Liečebnou možnosťou je rádioterapia rakoviny prostaty

Gauter-Fleckenstein, Benjamin; Polednik, Martin; Wenz, Frederik

liečebnou

Technický vývoj umožňuje konformné dávkové pokrytie prostaty a semenných vezikúl s maximálnou ochranou ohrozených orgánov.

Prehľad terapií na pozadí súčasných klinických údajov.

Podľa súčasnej verzie usmernenia S3 (1) sú primárnymi možnosťami liečby pre lokálne obmedzený karcinóm prostaty s nízkym rizikom perkutánna rádioterapia (EBRT, „externá rádioterapia“), brachyterapia s nízkou dávkou (LDR-BT) a radikálna prostatektómia. (RPE) a aktívny dohľad (AS, „aktívny dohľad“).

Pri strednom riziku sa odporúčajú EBRT a RPE, ako aj kombinácia EBRT a brachyterapie s vysokou dávkou (HDR-BT). Avšak multicentrická prospektívna randomizovaná štúdia (2) a retrospektívne údaje (3) poukazujú na potenciál a rovnocennosť kombinácie EBRT s LDR-BT ako aj samotnej LDR-BT s nízkymi akútnymi a neskorými vedľajšími účinkami ako alternatívy k EBRT. alebo RPE.

Najnovším vyšetreniam v aktualizovanej smernici S3 sa zatiaľ nevenovala plná pozornosť vysoko rizikovým a medzirezortným nádorom. Podľa pokynov sa ako primárne možnosti liečby označujú EBRT s potlačením androgénu a RPE s disekciou lymfatických uzlín. Kombinácia EBRT a brachyterapie s vysokou dávkou (HDR-BT, žiadne perspektívne randomizované údaje!) S Iridium-192 sa uvádza ako alternatíva pre nádory cT3.

Avšak multicentrická prospektívna randomizovaná štúdia Ascende-RT publikovaná v roku 2017 na 398 mužoch (2, 4) ukazuje vysoko významnú prevahu kombinácie EBRT s LDR-BT a celkovo 12-mesačnú supresiu androgénu oproti EBRT pre prežitie bez PSA. s potlačením androgénu (prežitie bez PSA po 9 rokoch podľa Phoenixovej klasifikácie 83,3% v skupine s kombináciou oproti 62,4% v skupine s EBRT; v porovnaní s tým, stratifikované podľa chirurgických štandardov, PSA> 0,2 ng/ml: Prežitie bez PSA po 9 rokoch 82,2% v skupine s kombináciou v porovnaní s 31,5% v skupine s EBRT). Nebol však žiadny rozdiel v celkovom prežití.

V tejto štúdii viedla kombinácia EBRT a LDR-BT k ďalším nežiaducim účinkom 3. stupňa, ktoré sa prejavili hlavne v striktúrach močovej trubice (kumulatívny výskyt po 5 rokoch 18,4%, s prevalenciou po 5 rokoch na 8,6% pretože polovica prípadov mohla byť liečená dilatáciou alebo TUR-P) (4).

Pokiaľ ide o porovnanie terapeutických metód odporúčaných v pokyne S3, po ukončení nemeckej štúdie Prefere (nedostatočné údaje o náboroch) (5) sú k dispozícii iba dlhodobé údaje z British Protect Trial, ktorý bol publikovaný v NEJM v roku 2016. Tu sa porovnávali EBRT s 3 až 6 mesiacmi supresie androgénu, RPE s lymfadenektómiou alebo bez nej a sledovanie pomocou PSA kontrol (aktívne sledovanie).

Po 10 rokoch všetky postupy preukázali rovnocennosť pre celkové prežitie. Monitorovanie však viedlo k metastázam v dvojnásobnom počte prípadov (n = 33/545), čo je vysoko významný rozdiel v porovnaní s RPE a EBRT (RPE n = 13/553, EBRT n = 16/545 metastáz; p = 0,004) . Aktívnu terapiu nakoniec dostalo 56% sledovaných pacientov. V tejto štúdii mala EBRT za následok štatisticky významne menšiu inkontinenciu v porovnaní s RPE s rovnako nízkou frekvenciou črevných vedľajších účinkov a diskrétnym, ale signifikantne nižším obmedzením potencie (6).

Primárne rádioterapeutické postupy

V tomto súhrne je potrebné preskúmať základné rádioterapeutické metódy liečby rakoviny prostaty vo všetkých rizikových štádiách, aké sú v súčasnosti ponúkané v terapeutických centrách v Nemecku.

Podľa D'Amico je novodiagnostikovaný karcinóm prostaty s Gleasonovým skóre ≤ 6, PSA ≤ 10 ng/ml a maximálne jednostranným postihnutím (T1c-T2b) priradený k nízkemu riziku, pokiaľ ide o prežitie špecifické pre danú chorobu (7). Tu by mal byť pacient vždy poučený o radiačnej terapii s ohľadom na EBRT rozšírenej oblasti prostaty alebo jedinú LDR-BT.

Pri plánovaní EBRT sa pacient s úplne prázdnym konečníkom a napoly naplneným močovým mechúrom (zvyčajne v polohe na chrbte, zriedkavejšie v polohe na bruchu na ochranu čreva) vyšetruje počítačovou tomografiou a prostata sa prakticky definuje ako izocentrum. Izocentrum sa premieta na pacienta pomocou upravených laserov a laserové čiary sa sledujú na koži.

Príprava močového mechúra a konečníka má rozhodujúci vplyv tak na rýchlosť genitouretrálnych a gastrointestinálnych vedľajších účinkov, ako aj na onkologický úspech (8–10). Preto sa pri frakčnej EBRT venuje osobitná pozornosť aj dodržiavaniu popísaných hladín konečníka a močového mechúra.

EBRT je modulovaná intenzitou takmer všade v Nemecku („rádioterapia s modulovanou intenzitou“, IMRT) (obrázok 1). To umožňuje, aby sa cieľový objem konformne prispôsobil anatómii pri rešpektovaní onkologickej bezpečnostnej rezervy. Počas plánovania sú v plánovacom CT tvarované prostata a semenné vezikuly a rizikové orgány („rizikové orgány“, OAR: močový mechúr, konečník, sigma, tenké črevo, žiarovka penisu, močová trubica, hlavica bedra) a sú predpísané príslušnými dávkami žiarenia. Cieľom je homogénna a konformná dávka žiarenia v prostate a semenných vezikulách s maximálnym znížením žiarenia v OAR podľa empiricky definovaných tolerančných dávok (11).

K zlepšeniu ochrany orgánov a onkologickému úspechu EBRT v posledných niekoľkých rokoch prispeli dva vývojové trendy (12).

  • Rádioterapia vedená obrazom (IGRT, obrázok 2) je možná pomocou 4-dimenzionálneho stereotaktického ultrazvuku (4D-US), implantovaných zlatých markerov („referenčné markery“, FM) alebo vysokofrekvenčných transpondérov („rádiofrekvenčné markery“, RFM). ), ako aj on-board-cone-beam-CT (CBCT) presné umiestnenie prostaty v centrálnom lúči (13, 14) a ďalej - ako v prípade 4D-US alebo RFM - nepretržité sledovanie (sledovanie) polohy prostaty počas ožarovania (15) (obrázok 3). To umožňuje takmer stereotaktické presné umiestnenie cieľovej oblasti a v prípade odchýlky okamžité prerušenie ožarovania (vrátka).
  • Okrem IGRT nahradilo zavedenie volumetrickej modulovanej oblúkovej terapie (VMAT) pôvodne veľmi pomalú viacpólovú IMRT (≥ 15 min/2 Gy). Týmto spôsobom sú doby ožarovania na zlomok ožarovaného normálneho tkaniva (predná stena konečníka a dno močového mechúra) minimalizované napriek polohe prostaty v panve, ktorá priamo závisí od plnenia močového mechúra a konečníka. Týmto spôsobom je možné ešte výraznejšie znížiť akútne aj neskoré vedľajšie účinky EBRT (6), ktoré sú už dobre tolerované,.

Typickými vedľajšími účinkami EBRT v akútnej radiačnej fáze sú dyzúria, noktúria a pollakiúria, ako aj proktické ťažkosti a diskrétne nepravidelnosti stolice, ktoré sa môžu prejaviť aj pri hnačkách pri ožiarení iliakálnych lymfatických drenáží. Všetky opísané príznaky sú spravidla označené na stupnici CTC („spoločné kritériá toxicity“ RTOG/EORTC [17]) stupňa 1–2 a je možné ich symptomaticky regulovať liečbou.

V prípade stredného rizika (Gleason 7, PSA 10–20 ng/ml) je možné okrem perkutánneho ožarovania na zlepšenie prežitia bez choroby pri absencii srdcových rizikových faktorov aj krátkodobú anti-hormonálnu liečbu (AHT) po dobu 6 mesiacov (22). Na druhej strane existuje jasné odporúčanie na 2–3 roky AHT s vysokým rizikom, čo sa odráža aj v súčasnom vnútroštátnom usmernení (1).

Následná starostlivosť po primárnej radiačnej terapii zahŕňa okrem čo najštruktúrovanejšieho možného záznamu akútnej a neskorej toxicity aj hodnoty PSA, ktoré sa spočiatku zhromažďujú každé 3 mesiace a neskôr v dlhších intervaloch. V závislosti od formy definitívnej liečby primárnou rádioterapiou je možné dosiahnuť nízko-normálny PSA po EBRT do 6 mesiacov po ukončení liečby. Podľa odporúčania konferencie RTOG-ASTRO Phoenix Consensus Conference by recidíva PSA mala byť vylúčená iba z PSA> 2 ng/ml nad minimom (23). Na druhej strane je tu takmer ablatívny účinok extrémneho zvýšenia dávky kombináciou EBRT s LDR brachyterapiou, pri ktorej 45 Gy perkutánne a potom 110–120 Gy implantáciou semien J125. Štúdia Ascende RT v kombinácii s 12-mesačnou depriváciou androgénu zaznamenala remisie PSA porovnateľné s RPE (PSA (obrázok 4), kde dočasné zvýšenie PSA (odrazenie PSA,> 0,2 ng/ml nad minimom pri Až 50% pacientov je možné pozorovať približne 18 mesiacov po liečbe počas 6 až 22 mesiacov) (24, 25).

Skúsenosti ukazujú, že odrazenie PSA možno hodnotiť ako prediktor následnej stabilnej remisie, a tým aj úspešnosti hojenia (24).

DR. med. Benjamin Gauter-Fleckenstein

DR. sv. hum. Martin Polednik

Prof. Dr. med. Frederik Wenz

Klinika radiačnej terapie a radiačnej onkológie,
University Medicine Mannheim, Lekárska fakulta Mannheim
Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg

Konflikt záujmov: Prof. Wenz okrem iného poskytuje kongresové poplatky, náhradu cestovných výdavkov, poplatky za prednášky a výskumné fondy. pre klinické štúdie od Elekty. DR. Gauter-Fleckenstein a Dr. Polednik vyhlasuje, že nejde o konflikt záujmov.

Literatúra na internete:
www.aerzteblatt.de/lit2417

Komentáre čitateľov

Aby ste mohli komentovať články, novinky alebo blogy, musíte byť registrovaní. Ak ste už zaregistrovaní na odber bulletinu alebo trhu práce, môžete sa zaregistrovať priamo tu.