Žlčové cesty - anatómia a fyziológia žlčníka
Žlčové cesty predstavuje systém kanálov, cez ktoré žlč dosahuje v dvanástniku úroveň hepatocytov, kde je vyvinutá. Niektoré sa nachádzajú vo vnútri pečene a nazývajú sa intrahepatálne žlčové cesty, popísané v štruktúre pečene. Zvyšok tvoria extrahepatálne žlčové cesty, ktoré budú predmetom tohto článku.
Anatómia extrahepatálnych žlčových ciest
Extrahepatálne žlčové cesty nachádzajú sa v supramesokolickej podlahe brušnej dutiny, pod pečeňou a zodpovedajú pravej polovici epigastrickej oblasti. Projekcia na povrch tela oblasti zodpovedajúcej žlčovodom je lepšie ohraničená rovinou, ktorá pretína predné končatiny rebier 9 a spodná rovinou rovnobežnou s ňou, vedenou medzistavcovou platničkou medzi L3 a L4, mediálne k strednej sagitálnej rovine tela. bočne k sagitálnej rovine dotyčnica k bočnej hrane pravého brušného svalu. Bežný pečeňový kanál a žlčovod predstavujú hlavný žlčovod, a tvoria sa žlčník a cystické potrubie divertikulárny prístroj.
Bežné pečeňové potrubie vzniká spojením v tupom uhle s horným otvorom kanálov, do ktorých prúdia žlčové cesty, a to pravé pečeňové potrubie, ktorý je na výstupe z pečene vpredu umiestnený priamymi vetvami portálnej žily a pečeňovej tepny a ľavý pečeňový kanál, prechádzajúc dozadu k vyššie uvedeným nádobám. Ľavé pečeňové potrubie prechádza cez prednú stranu rozdvojenia portálnej žily a je dlhšie, čo vedie k tomu, že sa dva korene spoločného pečeňového potrubia zbiehajú v prednej rovine pečeňového hilu. Štvrtina ľudí zistí, že vzťahy spoločného pečeňového vývodu s blízkymi cievami, najmä s pečeňovou artériou, sú zmenené a v niektorých prípadoch môžu existovať doplnkové žlčové cesty, ktoré ústia priamo do extrahepatálnych vývodov, tieto detaily majú chirurgický význam.
Bežný pečeňový kanál meria medzi 5 mm v priemere a medzi 4,5-5 cm na dĺžku, čo sa môže líšiť v závislosti od miesta vytvorenia sútoku hornej a žlče. Je obsiahnutý v hepatoduodenálnom väzive a jeho dráha sleduje šikmý smer nadol, doľava a zozadu. Od počiatku prechádza cez prednú časť priamych vetiev pečeňovej tepny a portálnu žilu, po ktorej klesá do pečeňového pedikulu a umiestňuje sa na pravú stranu vlastnej pečeňovej artérie a pred portálnu žilu. Cystická trubica zasahuje do ľavého boku spoločného pečeňového potrubia, ktoré ju sprevádza 10 - 15 mm, aby neskôr od ich sútoku mohla vyústiť choledochálny kanál. Miesto tohto sútoku sa líši, väčšinou sa nachádza za hornou časťou dvanástnika, ale existujú aj situácie, keď môže sútok prebiehať v dolnej rovine, pričom pečeňový vývod opisuje retroduodenálny segment.
Choledochal potrubie je dole bežné pečeňové potrubie, a hranica medzi týmito dvoma segmentmi je označená otvorením cystického potrubia v hlavnom žlčovode.
Dĺžka choledochálneho potrubia všeobecne meria približne 3 - 3,5 cm, ale líši sa v závislosti od dĺžky bežného pečeňového potrubia, ktorá je k nemu nepriamo úmerná. Jeho kalibr 5 mm sa smerom k terminálnej časti postupne zmenšuje. Jeho klenutá cesta má dve vydutiny, jednu vpravo a jednu spredu. Od počiatku inklinuje zozadu od žiarovky dvanástnika, zostupuje za pankreasom do zostupnej časti dvanástnika, v ktorej sa otvára. Z topografického hľadiska je teda choledochálny kanál opísaný v troch častiach, retroduodenálny, retropankreatický a intraparietálny. V niektorých zriedkavejších situáciách, keď je hepato-cystická spojka vytvorená na vyššej úrovni, môže dôjsť k supraduodenálnej časti.
Do retroduodenálna časť, pred choledochálnym vývodom klesá gastroduodenálna artéria, cez ktorú sa oddeľuje od hornej časti dvanástnika. Späť, prichádza vo vzťahu k Treitzovmu retroduodenopankreatickému koalescenčnému pásmu, prostredníctvom ktorého reaguje na epiploický otvor. V tejto časti súvisí choledochálny kanál aj s hornou pravou pankreatikoduodenálnou artériou, portálnou žilou, zadnou a pečeňovou artériou, do ľavého boku.
Cystická trubica nadväzuje spojenie medzi žlčníkom a hlavným žlčovodom. Má šikmú trajektóriu smerom dole, doľava a je pružná a predstavuje dilatácie, ktoré sa striedajú s užšími časťami, ktoré uprednostňujú stabilizáciu kameňov dosiahnutých na tejto úrovni zo žlčníka. Cystická trubica meria priemerne 4 cm na dĺžku a má priemer 4 mm. Je obsiahnutá v hrúbke malého omenta pred a vpravo od pylorickej žily. Zadne súvisí s portálnou žilou a zhora a mediálne prechádza cez cystickú tepnu, čo má pri cholecystektómii veľký význam. Medzi cystickým vývodom, ktorý sa nachádza vľavo, a bežným pečeňovým vývodom, sa vpravo vytvára cysticko-pečeňový trojuholník Budde, ktorý vo svojom vnútri obsahuje sériu anatomických útvarov, ktoré je potrebné brať do úvahy pri cholecystektómii. Pred pripojením k spoločnému pečeňovému vývodu má cystický kanál cestu rovnobežnú s ním, po ktorej sa otvorí na pravom boku.
Žlčník alebo žlčník je prílohou ciest vylučovania žlče s úlohou zásobníka, v ktorom sa žlč hromadí počas interprandiálneho obdobia. Má vajcovitý tvar a je umiestnený vo fosse žlčníka na vnútornej strane pečene, má približne sagitálny smer, je mierne šikmý, predozadný a sprava doľava. Dĺžka žlčníka je v priemere 8 - 10 cm a jeho kapacita je 40 - 60 cm3.
Žlčovody a pankreasové potrubie (kanál Wirsung)
Štruktúra extrahepatálnych žlčových ciest
Stena žlčovodu sa skladá z a slizovitá tunika, vo vnútri, a fibromuskulárna tunika, vonkajšok.
Okrem črevného epitelu a chorionu majú sliznice aj slizničné žľazy, ktoré číselne rastú až k hepatopankreatickej ampulke. Sú zodpovedné za vylučovanie hlienu, ktorý chráni tuniku pred agresiou látok v zložení žlče.
V počiatočných častiach je vonkajšia tunika vláknitá a stáva sa muskulofibrálnou, keď sa choledochálny vývod blíži k dvanástniku. V terminálnej časti sa kruhové svalové vlákna vyvíjajú vo forme komplexného zvieracieho aparátu, ktorý zahŕňa zvierač choledochálneho potrubia a zvierač hepatopankreatickej ampulky, známy ako Oddiho zvierač. Od úrovne panvy po otvorenie cystického potrubia v choledochu existuje rad svalových formácií, ktoré nie sú dobre diferencované, aby bolo možné ich morfologicky individualizovať vo zvierači. Predpokladá sa však, že svalové útvary na krku žlčníka vytvárajú Lutkensov zvierač v spodnej časti špirálového záhybu a podobne boli špirálové svalové útvary v bežnom pečeňovom potrubí označené ako Mirizziho zvierač.
Stena žlčníka pozostáva z vonkajšej strany serózna tunika, predstavuje pobrušnice lemujúce močový mechúr na variabilnom úseku. Nasleduje to podradná tunika, dobre reprezentovaný voľným spojivkovým epitelom a pod ním vyniká fibromuskulárna tunika, pozostávajúci prevažne z kolagénového tkaniva a elastických vlákien, pozostávajúci z vlákien hladkého svalstva v rôznom množstve, usporiadaných šikmo, pozdĺžne a kruhovo. Vo vnútri je žlčník obložený slizovitá tunika, ktorých súčasťou je jednoduchý, vysoký epitel a chorio sliznice. Epitel sa skladá z absorpčných buniek s pruhovanou plató a v menšom počte z pohárikových buniek. Na úrovni krku sú identifikované žľazy Luschka, ktorých produkt sekrécie sa zmieša s žlčou. Chorion sliznice s voľným a sieťkovaným spojivovým tkanivom vykazuje lymfocytárne infiltrácie a niekedy lymfoidné folikuly.
Vo vnútri, keď je močový mechúr prázdny, sliznica stúpa vo forme obalov slizničnej tuniky, ktorá ohraničuje malé priehlbiny a dáva jej vnútri voštinový vzhľad. Tieto obálky sú dočasné, pretože miznú pri vypĺňaní močového mechúra a rozlišujú sa iba od anastomovaných hrebeňov, ktoré sú trvalé. Na úrovni krku je identifikovaná priehlbina zodpovedajúca panve, ohraničená na tele neúplnou chlopňou. Pod panvou je sliznica organizovaná vo forme záhybov, ktoré sú úplne špirálovitým záhybom, ktorý sa tiež nazýva Heisterova chlopňa. Rozširuje sa tiež na začínajúcu časť cystického potrubia.
Extrahepatálne žlčové cesty a nervy
Hlavným zdrojom arteriálna vaskularizácia žlčníka to je cystická tepna, ktorá má pôvod v pravej vetve vlastnej pečeňovej tepny, odkiaľ pôvodne sleduje cestu predným smerom, po ktorej prechádza vyššie ako cystický kanál, aby mohla byť neskôr umiestnená na ľavom boku. Na úrovni hrdla žlčníka sa rozdvojuje do prednej vetvy, ktorá je distribuovaná k stene močového mechúra zodpovedajúcej peritoneálnej tvári, a zadnej vetvy, ktorá siaha k stene vo vzťahu k pečeni. Prichádzajú tiež k hornej stene močového mechúra perforujúce tepny z pečene, ktoré spôsobujú krvácanie do žlčníka po ligácii cystickej tepny pri cholecystektomických výkonoch.
žily z priľnutej tváre žlčníka odteká do intrahepatálnych vetiev portálnej žily a tie v stene lemovanej pobrušnicou sa hromadia v cystickej žile, ktorá zasa zatečie do portálnej žily.
Arteriálna vaskularizácia hlavného žlčovodu poskytujú pobočky pochádzajúce z cystická tepna, vlastná pečeňová artéria, gastroduodenálna artéria a retroduodenálna artéria. Z cystickej artérie sú vetvy pre spoločný pečeňový vývod a začínajúcu časť choledochálneho vývodu a z retroduodenálnej artérie sú vetvy pre retroduodenálny a retropankreatický segment choledochu. Medzi dvoma tepnami, cystickou a retroduodenálnou, sa teda pozdĺžna anastomóza umiestnená na pravom boku choledocha, tzv. okrajový oblúk. V hepatopankreatickej ampulke je supraduodenálna artéria alebo niekedy retroduodenálna artéria anastomózy so zadnou vetvou dolnej pankreaticko-duodenálnej artérie. Z týchto arteriálnych zdrojov stúpa na vetvy, ktoré sa naopak navzájom anastomujú a tvoria a perikoledokijský arteriálny plexus, z ktorých sa oddelia vetvy zodpovedné za mikroprivlažovanie stien hlavných žlčových ciest.
Žily hlavného žlčovodu je organizovaná aj formou a pericoledocian plexus, prítok do portálnej žily alebo jej prítokov.
Lymfatické uzliny extrahepatálnych žlčových ciest sa zhromažďuje v pečeňových lymfatických uzlinách, odkiaľ sa dostanú celiakálne gangliá.
Inervácia extrahepatálnych žlčových ciest, sympatický a parasympatický, poskytujú ho vlákna z pečeňový plexus. Z topografického hľadiska je pečeňový plexus rozdelený na predný plexus, ktorý sprevádza pečeňovú artériu, a zadný plexus, ktorý sa približuje k portálnej žile po jej pravom boku. Vlákna z ľavého celiakálneho gangliónu, ku ktorým sa pridávajú vlákna z pravého blúdivého nervu, prevažujú v prednom pečeňovom plexu, z ktorého sa oddeľujú nervové vlákna pre cystický vývod a žlčník. Zo zadného pečeňového plexu, pozostávajúceho z vlákien pochádzajúcich z pravého ganglia a ľavého nervu vagus, sa nervové vetvy dostávajú do spoločného pečeňového vývodu a choledochu. Spojenia sú nadviazané medzi dvoma plexusmi na úrovni dolného žlčového sútoku. Parasympatické vlákna vagálneho pôvodu určujú kontrakciu svalov žlčníka a relaxáciu Oddiho zvierača, na rozdiel od sympatických vlákien, ktoré majú opačný účinok.
Fyziológia extrahepatálnych žlčových ciest
Extrahepatálne žlčové cesty slúžia hlavne na transport a skladovanie žlče, ale na ich úrovni existuje aj rad procesov, prostredníctvom ktorých pečeňová žlč prechádza kvantitatívnymi a kvalitatívnymi zmenami. Žlčové cesty trvale vylučujú žlč, ale do dvanástnika sa dostávajú iba počas zažívacích období, a to vďaka Oddiho zvieraču, ktorého mechanizmus otvárania sa spúšťa pri tlaku 100 - 200 mm vody, pričom tlak žlče v systéme žlčových ciest je iba 50 - 70 mm Voda. Cesta žlče je teda odklonená do žlčníka, ktorý má schopnosť adaptívne sa relaxovať v závislosti od obsahu, pričom sa súčasne koncentruje lopta, ktorá sa bude ukladať počas medzipriestorových období.
Každý deň produkujú hepatocyty medzi 500 - 1 000 ml žlče a kapacita žlčníka je 30 - 60 ml, čo vysvetľuje skutočnosť, že pečeňová žlč je koncentrovaná v interdigestívnych obdobiach 4 - 10-krát, čo tieto koncentračné procesy zabraňujú abnormálnemu zvýšeniu tlaku v systéme. žlčové cesty. Guľa žlčníka sa tak stáva zakalená, tmavozelená, tečie, obsahuje 90% vody a má takmer neutrálnu reakciu vďaka svojmu pH medzi 7 - 7,4.
Mechanizmus cholecystickej evakuácie prebieha prevažne humorálne a sekundárne nervovo, čo je argumentom procesu a po denervácii žlčníka. Kontrakcia svalov močového mechúra, súčasne s relaxáciou Oddiho zvierača, naznačuje koordinovanú činnosť nervu, pričom vnútorné nervové plexy v stenách štruktúr ovplyvňujú tento aspekt a vzhľadom na skutočnosť, že nasledovanie akcie cholecystokinín rovnaké účinky pôsobia na Oddiho žlčník a zvierač, pripúšťa sa, že regulácia evakuácie žlče je výsledkom humorálnych a nervových mechanizmov, ktoré sú dokonale koordinované vo fyziologických podmienkach. Rovnaký účinok má aj gastrín, ale menej intenzívny a sekretín zosilňuje cholecystokinetickú aktivitu. Trupálna vagotómia nasleduje po vezikulárnej atónii, a preto vedie k oneskoreniu evakuácie žlče.
Patológia žlčovodov. Biliárne syndrómy
Podľa pojmu angiocolecistopatie Rozumie sa tým utrpenie extrahepatálnych žlčovodov, ku ktorému je možné pripočítať poškodenie intrahepatálnych žlčovodov, ktoré sa objavujú niekedy a nezávisle, bez zjavného utrpenia extrahepatálnych žlčovodov. Patologické stavy sa môžu vyskytnúť iba na určitých segmentoch, ale v skutočnosti trpí celý žlčový strom, najmä obzvlášť funkčne aktívne sektory. Klinický obraz chorôb žlčových ciest zahŕňa sériu špecifických syndrómov a prejavov, ktoré sú výsledkom strhávania iných orgánov, na základe fyziopatologickej bilio-duodeno-hepato-pankreatickej jednotky, ktorá vtláča polyfokálny charakter morfofunkčných ochorení do žlčovej sústavy. ktoré je potrebné zohľadniť pri diagnostike a zavedení liečby.
Prečítajte si viac o patológii žlčových ciest tu.
Vyhodnotenie - diagnóza
Užitočné informácie objavené v anamnéze významne prispievajú k určeniu diagnózy, ktorú je možné stanoviť neskôr vykonaním paraklinických vyšetrení, pomocných pri odstraňovaní akýchkoľvek neistôt. Na identifikáciu porúch žlčových ciest môžete použiť:
- Ultrazvuk, počítačová tomografia, nukleárna magnetická rezonancia;
- Jednoduché rádiologické vyšetrenie;
- Orálna cholecystografia, intravenózna cholangiokolecystografia, retrográdna endoskopická cholangiografia, transhepatálna perkutánna cholangiografia;
- Biliárny scintigram;
- Biologické výskumy.
postupuje
Pod pojmom angiocolecystopatia sa rozumie utrpenie extrahepatálnych žlčovodov, ku ktorému je možné pridať poškodenie intrahepatálnych žlčovodov, ktoré sa vyskytujú niekedy a nezávisle bez zjavného utrpenia extrahepatálnych žlčových ciest.