Žltačka v prvom mesiaci života - častá skutočnosť alebo lekárska výzva
Žltačka v prvom mesiaci života - jednoduchá skutočnosť alebo lekárska výzva
Prvýkrát zverejnené: 8. januára 2016
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
Abstrakt
Počas prvého mesiaca života je žltačka najbežnejším znakom lekára, ktorý je zodpovedný za lekársku starostlivosť o novorodenca. Fyziologická žltačka je diagnóza vylúčenia stanovená po starostlivom vyhodnotení pacienta, ktorá vylučuje ďalšie príčiny žltačky, ako je hemolýza, infekcia a metabolické choroby. Maximálna hladina nepriameho bilirubínu môže byť vyššia v prípade dojčených detí v porovnaní s tými, ktoré sú kŕmené umelou výživou. Ciele. Účelom tejto štúdie bolo vypočítať prevalenciu fyziologickej a dlhotrvajúcej žltačky v prvom mesiaci života, identifikovať frekvenciu hlavných príčin žltačky a spôsob, akým tento syndróm koreluje s pohlavím, gestačným vekom, výživou, fototerapiou a dobou trvania. . Materiál a metódy. Retrospektívna štúdia sa uskutočnila v období od januára 2015 do januára 2016 a zahŕňala 78 detí narodených v tomto období, u ktorých bola diagnostikovaná žltačka v prvom mesiaci života. Výsledky a závery. Žltačka častejšie súvisela s ženským pohlavím, gestačným vekom a dojčením, ale vzťah medzi jej trvaním a týmito parametrami nemal štatistickú významnosť. Významne to však súviselo s izoimunizáciou a s fototerapiou.
Zhrnutie
Počas prvého mesiaca života je žltačka najčastejším znakom v starostlivosti lekára, ktorý sa stará o novorodenca. Žlté sfarbenie kože a slizníc je určené zvýšením koncentrácie nepriameho sérového bilirubínu a je vo väčšine prípadov prechodným javom. Ovplyvňuje asi 50% donosených novorodencov a asi 80% predčasne narodených detí, zvyčajne v prvých 2 - 4 dňoch po narodení (1). Prakticky u každého novorodenca sa v prvom týždni života objavia nepriame hodnoty bilirubínu presahujúce 1,8 mg/dl a žltačka sa klinicky prejavuje pri hodnotách sérových bilirubínov vyšších ako 5 mg/dl.
Viaceré epidemiologické štúdie v priebehu času naznačili rôzne incidencie tohto syndrómu. V roku 1986 Maisels a Gifford identifikovali 6,1% novorodencov s hladinami bilirubínu v sére nad 12,9 mg/dl (2). V štúdii z roku 2003 v Spojených štátoch malo 4,3% zo 47 801 detí hodnoty, ktoré si vyžadovali fototerapiu, podľa pokynov Americkej pediatrickej akadémie (3). Ukázalo sa tiež, že v niektorých rozvojových krajinách môže byť výskyt ťažkej novorodeneckej žltačky až stokrát vyšší ako v rozvinutejších krajinách (4) .
Údaje naznačujúce frekvenciu žltačky v novorodeneckom období sa tiež líšia podľa etnickej príslušnosti a geografickej oblasti. Napríklad Gréci žijúci v Grécku majú vyšší výskyt ako grécki potomkovia žijúci v zahraničí. Častejšie sú postihnutí aj tí, ktorí žijú vo vysokej nadmorskej výške. Štúdia z roku 1984 teda ukázala, že 32,7% detí s hyperbilirubinémiou vyššou ako 12 mg/dl bolo vo výške 3 100 m (5) .
Množstvo výskumov uvádza aj rozdiely vo výskyte súvisiace s gestačným vekom. Štúdia v Turecku zistila významnú žltačku u 10,5% donosených novorodencov a 25,3% predčasne narodených detí (6). Významná žltačka bola definovaná podľa gestačného a chronologického veku s hodnotami 14 mg/dl po 4 dňoch života u predčasne narodených detí a 17 mg/dl u donosených detí.
Pokiaľ ide o pohlavie, riziko vzniku významnej novorodeneckej žltačky je vyššie u novorodencov mužského pohlavia. Nezdá sa, že to súvisí s mierou produkcie bilirubínu, ktorá je podobná u žien.
Žltačka v novorodeneckom období je založená na dvoch patofyziologických procesoch (7). Proces hemolýzy, s ktorým sa stretávajú novorodenci, je častou príčinou. Mnoho novorodencov však trpí žltačkou v dôsledku nezrelosti metabolizmu bilirubínu bez toho, aby sa spájali príznaky hemolýzy. V porovnaní s dospelými majú novorodenci 2–3krát vyššiu mieru produkcie bilirubínu (6–10 mg/kg/24 hodín v porovnaní s 3 mg/kg/24 hodín). Táto zvýšená produkcia je spôsobená zvýšenou hmotnosťou erytrocytov (indikovanou vyšším hematokritom) a skrátením ich životnosti na 70 - 90 dní v porovnaní so 120 dňami, čo je životnosť erytrocytov pri dospelí (8) .
Na druhej strane je znížená vylučovacia kapacita v pečeni založená na nízkej koncentrácii ligandínu v hepatocytoch a na zníženej aktivite glukuronyltransferázy, enzýmu zapojeného do procesu konjugácie s bilirubínom.
Z hľadiska klinického hodnotenia sa žltačka novorodenca vyskytuje druhý alebo tretí deň života. Ak je viditeľný od prvého dňa, je potrebné prípad preskúmať, pretože je nepravdepodobné, že by išlo o fyziologickú žltačku. Je tiež potrebné pokračovať v sledovaní tých, ktorí majú žltačku po 3 - 4 dňoch. U detí, u ktorých pretrváva žltačka aj po 1 - 2 týždňoch, sa odporúča skontrolovať výsledky skríningu na prítomnosť galaktozémie a hypotyreózy, vyšetriť rodinnú anamnézu, vyhodnotiť rastovú krivku dieťaťa, vzhľad stolice a moču, vyhodnotiť príležitosť a stravu do pŕs.
Fyziologická žltačka je teda diagnóza vylúčenia stanovená po starostlivom vyhodnotení pacienta a odstránení ďalších príčin žltačky, ako sú: hemolýza, infekcie alebo metabolické choroby. Tento typ žltačky zahŕňa najvyššiu hladinu bilirubínu nie vyššiu ako 12 mg/dl tretí deň života u donosených detí a až 15 mg/dl piaty deň života predčasne narodených detí. Vrchol nepriameho bilirubínu môže byť vyšší u dojčených detí ako u dojčiat umelej výživy (15 - 17 mg/dl v porovnaní s 12 mg/dl), a je to tiež dôsledkom zníženého príjmu tekutín. k prvému (8) .
Ak nie je dokázaný proces hemolýzy, je žltačka u prirodzene kŕmených kojencov spôsobená zvýšením sérovej hladiny nepriameho bilirubínu počas prvých dvoch týždňov života, zriedka nad 20 mg/dl. Prerušenie dojčenia znižuje sérové hodnoty za 1 - 2 dni a v prípade následného obnovenia dojčenia sa významne nezvyšujú (8). Presný mechanizmus tohto typu žltačky ešte nie je stanovený. Na jednej strane je inkriminovaný účinok beta-glukuronidázy prítomnej v materskom mlieku a zodpovedný za zvýšenie nepriameho bilirubínu prostredníctvom procesu dekonjugácie bilirubínu. Na druhej strane, množstvo štúdií uvádza, že dlhotrvajúca žltačka u dojčených detí je skôr dôsledkom zvýšenej absorpcie bilirubínu ako nadmernej produkcie (9,10) .
Cieľom štúdie bolo zistiť váhu fyziologickej a dlhotrvajúcej žltačky v prvom mesiaci života, zistiť hlavné príčiny a ich frekvenciu, ako aj ich vzťah k pohlaviu, gestačnému veku, typu stravy, použitým terapeutickým opatreniam (fototerapia) a dĺžke liečby.
Retrospektívna štúdia uskutočnená v období od januára 2015 do januára 2016 zahŕňala skupinu 78 dojčiat so žltačkou narodených v tomto období a registrovaných v ich vlastnej kancelárii rodinného lekárstva. Všetky pochádzali z mestských oblastí a na preskúmanie navrhovaných cieľov sme použili vstupné listy pre matky a pozorovacie listy pripravené na úrovni kabinetu.
Z materských záznamov sme zaznamenali dátum narodenia, gestačný vek, existenciu izoimunizácie, hodnoty celkového bilirubínu a jeho frakcií, ako aj to, či bola alebo nebola vykonaná fototerapia. Tieto údaje sme doplnili o údaje zaznamenané na úrovni pozorovacích hárkov pri hodnotiacich vyšetreniach, a to klinické vyšetrenie, antropometrické a anamnestické údaje týkajúce sa subjektu, ako napríklad typ prijatej stravy - materské mlieko, umelá výživa alebo zmiešaná strava a trvanie žltačky.
Ako bolo uvedené, do študijnej skupiny bolo zahrnutých 78 detí: 41 dievčat (52,6%) a 37 chlapcov (47,4%), pomer pohlaví 1,1/1. Vek pacientov sa pohyboval od 3 týždňov do 1 roka, s výrazne vyššou priemernou hodnotou u žien (6,95 oproti 5,17 mesiaca; p = 0,041), a tabuľka 1 zobrazuje priemerné hodnoty veku týchto detí.
Tabuľka 2 ukazuje priemerné hodnoty gestačného veku, ktoré sa pohybovali od 34 do 40 týždňov, pričom zaznamenávajú významne vyššiu priemernú hodnotu u žien, 38,70 vs. 38,05 týždňa; p = 0,041). Zo 78 dojčiat so žltačkou bolo 13 predčasných (16,66%), 10 prípadov (12,82%) boli dievčatá.
Čo sa týka izoimunizácie, v študovanej skupine bola prítomná v 15 prípadoch (19,23%), z toho 8 malo Rh inkompatibilitu (10,25%) a 7 inkompatibilitu v systéme ABO (8,97%). 16,2% chlapcov (Rh inkompatibilita prevažuje - 10,8%) a 22% dievčat (ABO inkompatibilita - 12,1% prevláda) vykazovalo inkompatibilitu Rh/ABO, ale percentuálne rozdiely neboli štatisticky významné (Chí-kvadrát = 0,52; df = 1; p = 0,471).
Potreba použitia fototerapie je rozhodnutím prispôsobeným každému prípadu a je ovplyvnená gestačným vekom, hmotnosťou, klinickým vzhľadom a etiológiou hyperbilirubinémie. Menej sa používa u donosených novorodencov, so zníženým rizikom jadrovej žltačky a viac vyhradených pre predčasne narodených novorodencov. V študovanej skupine malo 18 novorodencov prospech z fototerapie, respektíve 23%, signifikantne viac dievčat (31,7% oproti 13,5%; Chi-Square = 3,58; df = 1; p = 0,05).
Skúmali sme podiel prírodnej výživy vzhľadom na jej súvislosť s niektorými prípadmi dlhotrvajúcej žltačky. Zaregistrovali sme teda 46 dojčiat kŕmených prirodzene (58,97%), 5 kŕmených umelo (6,41%) a 27 zmiešaným kŕmením (34,61%). U chlapcov bolo percento prípadov s prírodnou stravou mierne vyššie bez štatistickej významnosti (62,2% oproti 56,1%; chí-kvadrát = 0,97; df = 1; p = 0,756).
Zo 78 dojčiat, u ktorých sa v novorodeneckom období vyskytla žltačka, malo 50 (64,1%) žltačku v trvaní 3 - 5 dní, čo sa označilo ako fyziologická žltačka. Trvanie 10 - 14 dní bolo zaznamenané v 16 prípadoch, 20,51%, 3 týždne v 7 prípadoch - 8,97% a v 4 prípadoch (6,41%) trvanie žltačky dosiahlo a/alebo prekročilo mesiac.
Tiež trvanie žltačky bolo dlhšie ako 3 týždne u žien - odlišné od údajov v literatúre, čo naznačuje významne vyšší podiel u mužov - ale percentuálne rozdiely neboli štatisticky významné v porovnaní s mužmi ( Chi-štvorec = 0,37; df = 1; p = 0,541).
V študovanej prípadovej štúdii bola žltačka spojená hlavne s ženským pohlavím, nedonosenými a prirodzenou stravou, ale trvanie žltačky nepreukázalo významné rozdiely v závislosti od pohlavia, gestačného veku alebo stravy (p> 0,05).
Trvanie žltačky bolo signifikantne dlhšie v prípadoch nekompatibility s Rh/ABO (p = 0,001) a v prípadoch s fototerapiou (p = 0,001).
Na rozdiel od údajov z literatúry sme v sledovanej skupine dojčiat so žltačkou v novorodeneckom období identifikovali vyšší podiel žien (52,6%), čo sa čiastočne vysvetľuje vyššou frekvenciou nedonosenia ( 16,66% predčasne, 12,82% tvoria dievčatá).
V tomto ročníku štúdie sme neregistrovali novorodencov so žltačkou spôsobenou metabolickými chorobami, hemolýzou alebo infekciami, pričom všetky prípady boli označené ako fyziologická žltačka alebo ako žltačka z dôvodu nekompatibility Rh/ABO alebo u prirodzene živených detí.
Trvanie žltačky sa pohybovalo od 3-4 dní do 6 týždňov (štyri deti s predĺženou žltačkou dlhšie ako mesiac) a neukázali žiadne významné rozdiely v závislosti od pohlavia, gestačného veku alebo stravy (p> 0,05).
Trvanie žltačky bolo signifikantne dlhšie v prípadoch nekompatibility s Rh/ABO (p = 0,001) a v prípadoch s fototerapiou (p = 0,001).