti predstavuje predpoklad veľmi dobrého vývoja s významnou dlhodobou pozitívnou prognózou. Odhaduje sa, že miera úplnej odpovede v tomto štádiu ochorenia je okolo 10%. Naproti tomu u pacientov, u ktorých nebolo možné dosiahnuť úplnú patologickú odpoveď na nádor (napr. Pacienti so zvyškovým ochorením v regionálnych lymfatických uzlinách alebo u pacientov s pozitívnym okrajom), nebol následný chirurgický zákrok pravdepodobne najlepšou voľbou. Títo pacienti by mali byť starostlivo sledovaní kvôli zvýšenému riziku metastáz alebo recidívy.
Chemoterapia na báze solí platiny je terapeutickým štandardom a jej prínosy pre populáciu so zámerom liečby presahujú 70%. Terapia pacientov nespôsobilých na podávanie platiny alebo pacientov so zvýšenou citlivosťou na jej podávanie však zostáva skutočným problémom. V tejto situácii je odpoveď pravdepodobne v dosahu imunoterapie podávaním inhibítorov kontrolných bodov. Najlepšie výsledky sú v súčasnosti dosiahnuté s pembrolizumabom (anti-PD-1) alebo atezolizumabom (anti-PD-L1). Je potrebné poznamenať, že u viac ako 10% pacientov podstupujúcich imunoterapiu sa získa úplná terapeutická odpoveď, ktorá je, bohužiaľ, nevyhnutným, ale nie dostatočným prvkom na posúdenie liečiteľnosti lokálne pokročilého uroteliálneho karcinómu močového mechúra. Teoreticky, ak pacient nie je spôsobilý na podávanie platinovej soli a stále má úplnú odpoveď, malo by sa to zhodnotiť z hľadiska vhodnosti posilnenia chirurgického zákroku.
Cieľom neoadjuvantnej chemoterapie, či už je alebo nie je sprevádzaná rádioterapiou, je konverzia na operabilitu. Ale veľmi často, najmä po rádioterapii, je cystektómia zložitá alebo dokonca riskantná. Preto sa chirurgický zákrok musí uskutočňovať v centrách so skúsenosťami s týmto typom zákroku.
Nedávno prebieha niekoľko klinických štúdií, ktoré namiesto chirurgického zákroku okrem chemo-rádioterapie využívajú aj imunoterapiu. Predbežné výsledky sú viac ako povzbudivé a mohli by pripraviť pôdu pre nahradenie cystektómie imunoterapiou.
Pacienti s lokálne pokročilým neresekovateľným ochorením, ktorí napriek chemoterapii a imunoterapii nedosiahnu úplnú odpoveď, nemusia byť kandidátmi na operáciu kvôli významným rizikám, zhoršenej kvalite života, ale aj nedostatku užitočnosti tejto operácie.