Liečte rakovinu hrubého čreva vpravo a vľavo inak
„Obojstrannosť“, ktorá sa týka rakoviny hrubého čreva a konečníka
Vezmite prosím na vedomie:
Táto správa je staršia ako 180 dní. Naše novinky NEBUDÚ následne AKTUALIZOVANÉ.
Zoznámte sa s našimi najnovšími správami.
Máte nejaké otázky týkajúce sa tejto témy? Sme vám k dispozícii. Môžete nás kontaktovať telefonicky a e-mailom.
Existuje stále viac dôkazov, že rakovina hrubého čreva vpravo a vľavo je iná. Na jednej strane to platí pre prognózu pacienta a na druhej strane umiestnenie nádoru ovplyvňuje to, ako dobre reaguje na určité terapie. Je to však už dobre zdokumentované? Má „jednostrannosť“ v každej fáze rakoviny vplyv na priebeh ochorenia a liečbu? A ako by sa dala v prípade potreby upraviť terapia pacientov s kolorektálnym karcinómom? Prečítajte si viac o tomto na krebsinformationsdienst.med.
Všeobecné
Z epidemiologických štúdií je známe, že u bežnej populácie sa na ľavej strane hrubého čreva a v konečníku vyvíja podstatne viac rakoviny hrubého čreva ako na pravej strane hrubého čreva. V prípade genetických syndrómov, ktoré sú spojené so zvýšeným rizikom rakoviny hrubého čreva, je však možné tento vzťah zvrátiť. To je napríklad prípad Lynchovho syndrómu.
Pravostranné črevo je zvyčajne hrubé črevo od slepého čreva až po priečne hrubé črevo, ľavostranné črevo je zostupnou časťou hrubého čreva z ľavého ohybu a konečníka. Pravostranné hrubé črevo, s výnimkou približne poslednej tretiny priečneho hrubého čreva, sa vyvíja z embryonálneho stredného čreva. Ľavé hrubé črevo približne z poslednej tretiny priečneho hrubého čreva a konečníka vychádzajú z embryonálneho zadného čreva.
Histologické a molekulárne vlastnosti
Mikrosatelitné nestabilné nádory vykazujú zmeny v dĺžke v krátkych, opakujúcich sa rezoch DNA. To naznačuje, že nádorové bunky majú defekt v ceste opravy DNA, známy ako nesúlad opravy. V takom prípade sa v postihnutých bunkách zvyšujú genetické zmeny.
Pravostranný karcinóm hrubého čreva je často menej diferencovaný ako karcinóm hrubého čreva vľavo. Okrem toho sa v pravostrannom hrubom čreve vyvíja viac karcinómov mucinózneho typu. Mutácie súvisiace s liečbou sa tiež detegujú odlišne u pravého a ľavého karcinómu hrubého čreva.
Jedným príkladom sú mutácie KRAS, ktoré sú bežnejšie pri pravostrannej rakovine hrubého čreva. Mikrosatelitová nestabilita sa tiež čoraz viac pozoruje u pravostranných nádorov hrubého čreva. V porovnaní s ľavou stranou je na pravej strane hrubého čreva viac plochých lézií. Existujú tiež dôkazy, že pravostranné nádory hrubého čreva majú väčšiu pravdepodobnosť metastáz do lymfatických uzlín a pobrušnice a menej často do pľúc a pečene.
predpoveď
Doterajšie údaje zo štúdie naznačujú, že pacienti s ľavostranným karcinómom hrubého čreva majú o niečo lepšiu celkovú prognózu ako pacienti s pravostranným karcinómom hrubého čreva. Stále sa však vyšetruje, do akej miery a v akom štádiu je to tak. V dvoch súčasných systematických prehľadoch s metaanalýzou bolo riziko úmrtia u pacientov s ľavostranným karcinómom hrubého čreva o 14% a 20% nižšie ako u pacientov s pravostranným karcinómom hrubého čreva.
Väčšina štúdií preukázala túto lepšiu prognózu, najmä u pacientov s rakovinou hrubého čreva v štádiu III alebo IV. Jedným z dôvodov môže byť to, že v počiatočných štádiách sú v popredí lokálne formy liečby, najmä chirurgické. Preto je veľmi pravdepodobné, že v tejto situácii budú mať rôzne biologické vlastnosti nádorov menšiu úlohu.
Systémová terapia: rozdiely v účinnosti
Doteraz najlepším výskumom bolo to, ako dobre reaguje pravostranný a ľavostranný kolorektálny karcinóm u pacientov s metastázami na cielenú liečbu inhibítorom EGFR, ako je cetuximab alebo panitumumab. Predchádzajúce údaje o tom však pochádzajú z retrospektívnych analýz prospektívnych klinických štúdií. V týchto analýzach sa dôsledne pozorovalo, že iba skupina pacientov s ľavostranným karcinómom hrubého čreva divokého typu RAS mala úžitok z anti-EGFR terapie. V skupine pacientov s pravostranným karcinómom čreva predchádzajúce štúdie preukázali - nie štatisticky významný - trend smerom k lepšiemu celkovému prežitiu pri liečbe obsahujúcej bevacizumab.
Poznámka: Platnosť štúdií týkajúcich sa pravostranného kolorektálneho karcinómu je obmedzená. V doteraz vyhodnotených štúdiách bolo liečených pomerne málo pacientov s pravostranným karcinómom hrubého čreva. Nové prístupy v liečbe kolorektálneho karcinómu nájdete v časti „Liečba kolorektálneho karcinómu: cielené lieky“.
Vyhlásenie pracovnej skupiny pre internú onkológiu
Pracovná skupina pre internú onkológiu (AIO) k tomu vydala 31. októbra 2016 vyhlásenie. V ňom AIO dáva odporúčania, ako by sa malo liečiť s pacientmi s metastatickým karcinómom hrubého čreva divokého typu RAS, ktorých príznaky by sa mali rýchlo zmierniť. Ak by títo pacienti mali ľavostranný primárny nádor, navrhuje AIO liečbu ako prvú líniu liečby chemoterapiou v kombinácii s inhibítorom EGFR. Pacienti s primárnym nádorom na pravej strane v rovnakej situácii by mali byť prednostne liečení obsahom bevacizumabu. Nepozoroval sa pre nich žiadny prínos z použitia inhibítora EGFR. Vzhľadom na nedostatok relevantných údajov nie je možné zatiaľ robiť žiadne tvrdenia o iných smeroch liečby.
Štúdie, na ktorých je vyhlásenie založené
Hodnotenie AIO je založené okrem iného na retrospektívnych hodnoteniach údajov o pacientoch zo štúdií CRYSTAL a PRIME, v ktorých sa porovnávala kombinovaná chemoterapia s inhibítormi EGFR alebo bez nich. V štúdiách CALGB 80405, PEAK a FIRE-3, ktoré sa tiež brali do úvahy, sa porovnávala kombinovaná chemoterapia s cetuximabom alebo panitumumabom s kombinovanou chemoterapiou s bevacizumabom.
Odozva na iné systémové terapie: tiež odlišné?
Účinky lokalizácie kolorektálneho karcinómu na ďalšie spôsoby systémovej liečby boli doteraz menej dobre študované. Nemožno vylúčiť, že biologické rozdiely medzi pravostranným a ľavostranným karcinómom hrubého čreva majú vplyv aj na účinok iných terapií, ako je chemoterapia alebo antiangiogénna liečba. Rozdiely v účinku chemoterapie alebo liečby bevacizumabom boli v predchádzajúcich štúdiách menej zreteľné ako pri liečbe inhibítormi EGFR. Iné, novšie liečebné metódy ešte neboli skúmané v súvislosti s „obojstrannosťou“ rakoviny hrubého čreva a konečníka. Tu prebieha výskum.
Záver
Teraz je dobre zdokumentované, že existujú významné rozdiely v klinických charakteristikách ľavostrannej a pravostrannej kolorektálnej rakoviny. Molekulárno-biologický základ týchto rozdielov však ešte nie je úplne objasnený. Okrem toho sú pravostranné a ľavostranné kolorektálne karcinómy heterogénne skupiny. V roku 2015 medzinárodné konzorcium zverejnilo molekulárnu klasifikáciu kolorektálnych nádorov, v ktorej boli definované štyri rôzne podtypy. Dva z týchto podtypov sa vyskytovali prednostne na ľavej alebo pravej strane, ďalšie dva podtypy boli rovnomerne rozložené na oboch stranách.
výhľad
Prebieha výskum na vývoj ďalších biomarkerov, pomocou ktorých je možné presnejšie prispôsobiť liečbu pacientov s rakovinou hrubého čreva a ďalej vylepšiť prognózu pacientov s pokročilým karcinómom hrubého čreva. Príklady kandidátov na lieky, ktoré sa už skúmajú v klinických štúdiách, sú iné cielené terapie, ale tiež niektoré imunoterapeutické látky, ako sú takzvané inhibítory imunitného kontrolného bodu. Posledne uvedené sa študujú najmä v súvislosti s mikrosatelitnými nestabilnými kolorektálnymi karcinómami.
Na ďalšie čítanie: Použité zdroje a podrobnejšie informácie
Usmernenia, systematické preskúmania a stanoviská odborných spoločností
Petrelli F a kol. (2017). Prognostické prežitie spojené s ľavostranným a pravostranným karcinómom hrubého čreva. JAMA Oncol. 3 (2): 211-219. doi: 10.1001/jamaoncol.2016.4227.
Yahagi M. a kol. (2016). Horšia prognóza pravostrannej liečby v porovnaní s ľavostrannou rakovinou hrubého čreva: systematický prehľad a metaanalýza. J Gastrointest Surg. 20 (3): 648-55. doi: 10,1007/s11605-015-3026-6.
Vyhlásenie vedúcej skupiny AIO-KRK k výberu terapie prvej línie u pacientov s metastatickým kolorektálnym karcinómom bez dôkazu mutácie RAS, berúc do úvahy umiestnenie primárneho nádoru: Aktualizácia 31. októbra 2016
Ďalšie recenzie a odborné publikácie
Dienstmann R a kol. (2017). Konsenzus molekulárnych podtypov a vývoj precíznej medicíny pri kolorektálnom karcinóme. Nat Rev Cancer. 17 (2): 79-92. doi: 10.1038/nrc.2016.126.
Jess P a kol. (2013). Celonárodná dánska kohortná štúdia spochybňujúca kategorizáciu na pravostranný a ľavostranný karcinóm hrubého čreva. BMJ otvorené. 3 (5). pii: e002608. doi: 10.1136/bmjopen-2013-002608.
Nitsche U a kol. (2016). Pravostranný karcinóm hrubého čreva ako výrazný histopatologický podtyp so zníženou prognózou. Dig Surg. 33 (2): 157-63. doi: 10,1159/000443644.
Shen H a kol. (2015). Rôzne liečebné stratégie a molekulárne znaky medzi pravostranným a ľavostranným karcinómom hrubého čreva. Svet J Gastroenterol. 21 (21): 6470-8. doi: 10,3748/wjg.v21.i21.6470.
Tejpar S a kol. (2016). Prognostická a prediktívna dôležitosť lokalizácie primárneho nádoru u pacientov s metastatickým kolorektálnym karcinómom divokého typu RAS: retrospektívne analýzy štúdií CRYSTAL a FIRE-3. JAMA Oncol. 10. októbra, epub pred tlačou. doi: 10.1001/jamaoncol.2016.3797.