Máj - Sysmex Germany GmbH

Toxoplazmóza a malá talasémia

Pozadie: 24-ročný pacient bol hospitalizovaný pre všeobecnú únavu.

Túto odpoveď je možné odvodiť z:

Mikrocytóza (MCV nízka a MicroR% extrémne vysoká)
Hypochromia (MCH nízka a HYPO vysoká)
Erytrocytóza (vysoký počet červených krviniek)
Žiadna anizocytóza (RDW-SD normálna)
Chronicky neúčinná erytropoéza (RET-He nízka a Delta-He normálna)
Monocytóza (MONO% a MONO # vysoké)
Eozinofília (EO% a EO # vysoká)
Lymfocytóza (LYMPH% a LYMPH # vysoká)

História prípadu

Mladý muž šiel k svojmu rodinnému lekárovi pre vyčerpanie a celkovú nevoľnosť. Jeho krčné lymfatické uzliny boli opuchnuté a jemné pri palpácii, ale horúčka nebola nijaká. Malígne hematologické ochorenie bolo potrebné okamžite vylúčiť, pretože to je často spojené s citlivými lymfatickými uzlinami a únavou. Podľa toho bol odobratý krvný obraz na vyšetrenie.

Výsledky prípadu

Diferenciálny počet leukocytov naznačoval zápalovú reakciu, zatiaľ čo zvýšený diferenciálny počet monocytov a lymfocytov tiež umožňoval infekčnú alebo neinfekčnú zápalovú reakciu alebo dokonca malígne ochorenie. Vlajka „Blasts/Abn Lympho?“ Sa však nezvýšila a následná kontrola rozmazania potvrdila absenciu výbuchov. V druhom prípade sa tiež zistilo, že neexistujú žiadne morfologicky abnormálne leukocyty. V prípade alergie, parazitárnej infekcie a neinfekčného zápalového procesu môže byť prítomná eozinofília. Zvýšený absolútny počet eozinofilov v tomto prípade robí prítomnosť bakteriálnej alebo vírusovej infekcie nepravdepodobnou.

Okrem leukocytózy stojí za zmienku neobvyklé kombinácie indexov erytrocytov: 1) vysoko výrazná hypochrómna mikrocytárna erytropoéza bez anizocytózy (RDW-SD 2 x RDW-CV/HGB), ktorá u tohto pacienta vedie k zníženej hodnote 57. (Hodnoty nižšie ako 73 ukazujú na β-talasémiu minor.) (2)

2) Urrechaga index (MicroR - HYPO-He - RDW-CV), čo vedie k zvýšeniu hodnoty 14 u tohto pacienta. (Hodnoty vyššie –5,1 tiež naznačujú β-talasémiu minor.) (3)

Okrem toho parametre retikulocytov, ako je hodnota pre RET-He a Delta-He, umožňujú rozlišovať medzi akútnymi a chronickými príčinami: Nízky obsah hemoglobínu v retikulocytoch, rozpoznateľný podľa nízkej hodnoty RET-He a normálnej hodnoty Delta-He, je prelomový pre chronické neúčinná erytropoéza, a teda na choroby, ako je β-talasémia intermedia/major alebo myelodysplastický syndróm (MDS). Na druhej strane nízky ekvivalent hemoglobínu retikulocytov v spojení s nízkou hodnotou delty (Delta-He) naznačuje nedávne narušenie erytropoézy.

Pozorovaná leukocytóza a vysoký počet erytrocytov sú pre MDS atypické. Okrem toho leukocytóza spolu s mikrocytárnou anémiou naznačuje prítomnosť chronickej anémie (ACD), ktorá je sekundárnym funkčným nedostatkom železa pri zápaloch. Ak sú však zahrnuté rôzne parametre a diskriminačné vzorce (2–3), je možné vylúčiť anémiu v prípade chronického ochorenia aj anémiu z nedostatku železa. Možno teda urobiť záver, že pacient trpí β-talasémiou (podrobnosti pozri v časti „Základné ochorenie“). Skúška krvným náterom potvrdila v tomto prípade podozrenie na hypochrómnu mikrocytárnu anémiu a odhalila značný počet erytrocytov s bazofilným stippovaním. K tomu dochádza pri neúčinnej erytropoéze a je charakteristické pre talasémiu a zriedkavé prípady nedostatku železa. (4) Diagnóza β-talasémie u tohto pacienta bola potvrdená hemoglobínovou elektroforézou, ktorá odhalila znížený počet β- Ukázali sa reťaze.

Museli sa vykonať ďalšie vyšetrenia, aby sa zistila príčina leukocytózy. V tomto prípade mal pacient primárnu infekciu toxoplazmózou, o ktorej je známe, že vedie k lymfocytóze, monocytóze a v niektorých prípadoch k eozinofílii, všetko v dôsledku zápalu spôsobeného parazitom (podrobnosti nájdete v časti „Základné ochorenie“).

Nasledujúce odpovede sú z uvedených dôvodov nesprávne:

Anémia z nedostatku železa (IDA)

Anémia je častým ochorením, najmä medzi mladými ženami a geriatrickou populáciou, a predstavuje významnú zdravotnú záťaž v rozvojových krajinách. Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie sa očakávajú koncentrácie hemoglobínu menej ako 12 g/dl u žien a menej ako 13 g/dl. dl definované ako anémia u mužov. Nedostatok železa je najbežnejšou príčinou anémie (29% všetkých prípadov) a naďalej je najbežnejšou príčinou mikrocytózy, po ktorej nasleduje talasémia. Pre nedostatok železa je charakteristická hypochrómna mikrocytárna anémia. Pacienti pociťujú únavu, bledosť, tachykardiu a dýchavičnosť.

Metabolizmus železa je presne koordinovaný, aby reguloval absorpciu v čreve a v sére. Podľa definície je nedostatok železa nízka koncentrácia železa v sére, zvýšená kapacita transferínu na väzbu na železo (ako reakcia na nedostatok) a nízka koncentrácia feritínu v sére (ako ekvivalent nízkych zásob železa). Anémia z nedostatku železa (IDA) vyžaduje diferenciálnu diagnostickú diferenciáciu od anémie pri chronických ochoreniach (ACD), β-talasémii a myelodysplastických syndrómoch (MDS), ktoré môžu byť spojené s mikrocytárnymi a hypochromatickými erytrocytmi.

Samotný IDA však nedokáže vysvetliť lymfocytózu, monocytózu a eozinofíliu, ktoré boli u tohto pacienta prítomné. Okrem toho kombinácia indexov erytrocytov z krvného obrazu - ako je znázornené na bodových hodnotách z diskriminačných vzorcov, ako je napr. Green & King Index (2) alebo Urrechaga Index (3) - umožňujú rozlíšenie medzi IDA a β-talasémiou. V tomto prípade je možné vylúčiť anémiu z nedostatku železa na základe oboch indexov (podrobnosti pozri v časti „Základné ochorenie“).

Crohnova choroba (5)

Crohnova choroba patrí do skupiny chronických zápalových ochorení čriev. Ide o autoimunitné ochorenie s genetickou predispozíciou, ktoré sa zvyčajne prejaví prvýkrát medzi 15. a 30. rokom života. Ochorenie postihuje gastrointestinálny trakt, najčastejšie ileum a hornú časť hrubého čreva. Medzi príznaky patrí bolesť brucha, horúčka, únava, pretrvávajúce hnačky alebo zápcha, strata hmotnosti, vredy v ústach a bolesti kĺbov.

Rozdiel medzi IDA a FID pri Crohnovej chorobe sa dosahuje použitím metódy vyvinutej Thomasom et al. vyvinutý algoritmus („Thomas Plot“). (7) Namerané hodnoty potrebné na tento účel sú ekvivalent hemoglobínu retikulocytov (RET-He), kvocient rozpustného transferínového receptora a logaritmus feritínu (sTFR/log feritín = sTFR-F- Index) a koncentrácia C-reaktívneho proteínu. Okrem toho mikrocytóza nie je pri FID taká výrazná ako pri IDA alebo talasémii. Tu je možné vylúčiť anémiu z nedostatku železa alebo anémiu pri chronických ochoreniach v súvislosti s Crohnovou chorobou na základe indexu Green & King alebo Urrechaga (pozri nižšie).

Chronický zápal čreva by mohol vysvetliť leukocytózu pozorovanú u tohto pacienta. Súhvezdie indexov erytrocytov však nemožno zosúladiť s anémiou spojenou s chronickým ochorením, anémiou z nedostatku železa alebo anémiou z nedostatku vitamínu B12, ktorá je spojená s Crohnovou chorobou.

β-talasémia intermedia

Termín thalassemia intermedia sa používa na definovanie skupiny pacientov s β-talasémiou, u ktorých závažnosť klinického ochorenia spočíva medzi miernymi príznakmi β-talasémie (pozri nižšie) a závažnými prejavmi β-talasémie major. Diagnóza sa stanovuje klinicky a na základe schopnosti pacienta udržiavať dostatočný hemoglobín (6 - 8 g/dl) v čase stanovenia diagnózy a bez pravidelných krvných transfúzií. V porovnaní s β-talasémiou major sa príznaky strednej formy prejavujú neskôr v živote, ale ochorenie zvyčajne progreduje v priebehu rokov a neskôr si vyžaduje transfúziu krvi.

Bežnými komplikáciami tohto ochorenia sú zväčšená slezina, zhoršený vývoj kostí, slabý imunitný a endokrinný systém a nadmerné vstrebávanie železa v čreve, čo môže viesť k preťaženiu železom a poškodeniu orgánov. Pacienti sú často splenektomizovaní, aby zabránili slezine odfiltrovať erytrocyty.

Okrem klinických prejavov a hladín hemoglobínu je pri rozlišovaní medzi β-talasémiou intermedia a minoritou často užitočná prítomnosť prekurzorov nukleovaných erytrocytov (NRBC). Hodnota NRBC je obzvlášť vysoká u pacientov so splenektómiou. (8)

U tohto pacienta je možné vylúčiť β-talasémiu intermedia v dôsledku takmer normálnych hodnôt hemoglobínu, neskorého nástupu mikrocytárnej anémie a v niektorých prípadoch nedostatku prekurzorov nukleovaných erytrocytov. Okrem toho β-talasémia intermedia ako jediná príčina nemohla vysvetliť existujúcu lymfocytózu, monocytózu a eozinofíliu.

β-talasémia menšia (dedičná talasémia)

Talasémia je autozomálne zdedená hemolytická anémia, ktorá je spôsobená poruchou syntézy globínových reťazcov. Pri β-talasémii existuje kvantitatívne narušenie v syntéze β-globínových reťazcov. Doteraz bolo identifikovaných viac ako 200 mutácií, ktoré znižujú alebo úplne potláčajú produkciu p reťazcov, aj keď závažnosť ochorenia môže závisieť od typu mutácie. Chýbajúce β reťazce sú nahradené ďalšími a reťazcami. To vedie k nestabilným tetramérom α-reťazca, ktoré v závislosti na ich koncentrácii vedú k predčasnej deštrukcii erytroblastov, a tým k neúčinnej erytropoéze. Na rozdiel od α-talasémie sa β-talasémia v prvých mesiacoch života neprejavuje. Dôvodom je to, že β reťazce sa syntetizujú až po narodení.

Β-Thalassemia minor môže byť buď celkovo asymptomatická, alebo spôsobiť príznaky spojené s anémiou, ako je únava, slabosť, necitlivosť končatín, slabý imunitný systém a depresia. Niekedy je slezina zväčšená. Β-Thalassemia minor je obdobou anémie z nedostatku železa (IDA), ale musí sa od nej odlíšiť pre správnu diagnózu a terapiu: Dlhodobé, nevhodné liečenie talasémie chemickými prípravkami môže viesť k problémom, ako sú: Poškodenie orgánu.

Už prvé hodnoty CBC môžu byť užitočné pri rozlišovaní medzi menšou talasémiou a nedostatkom železa. Počet erytrocytov s IDA je zvyčajne normálny až mierne zvýšený, zatiaľ čo pri miernej talasémii sa zvyšuje. Ďalším odhalujúcim parametrom je šírka distribúcie červených krviniek (RDW). S postupujúcim vývojom anémie z nedostatku železa sa nové erytrocyty postupne zmenšujú a zvyšuje sa RDW. Pri talasémii sú naopak erytrocyty rovnomerne malé a distribučný rozsah (RDW) je malý. Hodnoty MicroR a HYPO-He sú ďalšie dva užitočné parametre pre diferenciálnu diagnostiku: V IDA sa zvyšuje počet mikrocytov, rovnako ako frakcia hypochrómnych erytrocytov (HYPO-He), s pomerom MicroR k HYPO-He 1,0 alebo mierne pod. Pri talasémii je však pomer MicroR k HYPO-He zvyčajne vyšší. (9) Pre túto situáciu bolo vyvinutých niekoľko rôznych vzorcov, ktoré pracujú s parametrami erytrocytov krvného obrazu:

Green & King Index (MCV 2 x RDW-CV/HGB)

Mentzerov index (MCV/RBC)

Urrechaga index (MicroR - HYPO-He - RDW-CV)

> -5,1 -> β-talasémia malá
Nedostatok železa

Nedávno Urrechaga a kol. ukázali, že index s parametrami Sysmex MicroR, HYPO-He a RDW-CV má veľmi dobrú citlivosť a špecifickosť. (3) V danom prípade ukazujú hodnoty všetkých indexov (Green & King: 57; Mentzer: 9,7; Urrechaga: 14) nie na nedostatok železa, ale na talasémiu. Normálna hladina hemoglobínu, absencia jadrových prekurzorov červených krviniek (NRBC) a veľmi slabé prejavy u mladého dospelého jedinca naznačujú subtyp menšej talasémie.

Toxoplazmóza (10)

Toxoplazmóza je parazitárna infekcia prvokom (jednou bunkou) Toxoplasma gondii. Toxoplazmy majú zložitý životný cyklus s tromi rôznymi štádiami infekcie a reprodukcie parazitov u prechodného a konečného hostiteľa. V infekčných štádiách tvoria klenuté bunky s dĺžkou približne 5 µm (pozri obrázok).

Mačkovité šelmy, vrátane divých zvierat a domácich mačiek, sú hlavným hostiteľom parazita. Keď mačka konzumuje infikované zviera, ktoré funguje ako medzihostiteľ toxoplazmy - napríklad myš alebo vták -, parazit sa dostane do čriev a buniek mačky. Tam dochádza k pohlavnému rozmnožovaniu a vylučovaniu vo veľkom množstve stolicou. Mimo hostiteľa parazit vytvára spóry, ktoré sú veľmi robustné a majú dlhú životnosť. Prakticky všetky teplokrvné zvieratá sa môžu použiť ako medzihostitelia a nakaziť sa požitím spór. Keď dorazí k medzihostiteľovi, parazit opustí spóry, rozmnožuje sa nepohlavne v črevných bunkách a potom sa šíri krvou v tele. Parazity, ktoré sa primerane šíria, tvoria cysty v telesných tkanivách, predovšetkým vo svaloch a mozgu, a môžu sa stať zdrojom infekcie pre mäsožravce.

Väčšina ľudí sa nakazí konzumáciou nedovareného mäsa alebo zeleniny, ktoré neboli umyté. Riziko infekcie môže predstavovať aj kontakt s výkalmi infikovaných domácich mačiek alebo záhradnícke práce. V rozvojových krajinách je voda hlavným zdrojom kontaminácie. V zriedkavých prípadoch môže transplantácia orgánu infikovaného darcu prenášať toxoplazmu.

Toxoplazmóza u ľudí predstavuje najvýznamnejší problém v prípade vertikálneho prenosu parazita počas tehotenstva. Primárna infekcia počas tehotenstva vedie k závažným komplikáciám, ktorých výsledok závisí od gestačného veku, kedy dôjde k infekcii. V prvom trimestri tehotenstva je riziko prenosu parazita na plod iba 10%, následky sú však najprísnejšie. Väčšina plodov potom už nie je životaschopná, zatiaľ čo zvyšok sa môže vyvinúť do život ohrozujúcich malformácií. V neskorších trimestroch sa parazit prenáša až v 70% prípadov, ale patológie sú pomerne mierne. Po infekcii v maternici sa deti narodia s malformáciami mozgu a očí, ako aj s ochoreniami pečene a neskôr sa u nich diagnostikuje mentálne postihnutie. Určité hygienické opatrenia však môžu pomôcť predchádzať prípadom vrodenej toxoplazmózy.